Modyfikacja polityki szczepień w Wielkiej Brytanii – rola analizy ekonomicznej

Specjalnie dla Medycyny Praktycznej

	Mary Ramsay Immunisation, Hepatitis and Blood Safety Department, Health Protection Agency, Londyn, Wielka Brytania
	Mark Jit Modelling and Economics Unit, Health Protection Agency, Londyn, Wielka Brytania

Tłumaczyła dr med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Wprowadzenie

Polityka szczepień ochronnych w Wielkiej Brytanii leży w gestii Wspólnego Komitetu Szczepień i Immunizacji (Joint Committee on Vaccination and Immunisation – JCVI) – niezależnej komisji ustalającej rekomendacje dla Ministra Zdrowia. W skład JCVI wchodzi szereg ekspertów powoływanych na drodze otwartego konkursu – specjalistów w dziedzinie pediatrii, medycyny rodzinnej, chorób zakaźnych, mikrobiologii, immunologii, zdrowia publicznego, modelowania matematycznego, ekonomii opieki zdrowotnej i zarządzania. Swój stały udział w Komitecie mają również różne agencje rządowe, w tym odpowiedzialne za: rejestrację leków (Medicines and Healthcare Regulatory Agency), kontrolowanie produktów biologicznych (National Institute for Biological Standards and Control) oraz nadzór nad chorobami zakaźnymi (Health Protection Agency). Komitet podejmuje decyzje na podstawie informacji dostarczonych przez wymienione agencje, wyników publikacji naukowych oraz danych uzyskanych w odpowiedzi na otwarte, publiczne zapytanie.¹ Zazwyczaj w odpowiedzi na takie zapytanie dowody nadsyłają osoby indywidualne oraz organizacje, takie jak firmy farmaceutyczne, sektor związany z wolontariatem, przedstawiciele pacjentów i lokalne organizacje służby zdrowia.

Ustalanie polityki szczepień

Kryteria podejmowania decyzji dotyczących szczepień ochronnych obowiązujące w Wielkiej Brytanii są podobne jak w wielu innych państwach.² Obejmują one: znaczenie (wagę) problemu zdrowotnego, bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki oraz możliwość realizacji programu szczepień w praktyce i dotarcia do populacji docelowej. W Wielkiej Brytanii kładzie się duży nacisk na aspekt akceptacji nowych szczepionek przez społeczeństwo. Takie dane są niezbędne do prognozowania odsetka osób zaszczepionych w populacji oraz planowania kampanii informacyjnych. Przed wprowadzeniem do programu szczepień jakiejkolwiek nowej szczepionki przeprowadza się badania dotyczące jej postrzegania w grupach docelowych.³ Zgodnie ze statutem publicznego systemu opieki zdrowotnej (National Health Service – NHS), od 2009 roku wszystkie osoby mają prawo do korzystania z wszelkich szczepień zalecanych przez JCVI.⁴ Zalecenia dotyczące krajowego programu szczepień wydane przez JCVI muszą jednak mieć potwierdzoną opłacalność kosztową, a inicjatywa ich opracowania musi wychodzić od Ministra Zdrowia. JCVI może także formułować wskazówki dotyczące innych aspektów szczepień, na przykład sugerować niewielkie zmiany w schematach szczepień lub zalecać wybiórcze szczepienie osób z grup dużego ryzyka, opierając się na innych kryteriach, jednak realizacja tych zmian nie jest gwarantowana w ramach programu szczepień finansowanego ze środków publicznych. Staje się więc jasne, że analiza ekonomiczna programów szczepień jest w Wielkiej Brytanii kluczową częścią oceny nowych szczepionek¹ i stanowi podwaliny do rozpatrywania większości kryteriów istotnych do podejmowania decyzji.

