Wczesne przetoczenie krystaloidów w leczeniu ciężkiej sepsy – przegląd systematyczny

03.12.2021
Omówienie artykułu: Mortality benefit of crystalloids administered in 1–6 hours in septic adults in the ED: systematic review with narrative synthesis.
G.Z. Xantus i wsp.
Emergency Medicine Journal, 2021; 38: 430–438

Opracowali: Anna Bagińska, lek. Michał Długaszek

Skróty: BP – ciśnienie krwi, CI – przedział ufności, EGDT (early goal directed therapy) – postępowanie ukierunkowane na wczesne osiąganie celów hemodynamicznych, OR – iloraz szans, RCT – badanie z randomizacją, SIRS – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, SSC – Surviving Sepsis Campaign

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Metodyka: przegląd systematyczny uwzględniający wyniki 4 RCT oraz 3 badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 2014–2018

Populacja: 31 024 dorosłych chorych z rozpoznaniem sepsy o różnym stopniu ciężkości

Interwencja: przetoczenie roztworu krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg masy ciała w ciągu 1–6 h od rozpoznania sepsy

Kontrola: płynoterapia standardowa (opieka standardowa) lub brak płynoterapii

Wyniki: p. tab. Z uwagi na brak badań, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo podania krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg mc. w trakcie 1. godziny od rozpoznania sepsy do przeglądu włączono badania, w których porównywano różne schematy resuscytacji płynowej. Różniły się one m.in. ocenianymi protokołami podawania krystaloidów oraz punktami końcowymi. Z tego powodu niemożliwym było przeprowadzenie metaanalizy włączonych badań, a uzyskane w nich wyniki przedstawiono jedynie w formie narracyjnej.

Tabela. Wczesne przetoczenie krystaloidów w dawce ≥30 ml/kg mc. w porównaniu z opieką standardową lub brakiem płynoterapii u chorych z sepsą
Badanie Metodyka Populacja Interwencja Kontrola Wyniki Wnioski autorów
Seymour 2014 prospektywne badanie kohortowe 1350 dorosłych z ciężką sepsą 500 ml krystaloidów podane przez ratowników medycznych przed przyjęciem do szpitala (oszacowana podaż – 6 ml/kg mc.) brak płynoterapii śmiertelność szpitalna: aOR 0,46 (95% CI: 0,23–0,88) Założenie dostępu naczyniowego i podanie krystaloidów przed przyjęciem do szpitala w porównaniu z ich niezastosowaniem zmniejszało ryzyko śmiertelności szpitalnej.
ARISE 2014 RCT, próba otwarta 1600 dorosłych z ciężką sepsą przy przyjęciu na SOR EGDT: 1964 ml (26,8 ml/kg mc.)

czas podania krystaloidów: do 6 h od przyjęcia na SOR
opieka standardowa: 1713 ml (23,2 ml/kg mc.) śmiertelność 90-dniowa aOR 1,03 (95% CI: 0,79–1,35) U chorych z ciężką sepsą przy przyjęciu na SOR EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność 90-dniową.
ProCess 2014 RCT, próba otwarta 1341 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu na SOR EGDT: 2805 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 35 ml/kg mc.) lub płynoterapia zgodna z protokołem: 3285 (oszacowana podaż krystaloidów: 41 ml/kg mc.)

czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR
opieka standardowa: 2279 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 28,75 ml/kg mc.) śmiertelność 60-dniowa: aOR 1,08 (95% CI: 0,85–1,38) U chorych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu na SOR EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność szpitalną.
Mouncey 2015 RCT, próba otwarta 1250 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym EGDT: 1750 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 36 ml/kg mc.)

czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR
opieka standardowa: 1500 ml (oszacowana podaż krystaloidów: 33 ml/kg mc.) śmiertelność 90-dniowa: aOR 0,95 (95% CI: 0,74–1,24) U chorych z wstrząsem septycznym, którym podano antybiotyk i.v. oraz odpowiednią resuscytację płynową, zastosowanie EGDT w porównaniu z opieką standardową nie wpłynęło na śmiertelność.
Marik 2017 retrospektywna analiza kart pacjentów 23 513 dorosłych z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym przy przyjęciu do szpitala podgrupa chorych bez wstrząsu septycznego, niewentylowanych: 3250 ml*

*Ilość krystaloidów podana w ciągu 24 h od przyjęcia.
podgrupa chorych z wstrząsem septycznym, niewentylowanych: 4250 ml*

*Ilość krystaloidów podana w ciągu 24 h od przyjęcia.
śmiertelność szpitalna:
podgrupa z wstrząsem septycznym, niewentylowanych: 23,6%
podgrupa chorych bez wstrząsu septycznego, niewentylowanych 12,7%
Średnia ilość płynów podawanych chorym z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym w USA podczas pierwszego dnia pobytu na OIT jest mniejsza niż zalecana w wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Podawanie >5 l płynów w trakcie pierwszego dnia pobytu na OIT wiąże się ze znamiennie większą śmiertelnością szpitalną.
MacDonald 2018 RCT, próba otwarta 99 dorosłych z sepsą przebiegającą z hipotensją przy przyjęciu na SOR restrykcyjna resuscytacja płynowa: 2400 ml (31 ml/kg mc.)

czas podania krystaloidów: do 6h od przyjęcia na SOR po uprzednim podaniu i.v. ≥1000 ml płynów
opieka standardowa zgodna z aktualnymi wytycznymi: 3000 ml (43 ml/kg mc.) śmiertelność szpitalna: OR 1,33 (95% CI: 0,28–6,30) Restrykcyjna resuscytacja płynowa wraz z wczesnym podaniem wazopresorów u chorych z sepsą przebiegającą z hipotensją wydaje się akceptowalne.
Lane 2018 prospektywne badanie kohortowe 1871 dorosłych z sepsą przy przyjęciu na SOR krystaloidy podane przez ratowników medycznych przed przyjęciem do szpitala: 400 ml (5 ml/kg mc.) brak płynoterapii przed przyjęciem do szpitala śmiertelność szpitalna:
– chorzy z niskim BP
OR 0,67 (95% CI: 0,49–0,90)
– chorzy z prawidłowym BP
OR 1,40 (95% CI: 0,81–2,44)
Wczesne podanie płynów przez ratowników medyczny zmniejszało śmiertelność szpitalną u chorych z sepsą i hipotensją, ale nie u chorych z prawidłowym BP.
strona 1 z 2