Zasady stosowania opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym w Polsce

Wprowadzenie

Stosowanie opioidów w uśmierzaniu bólu ostrego, w tym także pooperacyjnego, nie budzi żadnych kontrowersji. Dowiedziono, że skuteczne uśmierzanie bólu zmniejsza częstość powikłań okołooperacyjnych, obniża koszty leczenia, skraca czas pobytu w szpitalu, a także zapobiega występowaniu przetrwałego bólu pooperacyjnego.[1,2] Według Światowej Organizacji Zdrowia z 1986 roku stosowanie opioidów zapewnia skuteczną ulgę w dolegliwościach bólowych u 75–90% chorych na nowotwory i poprawia jakość życia.[2] Warto zaznaczyć, że w większości przypadków osiąga się dobry efekt przeciwbólowy, podając lek doustnie lub przezskórnie.[3] Po długim czasie stosowania opioidu może wystąpić tolerancja na lek, z czym wiąże się konieczność zwiększania dawki dla utrzymania efektu terapeutycznego. Mogą też wystąpić objawy uzależnienia fizycznego, szczególnie wtedy gdy po skutecznym zabiegu neurodestrukcyjnym (np. po neurolizie splotu trzewnego u chorego na raka trzustki) czy po radioterapii dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszą i można zredukować dawkę stosowanego opioidu. Ponadto mogą wystąpić objawy niepożądane, zwłaszcza zaparcie i nadmierna sedacja. Wymienione problemy zazwyczaj nie stanowią przeszkody w skutecznym leczeniu bólu; co więcej – w grupie chorych na nowotwór nie obserwuje się uzależnienia psychicznego.

Bariery w stosowaniu opioidów wynikają przede wszystkim z ryzyka:[4]
1) nadużywania leku
2) niewłaściwego stosowania leku (sprzedawanie leku lub recept, poszukiwanie możliwości i uzyskiwanie dodatkowych recept od wielu lekarzy, przyjmowanie danej postaci leku niezgodnie z przeznaczeniem [np. wdychanie przez nos, wstrzykiwanie])
3) lęku przed uzależnieniem psychicznym (dążenie do niekontrolowanego przyjmowania danej substancji w celu uzyskania związanych z tym skutków pozytywnych lub w celu uniknięcia negatywnych skutków jej braku); ponadto pacjenci boją się objawów ubocznych oraz napiętnowania przez inne osoby.

Częstym problemem jest też niewiedza lekarzy na temat farmakologii opioidów, wyboru właściwego opioidu dla danego pacjenta i rodzaju bólu, ustalania minimalnej skutecznej dawki, równoważnych pod względem działania przeciwbólowego dawek różnych opioidów, czasu ich działania oraz objawów ubocznych i zapobiegania im. Wiedza ta jest niezbędna do tego, aby zapewnić właściwą kontrolę bólu przy możliwie najmniejszych skutkach niepożądanych.

Stosowanie opioidów, szczególnie silnych, w leczeniu bólu przewlekłego nienowotworowego (BPNN) budzi w wielu krajach, w tym również w Polsce, wątpliwości i kontrowersje.[2] BPNN definiuje się jako ciągły lub często nawracający ból, występujący przez ponad 6 miesięcy w ciągu roku (niektórzy przyjmują też inne kryterium czasowe), którego przyczyną nie jest choroba nowotworowa. Najczęstsze zespoły BPNN to: zespoły bólowe kręgosłupa, ból stawów, neuropatie (np. polineuropatia cukrzycowa), zespoły złożonego bólu miejscowego (kauzalgia, odruchowa dystrofia współczulna), neuralgie (np. popółpaścowa), różne rodzaje bólu głowy. Rozmiar ludzkiego cierpienia i koszty ponoszone przez społeczeństwo w związku z BPNN są ogromne, a jego leczenie stanowi duże wyzwanie. Optymalnym rozwiązaniem byłoby, aby wszyscy chorzy tego wymagający mogli skorzystać z leczenia w wielodyscyplinarnych ośrodkach leczenia bólu. Do takich specjalistycznych poradni powinni trafiać chorzy, u których: nie znaleziono przyczyny bólu, bardzo szybko zwiększa się zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, standardowe leczenie nie jest skuteczne lub występują wskazania do zastosowania inwazyjnych technik analgezji. Niestety w Polsce liczba poradni leczenia bólu jest za mała do potrzeb – około 200, w tym tylko około 20 certyfikowanych przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu, w których możliwe jest wykorzystanie w leczeniu wielu technik, zwłaszcza inwazyjnych. Niemniej warto w tym miejscu zaznaczyć, że Polska jest jedynym krajem w Europie, w którym w ramach 2-letnich studiów podyplomowych (w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie) lekarze mogą się kształcić w dziedzinie medycyny bólu. [4]