Analiza ekonomiczna programu szczepień w Wielkiej Brytanii

Szczepienia ocenia się według takich samych kryteriów, jak wszystkie inne technologie medyczne, zgodnie z zasadami opracowanymi przez National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Wartość ekonomiczną wszystkich interwencji w zakresie opieki zdrowotnej, w tym również szczepień ochronnych, można zatem porównywać, używając wspólnej miary, którą jest koszt roku życia skorygowany o jakość życia (quality-adjusted life year – QALY) w porównaniu z rozwiązaniami alternatywnymi (np. brakiem szczepienia). Parametr QALY uwzględnia zarówno długość życia, jak i jego jakość w tym czasie. Z tego powodu nawet stosunkowo niedrogie szczepionki mogą nie zostać wprowadzone do programu szczepień, jeśli przynoszą stosunkowo małą korzyść zdrowotną – na przykład, gdy choroba, której zapobiegają, jest rzadka lub wiąże się z małą chorobowością lub umieralnością. Z drugiej strony uzasadnione może być wprowadzenie droższych szczepionek, jeśli zapobiegają one częstym chorobom i/lub związanym z dużymi kosztami opieki zdrowotnej lub z dużą umieralnością. Zasadniczo technologii medycznych (np. programu szczepień), których koszt przekracza 20 000–30 000 funtów za QALY, nie uznaje się za opłacalne i nie zaleca się do powszechnego stosowania.¹ Z wielu powodów analiza ekonomiczna programów szczepień jest jednak bardziej złożona niż w przypadku innych technologii medycznych.²

Po pierwsze, w porównaniu z leczeniem chorób o ostrym przebiegu, korzyści płynące ze szczepień rozciągają się na bardzo długi czas od pierwotnej inwestycji – dzieci zaszczepione jako niemowlęta mogą być chronione przed zachorowaniem dopiero wiele lat później. W analizie należy zatem uwzględnić fakt, że wiele osób przywiązuje mniejszą wagę do korzyści spodziewanych w odległej przyszłości – tzw. dyskontowanie. NICE zaleca, aby przy oszacowaniu przyszłych kosztów i korzyści stosować jednolitą stopę dyskontową.⁴ Takie podejście naturalnie nie promuje interwencji profilaktycznych, takich jak szczepienia, w przypadku których koszty ponosi się wcześnie, a korzyści są widoczne dopiero po wielu latach. W niektórych krajach, takich jak Holandia, większą stopę dyskontową przykłada się raczej do kosztów niż korzyści, co przywraca równowagę na rzecz interwencji profilaktycznych.³

Po drugie, każde zachorowanie, którego udało się uniknąć dzięki szczepieniom, zmniejsza ryzyko transmisji zakażenia na inne osoby – jest to zjawisko ochrony pośredniej lub tzw. odporność zbiorowiskowa. Jeśli tej dodatkowej korzyści nie uwzględni się w modelach ekonomicznych, całkowity zysk z programu szczepień będzie zaniżony, co może skutkować zaniechaniem wprowadzenia danej szczepionki. Oszacowanie potencjalnych pośrednich efektów wprowadzenia programu szczepień nie jest proste i może zależeć od czynników, których jeszcze nie znamy – na przykład odsetka osób w populacji, które zaszczepiono. W Wielkiej Brytanii do przewidywania efektów programów szczepień używa się modelowania matematycznego, wykorzystując dostępne dane (np. wyniki badań epidemiologicznych i doświadczenia po wprowadzeniu danej szczepionki w innych krajach) oraz szereg założeń. Ponieważ wiele z tych parametrów jest niepewnych, konieczne staje się również zastosowanie analizy wrażliwości (różnicowanie danych wejściowych w prawdopodobnym zakresie wartości) oraz użycie metod statystycznych do oszacowania stopnia niepewności.

