Jak cytować: Radbruch L., Leget C., Bahr P., Müller-Busch Ch., Ellershaw J., de Conno F., Vanden Berghe P.: Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza: biała księga European Association for Palliative Care. Med. Prakt., 2016; 6: 110–125
Tłumaczyła Beata Dobrowolska, korekta Agnieszka Ochniowska-Fior
Konsultowali: dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik prof. UMK, Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Mikołaja
Kopernika w Bydgoszczy; dr hab. Andrzej Muszala prof. UPJPII w Krakowie, Międzywydziałowy Instytut Bioetyki, Uniwersytet Papieski Jana
Pawła II w Krakowie
Skróty: ACP (advance care planning) – oświadczenie woli opieki medycznej, EAPC (European Association for Palliative Care) – Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej, NTD (non-treatment decision) – decyzja o nieleczeniu, PAS (physician-assisted suicide) – samobójstwo z pomocą lekarza
Zobacz także: komentarz dr. hab. Andrzeja Muszali oraz dr hab. Małgorzaty Krajnik
Streszczenie
Wprowadzenie. Odnosząc się do toczącej się dyskusji na temat eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza (PAS), Rada Dyrektorów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) zleciła przygotowanie niniejszej białej księgi jako odpowiedzi z perspektywy opieki paliatywnej.Cel. Celem tego dokumentu jest wskazanie specjalistom zajmującym się opieką paliatywną zasad etycznych w odniesieniu do eutanazji i PAS. Dokument ten ma także na celu przedstawienie przeglądu dostępnych danych w tej kwestii oraz zajęcie stanowiska w dyskusji dotyczącej zasad etycznych odnoszących się do tych zagadnień.
Metodyka. Na podstawie opracowanego przez EAPC w 2003 r. stanowiska sformułowano 21 stwierdzeń, które poddano następnie procedurze uzgodnieniowej metodą Delphi złożonej z 5 rund.
Uczestnicy. W rundzie 1. uwagi do stanowiska przedstawiło 17 ekspertów. Członkowie zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej lub hospicyjnej należących do EAPC zostali zaproszeni do uczestnictwa w ankiecie online w rundach 2. i 3. W rundach 4. i 5. uczestniczył zespół ekspertów oraz członkowie zarządu EAPC. Ostateczna wersja dokumentu została przyjęta jako oficjalne stanowisko EAPC w kwietniu 2015 r.
Wyniki. Biała księga dotyczy głównie pojęć i definicji opieki paliatywnej, jej podstaw filozoficznych i przyjmowanych wartości w odniesieniu do eutanazji i PAS, co stanowi kluczową kwestię dla pacjentów i całego systemu opieki zdrowotnej. W wyniku procesu uzgodnieniowego potwierdzono stanowisko zawarte w białej księdze EAPC z 2003 r. jako odpowiedź opieki paliatywnej na praktyki eutanazji i PAS.
Wniosek. EAPC uważa za istotne przyczynianie się do rzeczowych publicznych debat na temat eutanazji i PAS. Pełny konsensus wydaje się jednak niemożliwy do osiągnięcia ze względu na zasady normatywne, które ze sobą kolidują.
Wprowadzenie
Debata w Parlamencie Europejskim na temat
eutanazji w 1991 roku wywołała w Europie dyskusję
na wszystkich szczeblach. Także Europejskie
Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC) wypracowało swoje pierwsze oświadczenie „Wobec
eutanazji”1 w celu sprecyzowania stanowiska,
jakie organizacja powinna zająć wobec tego
problemu. W 2003 roku grupa robocza do spraw
etyki w EAPC opublikowała bardziej szczegółowe i uaktualnione stanowisko.2 Następnie wydrukoapelawano
53 komentarze ekspertów medycyny, filozofii,
teologii i etyki, przedstawiające szeroki zakres
postaw w stosunku do eutanazji i do stanowiska
EAPC.
