Chronic insomnia
Daniel J. Buysse
The American Journal of Psychiatry, 2008; 6: 678-686
Data utworzenia: 13.08.2009
Ostatnia modyfikacja: 05.03.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Psychiatria 2009/03 
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Psychiatria 2009/3
Komentarze
I. W artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat leczenia osób cierpiących na bezsenność. Nasze poglądy na ten temat są w zasadzie zgodne ze stanowiskiem autora.[1] W USA i w Europie obserwuje się znaczny wzrost zainteresowania terapią poznawczo-behawioralną w leczeniu bezsenności. W naszych badaniach wykazano, że poprawa po zakończeniu takiego postępowania utrzymuje się również po 3-miesięcznym okresie obserwacji.[2] Terapia poznawczo-behawioralna okazała się skuteczniejsza od tradycyjnych metod leczenia nie tylko w przypadku bezsenności pierwotnej, ale także osób z bezsennością w przebiegu choroby nowotworowej.[3]W omawianym artykule widoczne są odmienności między lekami stosowanymi w USA a tymi zalecanymi w Europie, wynikające z różnic w ich dostępności (tab. 4.). W USA najczęściej przepisywanym w przypadku bezsenności lekiem przeciwdepresyjnym jest trazodon, ale tam dotąd nie zarejestrowano mianseryny, która jest powszechnie stosowana w Polsce, w dawce 10-20 mg. Spośród niebenzodiazepinowych agonistów receptora benzodiazepinowego w Polsce od wielu lat stosuje się zopiklon, który nie jest zarejestrowany w USA. W wielu krajach europejskich, także w Polsce, nie zarejestrowano triazolamu, ale dostępny jest midazolam, równie ultrakrótko działający lek benzodiazepinowy, promowany często jako lek nasenny. Wydaje mi się, że autor nie podkreśla niebezpieczeństw związanych z długotrwałym stosowaniem leków o takim właśnie działaniu. Po pierwsze powodują one większe zaburzenia pamięci niż leki długo działające, a po drugie, mogą wywoływać niebezpieczne objawy abstynencyjne nawet tej samej nocy lub następnego dnia. Obserwowaliśmy w naszej poradni napady drgawkowe po przedawkowaniu midazolamu. Leki o ultrakrótkim działaniu sprawdzają się natomiast lepiej jako środki do premedykacji przed zabiegami chirurgicznymi. W tym przypadku nawet powodowana przez te leki niepamięć wsteczna jest zaletą.
Leki o długotrwałym działaniu w zasadzie nie powinny być stosowane do leczenia cierpiących na bezsenność ze względu na kumulację i w konsekwencji spadek sprawności psychomotorycznej. Czynnikiem równie ważnym jak czas działania jest powinowactwo do receptora, z czym wiąże się potencjał uzależniający. Do leków o dużym powinowactwie do receptora należą: alprazolam, flunitrazepam (lek niedostępny w Polsce - przyp. red.), klonazepam, lorazepam i midazolam. Leki te powodują największe ryzyko uzależnienia. Do leczenia bezsenności zaleca się obecnie tylko środki należące do niebenzodiazepinowych agonistów receptora benzodiazepinowego: zaleplon, zolpidem i zopiklon w możliwie najmniejszych dawkach i stosowane nie dłużej niż miesiąc. Mimo doniesień o bezpieczeństwie długotrwałego podawania tych leków, obserwujemy wśród naszych pacjentów osoby, które wielokrotnie przekraczają dopuszczalne dawki z powodu wzrostu tolerancji. Stosunkowo bezpieczną metodą długotrwłego podawania leków nasennych jest stosowanie ich z przerwami, na przykład w okresie weekendu. Warunkiem powodzenia tej metody jest akceptacja przez pacjenta, że noc bez leku będzie gorsza albo całkiem bezsenna. Zalecamy przygotowanie na taką noc prostych i mało absorbujących zajęć oraz pogodzenie się z bezsenną nocą. Bywa, że na zasadzie intencji paradoksalnej, pacjent zasypia bez leku. Leki nasenne działają wyłącznie objawowo, a sen przez nie wywołany odbiega od prawidłowego snu fizjologicznego. Pozytywnym skutkiem jest skrócenie latencji snu, ale najbardziej regenerujący sen wolnofalowy jest stłumiony, wydłuża się tylko płytki sen stadium 2. Należy pamiętać, że celem leczenia osób cierpiących na przewlekłą bezsenność jest wyeliminowanie przyczyn, które ją wywołują.