Opioidy w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego

Podstawę leczenia bólu przewlekłego stanowią leki przeciwbólowe: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) i opioidy (słabe i silne). Jeżeli właściwie je dobierzemy (do rodzaju bólu i charakterystyki pacjenta), podamy w odpowiedniej dawce, odpowiednio ze sobą połączymy i dodamy odpowiednie leki wspomagające (adiuwanty) – to opanujemy ból, niezależnie od jego rodzaju, u ponad 85% chorych.
W ostatnich latach stosowanie opioidów w BPNN zyskało akceptację specjalistów zajmujących się leczeniem bólu. Przyczyniły się to tego następujące fakty:
1) opioidy skuteczne zwalczają ból nowotworowy przez długi czas, bez niekorzystnego wpływu na jakość życia
2) ból neuropatyczny (tradycyjnie uznawany, jako oporny na leczenie opioidami) można w niektórych przypadkach (np. neuralgia popółpaścowa, kauzalgia, odruchowa dystrofia współczulna) skutecznie leczyć opioidami
3) chorych z BPNN można przez lata leczyć tą samą dawką opioidu podawanego doustnie lub przezskórnie, a konieczność zwiększenia dawki może być wynikiem nieodpowiedniego leczenia, błędnego rozpoznania, narastającego uszkodzenia narządów lub uzależnienia
4) przewlekła opioidoterapia nie wpływa znacząco na czynność narządów (z wyjątkiem przewodu pokarmowego – zaparcia)
5) opioidy stosowane w stałych dawkach nie powodują zaburzeń poznawczych i psychospołecznych
6) u młodych osób przyjmujących przewlekle opioidy nie zaobserwowano wzrostu częstości urazów; u osób w wieku podeszłym częściej występowały urazy (m.in. złamanie szyjki kości udowej), ale tylko w okresie rozpoczynania leczenia
7) u chorych przewlekle leczonych opioidami przypadki uzależnienia są opisywane sporadycznie, a badania wykazały przynajmniej częściową genetyczną predyspozycję do uzależnienia, zarówno od leków, jak i alkoholu.[3]
Jak więc stosować opioidy, aby maksymalnie wykorzystać zdolność tych leków do łagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania, niwelując jednocześnie potencjalne zagrożenia?[5]

Zdaniem wielu autorów istnieje grupa chorych z silnym bólem przewlekłym, u których – jeśli zawiodły wszystkie możliwości leczenia przyczynowego – długotrwałe stosowanie silnych opioidów może spowodować nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, ale także poprawę jakości życia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dotyczy to zarówno bólu typu receptorowego (np. bólu mięśniowo-szkieletowego), jak i bólu neuropatycznego. Z badań wynika, że opioidy w leczeniu BPNN są skuteczne u ponad 60% chorych[2] (badania takie są prowadzone również w Polsce[1]). W każdym przypadku należy dążyć do precyzyjnego rozpoznania choroby będącej przyczyną bólu oraz do ustalenia patomechanizmu bólu, co ułatwia podjęcie decyzji o sposobie leczenia. Czasami jednak nie udaje się ustalić precyzyjnego rozpoznania.