Jednym z najważniejszych założeń w tych analizach jest cena szczepionki. Modele opracowane przed dopuszczeniem szczepionki do obrotu mogą być użyte do określenia ceny granicznej, przy której program szczepień staje się opłacalny. Nawet po rejestracji szczepionki cena sprzedaży w aptekach może być znacznie wyższa niż cena szczepionki kupowanej w ramach procedury przetargowej na potrzeby krajowego programu szczepień. Na przykład, gdy w kilku państwach europejskich poproszono organy zdrowia publicznego o podanie przypuszczalnej ceny przetargowej szczepionki przeciwko rotawirusom, okazało się, że waha się ona w przedziale 55–90% wysokości ceny katalogowej.⁴ Innym zagadnieniem jest liczba dawek danej szczepionki w ramach schematu szczepienia. Jeśli wyniki badań klinicznych oceniających skuteczność szczepionki lub badań obserwacyjnych dotyczących jej efektywności (tzw. skuteczności rzeczywistej) wskazują na możliwość zastosowania mniejszej liczby dawek w schemacie szczepienia, to koszt programu również można zredukować do akceptowalnego poziomu. Na przykład, gdy w Wielkiej Brytanii rozważano wpływ powszechnego programu szczepień 7-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7), wiadomo było, że zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową jest mniejsza niż w Stanach Zjednoczonych. Ponieważ w Wielkiej Brytanii stosowano dotąd przyspieszony schemat szczepienia niemowląt (w 2., 3. i 4. mż.), zarejestrowany dla PCV-7 schemat szczepienia pierwotnego w 2., 4. i 6. miesiącu życia wymagałby dodatkowych wizyt u lekarza, co zmniejszyłoby opłacalność programu. Badanie kliniczne przeprowadzone przez Health Protection Agency wykazało, że u niemowląt odpowiedź immunologiczna po 2 dawkach szczepionki (w 2. i 4. mż.) była podobna jak w 3-dawkowym schemacie szczepienia pierwotnego (2., 3. i 4. mż.), w obu schematach dawkę przypominającą podawano w 2. roku życia.⁵ Potwierdziły to wyniki amerykańskich badań obserwacyjnych, a analiza ekonomiczna wykazała, że nowy schemat 2 +1 ma większe szanse, aby się znaleźć w akceptowalnym przedziale kosztów w przeliczeniu na QALY.

Po trzecie, wiele nowszych szczepionek jest skutecznych jedynie wobec wybranych typów drobnoustrojów wywołujących daną chorobę. Stopień ochrony przed typami serologicznymi zawartymi w szczepionce jest zazwyczaj większy niż przed typami heterologicznymi, tak więc oczekiwany poziom ochrony może zależeć od aktualnej częstości występowania poszczególnych typów serologicznych w danym kraju. Ten rozkład może się jednak z wielu powodów zmieniać, a presja wywierana przez duży odsetek osób zaszczepionych w populacji może to zjawisko przyspieszać. Modele matematyczne wykorzystywane do analiz efektywności kosztowej muszą zatem uwzględniać potencjalny wpływ zjawiska zastępowania typów serologicznych zawartych w szczepionce nowymi typami. Analiza ekonomiczna programu szczepień PCV-7 w Wielkiej Brytanii uwzględniała oba efekty pośrednie: zmniejszenie zachorowalności na choroby wywołane przez pneumokoki u osób w wieku podeszłym wskutek powszechnego szczepienia dzieci oraz potencjalny wzrost zapadalności na choroby wywoływane przez typy serologiczne nieuwzględnione w PCV-7.⁶ Okazało się, że zjawisko zastępowania uprzednio dominujących typów serologicznych typami nieobjętymi szczepionką PCV-7 miało w Wielkiej Brytanii znacznie większy zasięg niż tego oczekiwano na podstawie obserwacji w Stanach Zjednoczonych.