Potem nastąpił znaczący rozwój i postęp w dziedzinie
opieki paliatywnej; odbyło się także wiele
dyskusji (czasem dość kontrowersyjnych), na temat
eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza
(PAS). W niektórych krajach uchwalono nowe
przepisy prawne. Eutanazja została zalegalizowana w Holandii (2001), Belgii (2002) i Luksemburgu
(2009); przepisy dopuszczające PAS istnieją w Szwajcarii, a poza Europą w 4 stanach USA:
Oregonie, Vermont, Waszyngtonie i Kalifornii.
Złożoność debaty wynika z trwającej dyskusji
na temat zaprzestania leczenia (treatment withdrawal)
lub niepodejmowania leczenia (treatment
witholding) – (decyzje o nieleczeniu [non-treatment
decisions – NTD]) w niektórych krajach europejskich.
Na przykład we Francji w ostatnim czasie
komisja ekspercka zgłosiła rządowi, że choć NTD
są prawnie dopuszczalne od 2005 roku, to jednak
lekarze nie stosują całego wachlarza tych możliwości, w wyniku czego potrzeby i priorytety pacjentów w zakresie opieki u kresu życia są często
ignorowane.3
EAPC uznaje za ważny udział w rzeczowych debatach
publicznych na temat tych zagadnień. Nie
jest to zadanie łatwe, ponieważ eutanazja i PAS
są dzisiaj jednymi z najczęściej dyskutowanych i najbardziej kontrowersyjnych kwestii etycznych w obszarze opieki zdrowotnej. Pełny konsensus
wydaje się tu nieosiągalny z powodu rozbieżności
założeń normatywnych, które ze sobą kolidują. W niniejszym dokumencie wzięto pod uwagę bieżące
debaty i sformułowano stanowisko z punktu
widzenia opieki paliatywnej, z uwzględnieniem
różnic kulturowych i prawnych w poszczególnych
krajach europejskich.
Rys historyczny i obecna sytuacja
Na całym świecie zaszły istotne zmiany w odniesieniu do eutanazji i PAS. W 1996 roku, po raz pierwszy w historii, demokratyczny rząd przyjął prawo legalizujące zarówno eutanazję, jak i PAS pod warunkami opisanymi w znowelizowanej Ustawie „Rights of the Terminally Ill Amendment Act” z 1996 roku na Terytorium Północnym Australii.4 Jednak prawo to zostało zniesione przez Ustawę „Euthanasia Laws Bill” Parlamentu Australii w 1997 roku.5
- EAPC opublikowało w 2003 r. stanowisko wobec eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza (PAS), zawierające pojęcia i definicje.
- Zmiany ustawodawstwa w niektórych państwach i trwająca dyskusja publiczna w wielu krajach europejskich wskazują na różnorodność norm i wartości etycznych leżących u ich podstaw.
- Niniejszy dokument stanowi przegląd tych kwestii, co do których istnieje konsensus wśród osób profesjonalnie zaangażowanych w opiekę paliatywną, oraz ukazuje kontrowersje, co do których nie ma powszechnej zgody.
- W dokumencie przedstawiono jednoznaczne stanowisko ekspertów i przedstawicieli krajowych organizacji opieki paliatywnej oraz oficjalne stanowisko Rady Dyrektorów EAPC wraz z 21 stwierdzeniami na temat eutanazji i PAS.
- Indywidualne prośby o eutanazję lub PAS mają złożone przyczyny i mogą się wiązać z czynnikami osobistymi, psychologicznymi, duchowymi, społecznymi, kulturowymi, ekonomicznymi i demograficznymi. Takie prośby wymagają zrozumienia i szczególnej uwagi, połączonych z pełną, nacechowaną wrażliwością, komunikacją z pacjentem w warunkach klinicznych.
- Stanowisko EAPC stwierdza, że świadczenie eutanazji i PAS nie powinno być w żadnym przypadku włączane do obszaru opieki paliatywnej.