W takiej sytuacji dopuszczalne jest zastosowanie silnego opioidu i jeśli się okaże skuteczny – kontynuowanie terapii.[2]
Zanim rozpoczniemy leczenie opioidami, powinniśmy ocenić potencjalne ryzyko uzależnienia. W tym celu niezbędne jest szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, obejmujące też czynniki psychospołeczne i wywiad rodzinny. Głównym czynnikiem ryzyka nadużywania i niewłaściwego stosowania opioidów lub innych patologicznych zachowań jest uzależnienie od alkoholu lub innych leków; ryzyko jest także większe u osób w młodym wieku i u chorych psychicznie.[5]

Decyzję o rozpoczęciu leczenia BPNN silnymi opioidami można podjąć, gdy są spełnione następujące kryteria:[2]
1) ból ma charakter stały
2) ból trwa ponad 3 miesiące
3) natężenie bólu wynosi >5 pkt w skali od 0 (bez bólu) do 10 (ból najsilniejszy do wyobrażenia)
4) inne metody leczenia farmakologicznego nie są skuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane
5) program leczenia wielodyscyplinarnego nie przyniósł dostatecznie dobrych wyników
6) nie ma możliwości zastosowania innej terapii, na przykład leczenia operacyjnego
7) ból ogranicza wykonywanie codziennych czynności lub brak uśmierzenia bólu grozi utratą pracy zawodowej
8) negatywny wywiad odnośnie do uzależnień (leki, alkohol) i chorób psychicznych
9) wykluczenie psychogennego podłoża dolegliwości bólowych
10) stan świadomości pacjenta (rodziny lub opiekunów) umożliwia właściwe dawkowanie leków.

Należy się też upewnić, czy u pacjenta występują przeciwwskazania do stosowania opioidów, do których – oprócz wyżej wymienionego uzależnienia od opioidów lub innych leków w wywiadzie, choroby alkoholowej i choroby psychicznej – należy ostra niewydolność oddechowa, szczególnie z powodu astmy. Należy również monitorować zachowania chorego, co pozwoli na wczesne wykrycie rozwijania się uzależnienia psychicznego. Zachowania, które mogą stanowić sygnał ostrzegawczy rozwijającego się uzależnienia psychicznego, to:[2]
1) odsprzedawanie przepisywanych recept, wielokrotne "zagubienia" recept lub leków
2) fałszowanie recept
3) podkradanie lub "pożyczanie" leków opioidowych od innych osób
4) uzyskiwanie recept od innych lekarzy, na przykład pogotowia ratunkowego, pomimo wcześniejszego uświadomienia choremu że lekarz lub zespół prowadzący terapię jest jako jedyny uprawniony do przepisywania opioidów
5) wstrzykiwanie leku zamiast stosowania go w przepisany sposób (doustnie lub przezskórnie)
6) znaczne przekraczanie zalecanych dawek i częstości ich przyjmowania pomimo ostrzeżenia przez lekarza
7) pogarszanie się stanu psychicznego, gwałtowne zmniejszenie możliwości funkcjonowania w pracy, w rodzinie, w społeczeństwie
8) stały opór i niechęć do zmiany leczenia na inne, pomimo wyraźnej nieskuteczności lub wystąpienia objawów ubocznych, które zdaniem lekarza uniemożliwiają dalsze przyjmowanie opioidów.

Edukacja pacjenta przed rozpoczęciem leczenia BPNN silnymi opioidami powinna dotyczyć:
1) mechanizmów działania leków opioidowych
2) zalet i wad leczenia silnymi opioidami
3) zasad refundacji leków opioidowych w Polsce
4) sposobu dawkowania leku
5) sposobów zapobiegania wystąpieniu objawów niepożądanych na początku terapii (nudności, wymioty)
6) konieczności stosowania profilaktyki/leczenia zaparcia
7) możliwości stałego kontaktu pacjenta z lekarzem prowadzącym leczenie (w przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów niepożądanych lub jeśli pacjent będzie miał pytania odnośnie do prowadzonego leczenia)
8) konieczności przestrzegania przez chorego regularnych wizyt kontrolnych
9) uświadomienia choremu, że będzie miał tylko jednego lekarza prowadzącego leczenie, który będzie przepisywał opioidy
10) poinformowania chorego, że terapia opioidami nie wyklucza innych metod leczenia (psychoterapii, rehabilitacji itd.).

