Opracowali: Anna Bagińska, lek. Michał Długaszek
Skróty: BP – ciśnienie krwi, CI – przedział ufności, EGDT (early goal directed therapy) – postępowanie ukierunkowane na wczesne osiąganie celów hemodynamicznych, OR – iloraz szans, RCT – badanie z randomizacją, SIRS – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, SSC – Surviving Sepsis Campaign
Metodyka: przegląd systematyczny uwzględniający wyniki 4 RCT oraz 3 badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 2014–2018
Populacja: 31 024 dorosłych chorych z rozpoznaniem sepsy o różnym stopniu ciężkości
Interwencja: przetoczenie roztworu krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg masy ciała w ciągu 1–6 h od rozpoznania sepsy
Kontrola: płynoterapia standardowa (opieka standardowa) lub brak płynoterapii
Wyniki: p. tab. Z uwagi na brak badań, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo podania krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg mc. w trakcie 1. godziny od rozpoznania sepsy do przeglądu włączono badania, w których porównywano różne schematy resuscytacji płynowej. Różniły się one m.in. ocenianymi protokołami podawania krystaloidów oraz punktami końcowymi. Z tego powodu niemożliwym było przeprowadzenie metaanalizy włączonych badań, a uzyskane w nich wyniki przedstawiono jedynie w formie narracyjnej.
| Tabela. Wczesne przetoczenie krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg mc. w porównaniu z opieką standardową lub brakiem płynoterapii u chorych z sepsą | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Badanie | Metodyka | Populacja | Interwencja | Kontrola | Wyniki | Wnioski autorów |
| Seymour 2014 | prospektywne badanie kohortowe | 1350 dorosłych z ciężką sepsą | 500 ml krystaloidów podane przez ratowników medycznych przed przyjęciem do szpitala (oszacowana podaż – 6 ml/kg mc.) | brak płynoterapii | śmiertelność szpitalna: aOR 0,46 (95% CI: 0,23–0,88) | Założenie dostępu naczyniowego i podanie krystaloidów przed przyjęciem do szpitala w porównaniu z ich niezastosowaniem zmniejszało ryzyko śmiertelności szpitalnej. |
| ARISE 2014 | RCT, próba otwarta | 1600 dorosłych z ciężką sepsą przy przyjęciu na SOR | EGDT: 1964 ml (26,8 ml/kg mc.) czas podania krystaloidów: do 6 h od przyjęcia na SOR | opieka standardowa: 1713 ml (23,2 ml/kg mc.) | śmiertelność 90-dniowa aOR 1,03 (95% CI: 0,79–1,35) | U chorych z ciężką sepsą przy przyjęciu na SOR EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność 90-dniową. |
| ProCess 2014 | RCT, próba otwarta | 1341 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu na SOR | EGDT: 2805 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 35 ml/kg mc.) lub płynoterapia zgodna z protokołem: 3285 (oszacowana podaż krystaloidów: 41 ml/kg mc.) czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR | opieka standardowa: 2279 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 28,75 ml/kg mc.) | śmiertelność 60-dniowa: aOR 1,08 (95% CI: 0,85–1,38) | U chorych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu na SOR EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność szpitalną. |
| Mouncey 2015 | RCT, próba otwarta | 1250 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym | EGDT: 1750 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 36 ml/kg mc.) czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR | opieka standardowa: 1500 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 33 ml/kg mc.) | śmiertelność 90-dniowa: aOR 0,95 (95% CI: 0,74–1,24) | U chorych z wstrząsem septycznym, którym podano antybiotyk i.v. oraz odpowiednią resuscytację płynową, zastosowanie EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność. |
| Marik 2017 | retrospektywna analiza kart pacjentów | 23 513 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu do szpitala | podgrupa chorych bez wstrząsu septycznego, niewentylowanych: 3250 ml* *Ilość krystaloidów podana w ciągu 24 h od przyjęcia. |
podgrupa chorych z wstrząsem septycznym, niewentylowanych: 4250 ml* *Ilość krystaloidów podana w ciągu 24 h od przyjęcia. |
śmiertelność szpitalna: podgrupa z wstrząsem septycznym, niewentylowanych: 23,6% podgrupa chorych bez wstrząsu septycznego, niewentylowanych 12,7% | Średnia ilość płynów podawanych chorym z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym w USA podczas pierwszego dnia pobytu na OIT jest mniejsza niż zalecana w wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Podawanie >5 l płynów w trakcie pierwszego dnia pobytu na OIT wiąże się ze znamiennie większą śmiertelnością szpitalną. |
| MacDonald 2018 | RCT, próba otwarta | 99 dorosłych z sepsą przebiegającą z hipotensją przy przyjęciu na SOR | restrykcyjna resuscytacja płynowa: 2400 ml (31 ml/kg mc.) czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR po uprzednim podaniu i.v. ≥1000 ml płynów | opieka standardowa zgodna z aktualnymi wytycznymi: 3000 ml (43 ml/kg mc.) | śmiertelność szpitalna: OR 1,33 (95% CI: 0,28–6,30) | Restrykcyjna resuscytacja płynowa wraz z wczesnym podaniem wazopresorów u chorych z sepsą przebiegającą z hipotensją wydaje się akceptowalne. |
| Lane 2018 | prospektywne badanie kohortowe | 1871 dorosłych z sepsą przy przyjęciu na SOR | krystaloidy podane przez ratowników medycznych przed przyjęciem do szpitala: 400 ml (5 ml/kg mc.) | brak płynoterapii przed przyjęciem do szpitala | śmiertelność szpitalna: – chorzy z niskim BP OR 0,67 (95% CI: 0,49–0,90) – chorzy z prawidłowym BP OR 1,40 (95% CI: 0,81–2,44) | Wczesne podanie płynów przez ratowników medyczny zmniejszało śmiertelność szpitalną u chorych z sepsą i hipotensją, ale nie u chorych z prawidłowym BP. |