- Osoby proszące o eutanazję lub o PAS powinny mieć dostęp do fachowej opieki paliatywnej. Powinno się to osiągnąć przez włączenie opieki paliatywnej do głównego nurtu systemów opieki zdrowotnej we wszystkich krajach europejskich oraz wsparcie w postaci odpowiedniego finansowania, edukację i badania naukowe.
- W Europie pojawiają się różne stanowiska wobec eutanazji i PAS – powinno się wspierać otwartą i prowadzoną w atmosferze szacunku debatę, która temu problemowi towarzyszy.
W tym samym roku w stanie Oregon w USA PAS (ale nie eutanazja) zostało zalegalizowane Ustawą „Oregon Death with Dignity Act”.6 Podobne przepisy zostały następnie wprowadzone w stanach Waszyngton (2008), Vermont (2013) i Kalifornia (2015), a obecnie są przedmiotem debaty w stanie New Jersey. W Montanie sąd nie stwierdził przeszkód konstytucyjnych dla PAS, co otworzyło drogę do podobnych praktyk w 2009 roku. W Nowym Meksyku podobne orzeczenie sądu z 2014 roku jest obecnie przedmiotem apelacji. W przeciwieństwie do wymogów prawnych obowiązujących w krajach europejskich – w stanach Oregon, Waszyngton i Vermont pacjent musi mieć rozpoznaną terminalną chorobę somatyczną, aby został zakwalifikowany do PAS. Dane dotyczące częstości wykonywania eutanazji i PAS przedstawiono w tabeli.
Tabela. Częstość eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza w państwach, których prawo dopuszcza te praktyki | |||
---|---|---|---|
Państwo | Rok | Liczba zgonów | Odsetek wszystkich zgonów |
USA | |||
Oregon7 | 1998 | 16 (24 osoby, którym wydano recepty na środki letalne) | |
2014 | 105 (155 osób, którym wydano recepty) | 0,31 | |
Waszyngton8 | 2009 | 36 (63 osoby, którym wydano recepty) | |
2013 | 119 (173 osoby, którym wydano recepty) | 0,23 | |
Vermont | dane niedostępne | ||
Montana | dane niedostępne | ||
Kalifornia | dane niedostępne | ||
Nowy Meksyk | dane niedostępne | ||
New Jersey | dane niedostępne | ||
Szwajcaria | 20099 | około 300 | 0,48 |
201010 | 353 (powolny wzrost w ostatniej dekadzie)9 | 0,56 | |
Holandia | 200111 | wszystkie | 2,6 |
bez wyraźnej prośby pacjenta | 0,7 | ||
200511 | wszystkie | 1,7 | |
bez wyraźnej prośby pacjenta | 0,4 | ||
201011 | wszystkie | 2,8 | |
bez wyraźnej prośby pacjenta | 0,2 | ||
201412 | 4188 | ||
201512 | 4829 | 3,4 | |
4501 – eutanazja | 3,2 | ||
286 – PAS | 0,2 | ||
42 – eutanazja i PAS | <0,1 | ||
Belgia | 200313 | 235 | |
201113 | 1133 | ||
201214 | 1432 | ||
201314 | 1807 | 1,7 | |
1454 we Flandrii | |||
353 w Walonii | |||
201315 | badania ankietowe wśród lekarzy we Flandrii | 4,6 | |
Luksemburg | 2011–201216 | 14 | 0,18 |
Szwajcaria od dawna przyzwalała na PAS zarówno swoich obywateli, jak i obcokrajowców. Prawo szwajcarskie w tym zakresie, którego początki sięgają 1942 roku, nie odnosi się do konkretnych chorób. W większości przypadków w procedury zaangażowane są organizacje na rzecz prawa do umierania. Środki letalne są przepisywane przez lekarzy, ale na wniosek tych organizacji. W przeciwieństwie do przepisów obowiązujących w Holandii, Belgii i Luksemburgu praktykę tę trudno zakwalifikować jako PAS, ponieważ nie jest tu wymagany kontakt między pacjentem a lekarzem. 