Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny

Opracowała dr n. med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (http://www.mp.pl/artykuly/slownik) oraz w Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 61–62.

Wprowadzenie

Mimo iż w ramach profilaktyki gruźlicy od dawna powszechnie stosuje się szczepionkę BCG, poglądy dotyczące jej efektywności klinicznej są niejednoznaczne, a wyniki badań oceniających jej skuteczność nie są jednorodne.

Pytanie kliniczne

Jaka jest skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę płuc i gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w porównaniu z nieszczepieniem?

Metodyka

przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją i quasi-randomizacją

Dobór badań

Przeszukano 10 medycznych baz publikacji za okres do 2009 roku.
Analizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją, w których porównywano skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę, z podawaniem placebo lub innej szczepionki (ale nie przeciwko gruźlicy) u osób w każdym wieku.
Z metaanalizy wykluczono badania, w których stosowano inne niż BCG szczepionki przeciwko gruźlicy albo BCG podawano doustnie, albo wykonano powtórne szczepienie przeciwko gruźlicy.

Interwencja

W badaniach zakwalifikowanych do analizy chorzy otrzymywali losowo:

• szczepionkę BCG;
• placebo albo inną szczepionkę (nie przeciwko gruźlicy) – grupa kontrolna.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

(1) gruźlica płuc, (2) gruźlica prosówkowa lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Wyniki

Analizą objęto 21 badań opublikowanych w latach 1945–2004, w których uczestniczyło ponad 300 000 osób. W 5 badaniach uczestniczyły noworodki, w 6 – dzieci w wieku szkolnym, a w pozostałych również dorośli. Okres obserwacji wynosił 2,5–63 lat. Wyniki uzyskane w poszczególnych badaniach były niejednorodne.

W grupach szczepionych BCG, w porównaniu z grupami kontrolnymi, stwierdzono (tab.):

• zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę płuc;
• zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Dodatkowa analiza wykazała, że ryzyko to było istotnie mniejsze, gdy BCG podawano noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym po uprzednim wykonaniu testów tuberkulinowych (w celu wykluczenia wcześniejszego zakażenia prątkiem gruźlicy lub kontaktu z innymi mykobakteriami). Natomiast wśród dzieci, u których nie wykonano testów tuberkulinowych, oraz dorosłych zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę nie było istotne.

Komentarz

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Co już wiadomo na ten temat?

Wyniki dotychczas przeprowadzonych 3 metaanaliz potwierdzają skuteczność szczepienia BCG w zapobieganiu zachorowaniom na płucną postać gruźlicy (63%, 1 metaanaliza), rozsianą postać gruźlicy (78%, 1 metaanaliza), gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (64%, 1 metaanaliza) oraz zgonom z powodu gruźlicy (71% w 1 metaanalizie, a 65% w kolejnej). W jednym z największych badań z randomizacją przeprowadzonym w Anglii (1 dawka BCG, dzieci 14.–15. rż., 20 lat obserwacji) skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę wynosiła 76%, a w zapobieganiu gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych – aż 100%.^1-5

Czego jeszcze nie wiadomo?

Wyniki poszczególnych badań oceniających skuteczność szczepionek BCG są niejednoznaczne, zwłaszcza w zakresie zapobiegania płucnej postaci gruźlicy – od braku skuteczności aż do skuteczności rzędu 80%.^1-5 Nie wiadomo, jakie czynniki wpływają na tak duże różnice w wynikach. Mogą one zależeć od jakości badań, miejsca ich prowadzenia (położenie geograficzne, częstość występowania zakażeń prątkami niegruźliczymi na danym terenie), szczepu prątków zawartych w szczepionce oraz od wieku szczepionych pacjentów.

Co nowego wnosi badanie?

W komentowanej metaanalizie uwzględniono badania z randomizacją oraz quasi-randomizacją, a więc badania o największej wartości metodologicznej. Duże zastrzeżenia może wzbudzać fakt, że badania prowadzono na przestrzeni prawie 60 lat i różniły się one pod względem ocenianych punktów końcowych, miejsca ich prowadzenia, kryteriów włączenia i okresu obserwacji, co utrudnia ocenę skuteczności szczepienia BCG. Metaanaliza pozwoliła na wyodrębnienie dwóch grup pacjentów – noworodków i dzieci niezakażonych wcześniej prątkiem – u których potwierdzono skuteczność szczepienia BCG zarówno w zapobieganiu gruźlicy płuc, jak i gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych oraz gruźlicy prosówkowej. Nie potwierdzono natomiast istotnego wpływu szczepienia na ochronę przed wymienionymi postaciami klinicznymi zakażenia prątkiem gruźlicy u dorosłych oraz dzieci w wieku szkolnym bez wcześniejszej weryfikacji statusu zakażenia.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Badanie to potwierdza słuszność aktualnie prowadzonego w Polsce sposobu uodpornienia (szczepienie noworodków oraz szczepienia wychwytujące wśród dzieci do 15. rż.). Należy jednak zwrócić uwagę, że nie stanowi ono argumentu za rutynowym wykonywaniem próby tuberkulinowej w przypadku szczepień wychwytujących u starszych dzieci i młodzieży. Wcześniejsze zakażenie wpływa na nieskuteczność szczepienia, a nie na zwiększenie ryzyka wystąpienia ciężkich odczynów poszczepiennych.⁶

W tym miejscu warto przypomnieć, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca rutynowe wykonywanie szczepienia przeciwko gruźlicy jak najwcześniej po urodzeniu we wszystkich krajach o wysokiej zapadalności na tę chorobę, w tym również w Polsce (kryteria klasyfikacji kraju określone przez WHO).⁷

W 2011 roku w naszym kraju zarejestrowano 8478 przypadków gruźlicy. Współczynnik zapadalności wyniósł 22,2/100 000 populacji. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż większa niż średnia w krajach Unii Europejskiej i nie spełniamy jeszcze kryteriów, aby bezpiecznie zrezygnować z powszechnych szczepień BCG noworodków lub niemowląt (p. także Szczepienie BCG w 1. dniu życia jest nadal uzasadnione – przyp. red.).⁸