Powszechnie uważa się, że na pojawienie się bezsenności pierwotnej wpływa nadmierne wzbudzenie, zatem każda metoda zmniejszająca aktywację osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej jest przyczynową metodą leczenia bezsenności. Uważa się, że tak działa terapia poznawczo-behawioralna. Wiadomo także, że leki przeciwdepresyjne zmniejszają aktywację osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, można więc założyć, że są to leki przyczynowo leczące bezsenność. Powszechnie stosowane są w tym celu w minimalnych dobowych dawkach: mianseryna 10 mg, mirtazapina 7,5-15,0 mg, tianeptyna 12,5 mg, trazodon 50,0 mg. Istnieją także dane potwierdzające, że bezsenność i depresja mogą mieć wspólną patogenezę,[4] a także że bezsenność zwiększa ryzyko wystąpienia depresji po wielu latach,[5] zatem stosowanie leków przeciwdepresyjnych w przypadku bezsenności pierwotnej może być działaniem profilaktycznym. Zbyt mała liczba badań z grupą kontrolną dotyczących tej tematyki nie pozwala jednoznacznie potwierdzić tej hipotezy.
prof. dr hab. med. Waldemar Antoni Szelenberger
Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej I Wydziału Lekarskiego UW w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Szelenberger W., Androsiuk K.: Leczenie bezsenności. W: Szelenberger W., red.: Bezsenność. Gdańsk, Via Medica, 2007: 59-80
2. Fornal-Pawłowska M., Androsiuk K., Walacik E.: Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej. Sen, 2008; 8: 1-9
3. Espie C.A., Fleming L., Cassidy J., Samuel L., Taylor L.M., White C.A., Douglas N.J., Engleman H.M., Kelly H.L., Paul J.: Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer. J. Clin. Oncol., 2008; 26: 4651-4658
4. Billiard M., Bentley A.: Is insomnia best categorized as a symptom or a disease? Sleep Med., 2004; (supl. 1): S35-S40
5. Chang P.P., Ford D.E., Mead L.A., Cooper-Patrick L., Klag M.J.: Insomnia in young men and subsequent depression. The Johns Hopkins precursor study. Am. J. Epidemiol., 1997; 146: 105-114
II. Wśród metod przydatnych w terapii pacjentów cierpiących na przewlekłą bezsenność autor artykułu wymienia wiele technik psychologicznych. Wydaje się, że warto czytelników zapoznać z jedną z nich, czyli z treningiem relaksacyjnym. Proponowaną metodę przedstawiono w wersji uproszczonej.
Dla zastosowania technik relaksacyjnych nie potrzeba wiele, wystarczy ciche miejsce, przyjęcie wygodnej, leżącej, półleżącej lub niekiedy siedzącej pozycji, 15-20 minut poświęconych wyłącznie na odprężenie i spokojna, lubiana muzyka płynąca w tle.
Praktycznym wstępem do relaksacji jest wykonanie serii głębokich, spokojnych i - co ważne - świadomych oddechów przeponowych (oddychanie torem brzusznym). Instrukcja dla pacjenta może wyglądać następująco:
"Połóż dłonie na brzuchu, nieco poniżej pępka, i wyobraź sobie, że oddychając wciągasz powietrze do miejsca umieszczonego pod twoimi dłońmi, tak jakbyś powoli wypełniał nim znajdujący się tam balon... Weź przesadnie długi, spokojny wdech i wyobraź sobie, że balon wypełnia się po brzegi, niezbyt mocno, tak że jego ściany są wciąż miękkie. Spokojnie wypuść powietrze
Pozwól, by wydech trwał dłużej niż wdech... Bądź świadom każdego wdechu i wydechu
, skup się na doznaniach płynących z twojego ciała
Wykonaj 10 takich świadomych oddechów, być może zauważysz, że każdy z nich jest spokojniejszy i przynosi stopniowe odprężenie."