10 Na ogół lekarz nie jest obecny, kiedy pacjent popełnia samobójstwo.17 Holandia, po długiej publicznej debacie oraz wskutek polityki tolerancji, w 2001 roku wprowadziła ustawę „Zakończenie życia na życzenie i samobójstwo wspomagane”18, w której zrezygnowano z karania za wykonanie eutanazji i PAS, jeśli są spełnione określone warunki: cierpienie pacjenta jest nie do zniesienia i nie ma perspektywy poprawy; pacjent jest w pełni świadomy swojego stanu i rokowania, jego prośba jest dobrowolna oraz niezmienna; drugi, niezależny lekarz potwierdził zaistnienie tych warunków; procedura jest przeprowadzona we właściwy sposób pod względem medycznym. W celu przeprowadzenia eutanazji najczęściej podaje się najpierw barbituran (w celu wywołania śpiączki), a następnie lek zwiotczający mięśnie (powodujący zatrzymanie oddychania). Po śmierci pacjenta lekarz ma obowiązek zgłoszenia realizacji procedury do Regionalnych Komitetów Kontroli Eutanazji (RKKE), które oceniają, czy wymienione warunki zostały spełnione.
Eutanazja może być przeprowadzona u osób dorosłych i u młodzieży po 16. roku życia. Dzieci w wieku 12–16 lat wymagają zgody rodziców. Przepisy uwzględniają również ważność sporządzonego wcześniej pisemnego oświadczenia woli, w którym określono warunki, w jakich pacjent chce się poddać eutanazji. W 2002 roku Belgia wprowadziła przepisy o eutanazji podobne do tych, które obowiązują w Holandii. 19 Lekarze nie zostają pociągnięci do odpowiedzialności sądowej, jeśli wykonują eutanazję u osób pełnoletnich, poczytalnych (zdolnych do podejmowania decyzji), którzy wielokrotnie wyrazili niezmienną prośbę o eutanazję bez żadnej presji zewnętrznej; jeśli pacjenci doświadczają uporczywego i będącego nie do zniesienia cierpienia fizycznego i/lub psychicznego z powodu nieodwracalnego stanu medycznego (wypadek lub choroba) bez perspektywy poprawy; jeśli lekarz postępuje zgodnie z procedurami określonymi w prawie. W przypadku osób w stanie nieodwracalnego braku świadomości dopuszcza się postępowanie zgodnie z życzeniem zawartym w sporządzonym wcześniej pisemnym oświadczeniu woli.
Zgodnie z prawem osoba prosząca o eutanazję musi mieć ukończone 18 lat, a jeśli nie jest pełnoletnia, musi być samodzielna (w związku małżeńskim lub w wyjątkowych przypadkach na skutek orzeczenia sądu). U młodych ludzi eutanazję przeprowadza się bardzo rzadko. W ostatniej debacie parlamentarnej rola kryterium wieku została pomniejszona na rzecz zdolności do rozeznania swojego stanu oraz jego konsekwencji. W efekcie, w lutym 2014 roku, przyjęto nową ustawę, opartą na tych samych podstawowych zasadach, na których opierają się przepisy z 2002 roku, jednak nie wprowadza ona żadnych zapisów dotyczących granicy wieku, co ją wyraźnie odróżnia od prawa holenderskiego. Mimo że prawo belgijskie w kwestii eutanazji rozszerza możliwość jej zastosowania na dzieci, to jednocześnie ogranicza jej zakres, wyłączając choroby psychiczne. Istotne jest to, że nowa ustawa odnosi się szczególnie do zdolności rozeznania swojego stanu przez dziecko, która musi być oceniona przez wielodyscyplinarny zespół z udziałem psychologa lub psychiatry. Rodzice lub opiekunowie muszą wyrazić zgodę na realizację wniosku dziecka.20 Ostatnio pojawiły się nowe kwestie etyczne, na przykład w związku z tym, że pacjenci w Belgii chcą być dawcami narządów. W przypadku kilku osób wykonano eutanazję bezpośrednio przed pobraniem narządów do przeszczepienia, choć zadbano o to, aby zespół transplantacyjny działał niezależnie.21 Utworzona w Holandii wirtualna „klinika końca życia” dla osób, których prośba o eutanazję nie została spełniona przez ich własnego lekarza, zapewniła realizację eutanazji w 134 przypadkach w 2013 roku i w 232 przypadkach w 2014 roku,22 co wywołało wątpliwości dotyczące usług tego mobilnego zespołu działającego wyłącznie w celu realizacji próśb o eutanazję.