Po uzyskaniu powyższych informacji (najlepiej także w formie pisemnej) chory powinien podpisać świadomą zgodę na zaproponowane leczenie (trzeba się upewnić, czy pacjent dobrze zrozumiał przekazane mu informacje). Ponadto potrzebny jest plan przewlekłego leczenia opioidami, określający cele leczenia, sposób przepisywania i przyjmowania opioidu, częstość wizyt kontrolnych, możliwość stosowania innych leków oraz potencjalne wskazania do odstawienia opioidów, takie jak: nieosiągnięcie celu terapeutycznego, wystąpienie nietolerowanych objawów niepożądanych albo powtarzające się lub poważne patologiczne zachowania związane z przyjmowanymi lekami. Aby uniknąć nierealistycznych oczekiwań co do efektów stosowanego leczenia, należy poinformować chorego i jego bliskich, że opioidy rzadko powodują całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych.[5] Cele planowanego leczenia opioidami lekarz musi przedyskutować z pacjentem i wspólnie z nim podjąć ostateczną decyzję.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wyjściowy stan pacjenta pod kątem natężenia bólu, poziomu aktywności ruchowej i jakości życia. Natężenie bólu możemy oceniać na przykład za pomocą skali graficznej wzrokowo-analogowej (VAS; prosimy chorego o zaznaczenie stopnia natężenia bólu na 10-centymetrowym odcinku, na którym 0 – oznacza całkowity brak bólu, a 10 – ból nie do wytrzymania) lub skali numerycznej (NRS; prosimy pacjenta, aby określił natężenie bólu cyfrą od 0 [bez bólu] do 10 [ból najsilniejszy do wyobrażenia]).

Ryc. Kwestionariusz oceny aktywności

Podstawowym celem leczenia jest poprawa jakości życia. Zmniejszenie natężenia bólu (odzwierciedlone w użytej skali) powinno skutkować poprawą aktywności ruchowej i jakości życia, co można ocenić za pomocą różnych narzędzi. Na rycinie przedstawiony jest prosty kwestionariusz stosowany w Poradni Leczenia Bólu Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie, wystarczający do oceny skuteczności leczenia.

Rozpoczęcie przewlekłego leczenia opioidami i miareczkowanie dawki

Leczenie silnymi opioidami najlepiej rozpoczynać w specjalistycznej poradni leczenia bólu. W warunkach polskich, z powodu ograniczonej dostępności takich poradni, jest to możliwe tylko w przypadkach, kiedy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma z tym trudności. Początkową kurację opioidową w leczeniu BPNN należy traktować jako krótkotrwałą próbę terapeutyczną, a decyzję o przewlekłym stosowaniu opioidów podjąć po starannym przeanalizowaniu postępu w osiąganiu celu leczenia. Ocenie powinny podlegać: występowanie i nasilanie się skutków niepożądanych związanych z opioidami, zmiany w zakresie ewentualnych psychicznych i somatycznych chorób współistniejących oraz ewentualne patologiczne zachowania związane z przyjmowaniem leku, objawy uzależnienia lub epizody samowolnego (choć legalnego) zdobywania leku (np. od innych lekarzy). U chorych, u których na początku terapii występują łagodne lub umiarkowane objawy uboczne, zaleca się wydłużenie fazy próbnego leczenia, ponieważ z czasem objawy te często ustępują. U większości chorych próba leczenia opioidami trwa około 4 tygodni, ale w niektórych przypadkach należy ją przedłużyć nawet do 3–4 miesięcy, sporadycznie dłużej, ale zawsze ostateczny czas trwania okresu próbnego powinien być ustalony przez lekarza i pacjenta.[2,5] U chorych nieleczonych wcześniej opioidami najlepiej zacząć leczenie od małych dawek (bezpieczniej rozpoczynać leczenie, stosując opioidy krótko działające, ze względu na krótszy okres półtrwania i mniejsze ryzyko w razie przypadkowego przedawkowania) i zwiększać je stopniowo; w ten sposób minimalizuje się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.[5] Ze względu na to że na początku leczenia często (nawet do 60% ) występują nudności i wymioty, zaleca się profilaktyczne stosowanie przez kilka dni leku przeciwwymiotnego. Po wymiareczkowaniu minimalnej skutecznej dawki terapeutycznej zaleca się zamianę preparatu krótko działającego na preparat o kontrolowanym uwalnianiu w równoważnej dawce przeciwbólowej, którego stosowanie będzie wygodniejsze dla chorego, zapewni komfort przespanej nocy i stabilne stężenie leku we krwi; mniejsze będzie też ryzyko uzależnienia. Opioidy zarejestrowane i dostępne w Polsce oraz aktualny stan ich refundacji przedstawiono w tabeli.

