Czy szczepionkę przeciwko krztuścowi i przeciwko RSV można podać ciężarnej na jednej wizycie?

Czy szczepionkę przeciwko krztuścowi i przeciwko RSV można podać ciężarnej na jednej wizycie? W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) Abrysvo napisano, że z powodu słabszej odpowiedzi na antygeny krztuśca te dwie szczepionki zaleca się podać w odstępie ≥2 tygodni.

Co wiadomo z badań klinicznych? Bezpieczeństwo oraz immunogenność podawania szczepionki Abrysvo na jednej wizycie z Tdap oceniono w badaniu z randomizacją (RCT) fazy IIb, w którym uczestniczyło łącznie 713 kobiet w wieku 18–49 lat niebędących w ciąży. Rzeczywiście zaobserwowano w nim, że po podaniu szczepionki przeciwko RSV i Tdap na jednej wizycie, w porównaniu z ich oddzielnym podaniem, odpowiedź immunologiczna na antygeny krztuśca nie spełniła kryterium równoważności – iloraz średniej geometrycznej stężenia swoistych przeciwciał (GMC) wyniósł 0,80 (95% CI: 0,64–1,00) dla toksyny krztuścowej, 0,59 (95% CI: 0,50–0,70) dla hemaglutyniny włókienkowej oraz 0,60 (95% CI: 0,48–0,76) dla pertaktyny. Na tej podstawie producent zamieścił w ChPL zalecenie, aby szczepionki przeciwko RSV i krztuścowi (Tdap) podawać w odstępie ≥2 tygodni. Podkreślił jednak, że znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. Oznacza to, że nie wiadomo, czy mniejsza odpowiedź immunologiczna na antygeny krztuśca rzeczywiście przekłada się na mniejszą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec. Immunogenność jest zastępczym punktem końcowym. Aktualnie nie znamy serologicznego korelatu ochrony dla toksyny krztuścowej, nie wiemy też, jakie stężenie swoistych przeciwciał u ciężarnej koreluje z ochroną u dziecka. Należy również zwrócić uwagę, że we wspomnianym badaniu kluczowy antygen krztuśca, czyli toksyna krztuścowa, był najmniej podatny na ewentualną interferencję przeciwciał, a wynik był na granicy istotności statystycznej.

Co mówią aktualne zalecenia? Zgodnie z aktualnymi zaleceniami amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) szczepionkę przeciwko RSV można podać w dowolnym czasie przed podaniem innych szczepionek rutynowo zalecanych ciężarnym lub po ich podaniu (tzn. przeciwko krztuścowi [Tdap], grypie i COVID-19). Dotyczy to również podania z innymi szczepionkami podczas jednej wizyty, tego samego dnia. Na podobnym stanowisku generalnie stoi większość innych uznanych krajowych komitetów doradczych ds. szczepień ochronnych.

Pamiętajmy, że w kontekście szczepienia ciężarnych, które ma zapewnić bierną ochronę dziecku w pierwszych miesiącach życia, kluczowe znaczenie ma okres ciąży, w którym podaje się szczepionki. Zgodnie z rekomendacjami szczepionkę Tdap zaleca się podać między ukończonym 27. a 36. tygodniem ciąży (w sytuacji uzasadnionego zagrożenia porodem przedwczesnym od ukończenia 20. tc.), natomiast w przypadku szczepionki przeciwko RSV optymalny czas na szczepienie przypada między 32. a 36. tygodniem ciąży. Zatem zalecany czas na wykonanie tych szczepień jest względnie krótki. Podanie którejkolwiek z nich <4 tygodnie przed porodem (czas potrzebny na wytworzenie przeciwciał oraz ich transfer przez łożysko do płodu) wiąże się z mniejszą ochroną dziecka po urodzeniu – szczepienie w ogóle nie spełni swojego zadania. W tym miejscu warto przytoczyć zalecenia brytyjskiego Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), który wskazał, że pacjentce zgłaszającej się w zalecanym okresie ciąży na szczepienie przeciwko RSV i która w czasie ciąży nie była jeszcze szczepiona przeciwko krztuścowi, wręcz należy obie te szczepionki podać na jednej wizycie.

Co zrobić w praktyce? Zgodnie z aktualnymi zaleceniami szczepionkę Tdap i przeciwko RSV można podać ciężarnej na jednej wizycie lub w dowolnym odstępie (pamiętając o minimalnym zalecanym tygodniu ciąży dla podania każdej z nich). Nie wiadomo, czy obserwowana w RCT mniejsza odpowiedź immunologiczna na antygeny krztuśca ma znaczenie kliniczne, a koadministracja praktycznie eliminuje ryzyko, że któraś ze szczepionek zostanie podana ciężarnej zbyt późno i w ogóle nie zapewni ochrony niemowlęciu. Jeśli jednak z jakiegoś powodu lekarz lub ciężarna obawiają się podaniach Tdap i szczepionki przeciwko RSV na jednej wizycie, można je podać w ≥2-tygodniowym odstępie, ale pod warunkiem, że nastąpi to najpóźniej przed ukończeniem 36. tygodnia ciąży. W tym kontekście należy wziąć pod uwagę tydzień ciąży, w którym pacjentka zgłasza się na szczepienie – im późniejszy, tym większe ryzyko, że drugiego szczepienia nie uda się wykonać w zalecanym terminie i nie zapewni ono ochrony niemowlęciu.