W 2009 roku również Luksemburg zalegalizował eutanazję i PAS.23 Podobnie do warunków obowiązujących w Holandii i Belgii, osoby proszące o zakończenie życia muszą doświadczać cierpienia nie do zniesienia, bez perspektyw poprawy, choć choroba nie musi mieć charakteru terminalnego.10 W ostatnim 10-leciu w Europie nie obserwuje się jednak skoordynowanych działań mających na celu legalizację eutanazji przez parlamenty krajowe. W rzeczywistości w wielu państwach europejskich legalizacji eutanazji sprzeciwiają się liczne towarzystwa reprezentujące lekarzy, pielęgniarki i inne grupy zawodowe, grupy reprezentujące osoby niepełnosprawne lub w starszym wieku, jak również organizacje opieki paliatywnej. PAS nie wiąże się z odpowiedzialnością karną w wielu państwach Europy. W Szwajcarii, zgodnie z artykułem 115 kodeksu karnego, PAS jest przestępstwem tylko wtedy, gdy jego motywy są egoistyczne. Przepisy prawa niemieckiego są jeszcze bardziej liberalne, bo zgodnie z artykułem 216 kodeksu karnego zachęcanie do samobójstwa lub pomoc w nim nie są karalne. Odpowiedzialność sądowa może jednak powstać z innych powodów, takich jak na przykład zaniedbanie obowiązku ratowania czyjegoś życia lub zabójstwo spowodowane zaniechaniem działania ratującego życie.
W Wielkiej Brytanii PAS jest przestępstwem podlegającym odpowiedzialności karnej – w Anglii i w Walii na mocy Ustawy „Suicide Act” z 1961 roku, a w Irlandii Północnej zgodnie z rozdziałami 12 i 13 Ustawy „Criminal Justice Act” z 1966 roku. Nie dotyczy to Szkocji. W ostatnich latach podjęto kilka prób uchwalenia prawa legalizującego PAS w Anglii i w Walii, jednak wszystkie zostały odrzucone przez parlament. W 2010 roku Prokurator Generalny opublikował zasady działania dla prokuratorów określające czynniki dotyczące interesu publicznego, które są brane pod uwagę (na korzyść lub przeciwko) w postępowaniu oskarżającym w przypadku stwierdzenia PAS.24 Według tych zasad ryzyko odpowiedzialności sądowej jest mniejsze, jeśli ofiara podjęła dobrowolną, jednoznaczną, trwałą i świadomą decyzję popełnienia samobójstwa, a osoba podejrzana kierowała się wyłącznie współczuciem. Ustawa dotycząca pomocy przy umieraniu (assisted dying) została zgłoszona do Izby Lordów przez lorda Falconera of Thoroton w czerwcu 2015 roku, ale podobnie jak w poprzednich latach została odrzucona. Co do krajów poza Europą, Sąd Najwyższy Kanady w ostatnim czasie rozszerzył konstytucyjne prawo do autonomii osobistej i orzekł, że kodeks karny nie ma mocy zakazania PAS w przypadku poczytalnej osoby dorosłej, która podjęła jednoznaczną decyzję w tej kwestii i jest w ciężkim, nieodwracalnym stanie klinicznym (włączając w to chorobę lub niepełnosprawność), powodującym trwałe cierpienie, które jest nie do zniesienia.25 Orzeczenie to jednak nie zostało jeszcze włączone do obowiązującego prawa.