Chory z BPNN może doświadczać bólu przebijającego (czyli występującego pomimo regularnego stosowania opioidu), choć zdarza się to znacznie rzadziej niż u chorych z bólem nowotworowym. Ból przebijający należy rozpoznać, ustalić jego patomechanizm i zaplanować leczenie (np. dodatkowe dawki krótko działającego preparatu do przyjmowania w razie potrzeby). Chorych przyjmujących opioidy należy poinformować o pewnych ograniczeniach w aktywności życiowej, wynikających na przykład z niewielkiej sedacji. Dotyczy to m.in. prowadzenia samochodu. Jeżeli nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe pogorszonej sprawności, to nie ma podstaw do tego, aby chorym przyjmującym opioidy przewlekle w stabilnej dawce zabraniać prowadzenia samochodu. Pacjent musi jednak pamiętać o tym, że opioidy mogą powodować senność, upośledzenie koncentracji, spowolnienie odruchów i pogorszenie koordynacji ruchowej. Lekarz powinien poradzić każdemu pacjentowi, przyjmującemu opioid, aby w razie gorszej sprawności nie prowadził samochodu i nie wykonywał potencjalnie niebezpiecznych prac.[5]

Monitorowanie przebiegu leczenia

Chorych przewlekle leczonych opioidami należy oceniać w regularnych odstępach czasu, na przykład przy każdej okazji przepisywania kolejnej porcji leku. Obowiązuje ocena: natężenia bólu, występowania i nasilenia objawów niepożądanych, sprawności funkcjonowania, jakości życia i objawów sugerujących patologiczne zachowania. Na tej podstawie podejmujemy decyzje o kontynuowaniu bądź zaprzestaniu leczenia opioidem. Jeżeli mamy wątpliwości co do wiarygodności relacji chorego, powinniśmy uzyskać dodatkowe informacje od członków rodziny i/lub wykonać badanie moczu na obecność opioidów.[2,5]

Ogólne zasady organizacyjne leczenia BPNN opioidami podano w ramce.

Niestety – jak wynika z tabeli – istotną barierą w stosowaniu opioidów w bólu nienowotworowym w naszym kraju jest brak refundacji lub tylko częściowa refundacja w tym wskazaniu, z wyjątkiem przewlekłej neuralgii popółpaściowej, odruchowej dystrofii współczulnej i kauzalgii, które są stosunkowo rzadkimi zespołami bólowymi.

Piśmiennictwo

1. Mordarski S., Kübler A.: Opioidy w leczeniu bólu u chorych z chorobami nienowotworowymi. Ból, 2000; 1: 44–48
2. Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5: 12–17
3. Orbach D., Hiesiger E.: Analgezja opioidowa w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego. Ból, 2001; 2: 13–24
4. Butler S.F., Budman S.H., Fernandez K.C. i wsp.: Opracowanie i walidacja miary bieżącego niewłaściwego stosowania opioidów. Ból, 2008; 9: 27–40
5. Chou R.: 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain – what are the key messages for clinical practice? PAMW, 2009; 7-8 (w druku; tłum. Med. Prakt., 7-8/2009, s. 38)