Rozpoczęcie od pracy z oddechem pozwala obniżyć pobudzenie poznawcze pacjenta i ułatwia skupienie uwagi na zadaniu, co stanowi kluczowy element efektywnej relaksacji. W dalszej kolejności możemy przejść do zastosowania właściwej techniki relaksacyjnej. Pacjenci w niepokoju, którym trudno na dłużej odwrócić uwagę od lękowych ruminacji, preferują zwykle techniki bazujące na progresywnej relaksacji mięśni Jacobsona. Główna zasada pracy polega tu na stopniowym, świadomym napinaniu, a następnie rozluźnianiu wybranych grup mięśni. Oto fragment przykładowej instrukcji dla pacjenta:
"Zaciśnij mocno prawą pięść, wytrzymaj napięcie przez kilka sekund, spróbuj być świadom pracy każdego mięśnia twojej dłoni. Być może poczujesz, że dłoń staje się cieplejsza
, że lekko drży
, że pojawia się mrowienie. Spróbuj zaobserwować doznania płynące z twojej zaciśniętej pięści. A teraz zupełnie ją rozluźnij
Zaobserwuj, jakie doznania płyną teraz z twojej rozluźnionej dłoni
Jaka jest różnica pomiędzy stanem napięcia i rozluźnienia." Podobnie postępujemy z lewą dłonią, a następnie ze wszystkimi większymi grupami mięśni ciała, napinając ramiona, brzuch, pośladki, uda, łydki, stopy itd.
W przypadku pacjentów, dla których skupienie uwagi przez kilka-, kilkanaście minut nie stanowi większego problemu, bardziej pomocne mogą się okazać techniki wizualizacyjne. Opieramy się tutaj na zbudowaniu plastycznego wyobrażenia miejsca, które wyzwala u pacjenta przyjemne emocje. Często stosowane tematy wizualizacji to słoneczna plaża, brzeg spokojnej rzeki, bezpieczne miejsce. Wizualizację można poprowadzić następująco:
"Wyobraź sobie swoją wymarzoną plażę. Wyobraź sobie że jesteś teraz na niej. Stąpasz po gorącym, złocistym piasku
promienie słońca łagodnie dotykają twojej twarzy i ramion... delikatny wiatr przyjemnie przeczesuje włosy
dzień jest przyjemnie ciepły i jasny... tafla morza jest gładka i spokojna
w powietrzu unosi się charakterystyczny, miły zapach
być może wyławiasz w nim nuty sosnowej żywicy... słyszysz cichy chlupot leniwych fal..."
Niezależnie od zastosowanej techniki, relaks można zakończyć krótką sugestią, na przykład:
"Jesteś teraz przyjemnie zrelaksowany... twoje ciało jest odprężone
twoje myśli płyną spokojnie... za chwilę otworzysz oczy i poczujesz się wypoczęty, jak po zdrowym śnie".
Jeśli relaks ma być stosowany przed zaśnięciem, sugestia może dotyczyć uczucia odprężenia, senności.
Na zakończenie warto podkreślić, że nabycie umiejętności odprężania się przy zastosowaniu treningu relaksacyjnego wymaga pewnej wprawy. Zwykle prosimy pacjenta, by ćwiczył poznaną technikę 3-5 razy w tygodniu przez minimum dwa tygodnie, aby móc rzetelnie ocenić jej skuteczność. Niedbale, pośpiesznie przeprowadzona relaksacja daje często słabe rezultaty, może nawet zwiększać poziom niepokoju. Nierzadko pacjenci po kilku frustrujących próbach relaksowania się wybierają łatwiejszy wariant w postaci sięgnięcia po tabletkę. Nabycie umiejętności skutecznego stosowania technik relaksacyjnych znacząco wzmacnia zasoby pacjenta i udostępnia dodatkowe narzędzie do samodzielnego radzenia sobie.
mgr Grzegorz Mączka
z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii CM UJ w Krakowie