Cele
Celem niniejszego dokumentu jest ukazanie specjalistom zajmującym się opieką paliatywną zasad etycznych w odniesieniu do eutanazji i PAS, a także przedstawienie ostatnich badań dotyczących tych kwestii. Dokument uwzględnia szeroki wachlarz kontekstów kulturowych oraz postaw w różnych państwach europejskich. Zawiera jednoznaczne rekomendacje co do aspektów, w których osiągnięto konsensus, oraz zwraca uwagę na kontrowersje, co do których nie ma zgody. Ponadto celem tego dokumentu jest zachęta do szerokiej dyskusji w ramach systemu opieki zdrowotnej na temat roli personelu medycznego, celów opieki zdrowotnej, rozumienia wskazań medycznych oraz ukazanie zasad etycznych, które umacniają pozytywne znaczenie opieki paliatywnej i opieki nad pacjentem u schyłku życia, w celu jej prezentacji społeczeństwu oraz osobom zaangażowanym w polityczny proces decyzyjny. Niniejsza biała księga nie odnosi się do wcześniej sporządzonych oświadczeń woli w zakresie opieki medycznej (advance care planning – ACP), do postaw wobec eutanazji lub PAS, ani do zmian tych w społeczeństwie.
Metody
W celu wypracowania uzgodnionych stwierdzeń dotyczących eutanazji i PAS z punktu widzenia opieki paliatywnej zastosowano procedurę Delphi. W tej części dokumentu przedstawiono przyjętą procedurę postępowania. Więcej informacji można znaleźć w materiale uzupełniającym dostępnym w Internecie. Grupa robocza spotkała się 4-krotnie: we Frankfurcie (Niemcy, w sierpniu 2012 r.), w Monachium (Niemcy, w kwietniu 2013 r.), podczas 13. Kongresu EAPC w Pradze (Czechy, w czerwcu 2013 r.) i w Bonn (Niemcy, we wrześniu 2014 r.). W celu zredagowania wstępnej wersji białej księgi i sformułowania 21 stwierdzeń wykorzystano stanowisko EAPC z 2003 roku na temat eutanazji i PAS2 jako punkt wyjścia do procedury uzgodnieniowej – 5 rund metody Delphi. W rundzie 1. uzyskano informację zwrotną od licznych ekspertów z zakresu opieki paliatywnej i etyki medycznej. Kolejne rundy przeprowadzono z użyciem narzędzia internetowego (SurveyMonkey©). Respondenci mogli określić stopień, w jakim się zgadzają z każdym ze stwierdzeń, w 5-stopniowej skali Likerta. W rundzie 2. i 3. wzięli udział członkowie zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej i hospicyjnej należących do EAPC. Runda 4. obejmowała ekspertów z rundy 1., a runda 5. – członków zarządu EAPC. Po każdej z 5 rund stwierdzenia, co do których nie uzyskano zgodnego stanowiska, były modyfikowane zgodnie ze zgłoszonymi uwagami. Mimo że w przypadku niektórych stwierdzeń nie osiągnięto wysokiego poziomu porozumienia wymaganego do konsensusu w rundzie 3., żadne ze stwierdzeń nie zostało usunięte z projektu, ponieważ najniższy wskaźnik porozumienia nadal wynosił 68% (zgoda/pełna zgoda). Dla każdego z tych stwierdzeń (2, 6, 11, 14, 15 i 16) brak pełnej zgody został udokumentowany w tekście dokumentu. Ostateczna wersja białej księgi została przyjęta jako oficjalny dokument przedstawiający stanowisko EAPC w kwietniu 2015 roku.