Po czwarte, ocenę efektywności kosztowej programu szczepień – szczególnie niemowląt – mogą utrudniać interakcje pomiędzy poszczególnymi antygenami wchodzącymi w skład szczepionek. Wyniki analizy ekonomicznej szczepień przeciwko WZW typu B w Wielkiej Brytanii wskazują, że cena szczepionki spełni kryteria opłacalności kosztowej tylko w przypadku jej stosowania jako elementu szczepionki 6-składnikowej przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typu b (Hib [DTPa-IPV-Hib-HBV]).⁷ Doświadczenia brytyjskie z pewnymi szczepionkami skojarzonymi, które prawdopodobnie przyczyniły się do znacznego zwiększenia liczby przypadków zakażeń wywołanych przez Hib w latach 2000–2005 w Wielkiej Brytanii,⁸ budzą wątpliwości dotyczące szczepionki 6-składnikowej powszechnie używanej obecnie w Europie.⁹ Z tego powodu JCVI podjął decyzję, że w brytyjskim programie szczepień nie powinno się stosować żadnej szczepionki wysoce skojarzonej, zanim badania nie wykażą jasno, że nie zmniejsza ona odpowiedzi immunologicznej na antygeny Hib. Z tego powodu wprowadzenie opłacalnego programu szczepień przeciwko WZW typu B w Wielkiej Brytanii jest w najbliższym czasie mało prawdopodobne.

Wyzwania dla ekonomicznego podejścia do polityki szczepień

Istnieją przykłady, że czysto ekonomiczne podejście do podejmowania decyzji dotyczących szczepień uznano za niewłaściwe. W 2007 roku JCVI rozważał zachorowalność na inwazyjną chorobę wywołaną przez Hib w wybranych grupach dzieci (wówczas w wieku 3–4 lat), które nie zostały objęte szczepieniem przypominającym przeciwko Hib. U młodszych dzieci wprowadzono rutynową dawkę przypominającą w 2006 roku, natomiast starsze otrzymały ją już w 2003 roku w czasie odrębnej kampanii.¹⁰ Z dowodów przedstawionych JCVI wynikało, że podanie dawki przypominającej w tej wybranej grupie dzieci zapobiegłoby około 50 zachorowaniom wywołanym przez Hib oraz 2 zgonom, jednak koszty tej interwencji byłyby bardzo duże – powyżej wartości progowej około 30 000 funtów za QALY. Mimo to JCVI zalecił, aby tej populacji dzieci również zaproponować nieodpłatne szczepienie przypominające przeciwko Hib. Główną podstawą tej decyzji była zasada równości – aby dzieci z tej grupy wiekowej także miały prawo do skorzystania z możliwości ochrony przed inwazyjną chorobą Hib, co zagwarantowano już starszym i młodszym od nich dzieciom.¹¹

Nieustanne wyzwanie w analizach ekonomicznych programów szczepień stanowi pomiar marginalnych korzyści płynących z dodania antygenów nowych typów serologicznych do szczepionek poliwalentnych w realizowanym już programie. Na przykład w 2008 roku wybrano do krajowego programu szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) szczepionkę dwuwalentną (HPV-16 i 18) zamiast czterowalentnej (HPV-6, 11, 16 i 18). Wyboru dokonano na podstawie decyzji JCVI, który uznał, że głównym celem programu jest profilaktyka raka szyjki macicy, zaś wpływ szczepionki na powstawanie brodawek narządów płciowych stanowi kwestię drugorzędną. Z analiz efektywności kosztowej wynikało, że po uwzględnieniu dodatkowego kosztu szczepionki czterowalentnej, korzyść wynikająca z zapobiegania rozwojowi brodawek płciowych nie stanowiła wystarczającej wartości dodanej w stosunku do poniesionych kosztów. Z drugiej strony w 2011 roku po uwzględnieniu nieznacznie poprawionych oszacowań chorobowości i obciążeń związanych z brodawkami narządów płciowych, w nowej rundzie przetargowej na zaopatrzenie w szczepionkę na rok 2012 wygrał producent szczepionki czterowalentnej.¹²

Podobne wątpliwości ekonomiczne dotyczą innych potencjalnych zmian w programie szczepień ochronnych w Wielkiej Brytanii. Wiadomo na przykład, że aktualny schemat szczepień przeciwko meningokokom grupy C (w 3., 4. i 12. mż.) nie zapewnia długotrwałej obecności swoistych przeciwciał we krwi. Kontrola nad inwazyjną chorobą meningokokową jest obecnie w Wielkiej Brytanii optymalna, co zawdzięczamy głównie szeroko zakrojonej kampanii szczepień wychwytujących w latach 1999–2000, gdy szczepionkę zaproponowano każdej osobie do 18. roku życia. Zaowocowało to zmniejszeniem nosicielstwa wśród nastolatków i dorosłych, a w związku z tym obecnie, każdego roku rejestruje się mniej niż 20 przypadków choroby meningokokowej. Choć szacuje się, że jedynie mały odsetek dzieci w wieku 2–14 lat ma ochronne stężenie swoistych przeciwciał we krwi,¹³ to przewiduje się, że obserwowana aktualnie mała zapadalność na chorobę meningokokową prawdopodobnie będzie się utrzymywać przez wiele lat.¹⁴ Z powodu rzadkiego występowania tej choroby nie można uzasadnić opłacalności zastosowania dawki przypominającej szczepionki przeciwko meningokokom grupy C u nastolatków. Istotne staje się więc pytanie, czy modyfikacje tego typu należy oceniać według tych samych kryteriów ekonomicznych, czy też cały program szczepień (włączając w to dawkę przypominającą u nastolatków) należałoby raczej oceniać tak, jak gdyby go wprowadzano w całkowicie nieuodpornionej jeszcze populacji.

Podsumowanie

Opłacalność kosztowa jest obecnie podstawowym czynnikiem branym pod uwagę przy podejmowaniu wszystkich ważniejszych decyzji dotyczących polityki szczepień ochronnych w Wielkiej Brytanii. Taka analiza ekonomiczna wymaga jednak uwzględnienia wielu danych oraz wiedzy ekspertów, aby przewidzieć skuteczność kontroli choroby w przyszłości oraz skutków pośrednich każdego z nowych programów szczepień. Ścisła współpraca pomiędzy ekonomistami, ekspertami w dziedzinie modelowania matematycznego i epidemiologami ułatwiła takie racjonalne podejście do polityki szczepień w Wielkiej Brytanii. Decyzji dotyczących szczepień nie można jednak podejmować wyłącznie na podstawie kryteriów ekonomicznych. Należy uwzględnić także inne czynniki, takie jak: jakość danych przemawiających za daną decyzją, akceptacja szczepień oraz kwestie normatywne, takie jak równy dostęp do szczepień. Z tego względu grupy ekspertów pełnią kluczową rolę w ocenie dowodów naukowych, ustalaniu podstawowych zasad podejmowania przejrzystych decyzji, konsultacjach analiz ekonomicznych i zwracaniu uwagi na inne czynniki, które warto uwzględnić.

Piśmiennictwo

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal. June 2008
2. Beutels P., Schuffham P.A., MacIntyre C.R., et al.: Funding of drugs: do vaccines warrant a different approach? Lancet Infect. Dis., 2008; 8: 727–733
3. through economic evaluation: some considerations regarding the choice of discount model for health effects with focus on infectious diseases. Pharmacoeconomics, 2004; 22 (18): 1171–1179
4. Jit M., Bilcke J., Mangen M.J., et al.: The cost-effectiveness of rotavirus vaccination: Comparative analyses for five European countries and transferability in Europe. Vaccine, 2009; 27: 6121–6128
5. Goldblatt D., Southern J., Ashton L., et al.: Immunogenicity and boosting after a reduced number of doses of a pneumococcal conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25 (4): 312–319
6. Choi Y.H., Jit M., Gay N., et al.: 7-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: is it still beneficial despite high levels of serotype replacement? PLoS One, 2011; 6 (10): e26 190
7. Siddiqui M.R., Gay N., Edmunds W.J., Ramsay M.: Economic evaluation of infant and adolescent hepatitis B vaccination in the UK. Vaccine, 2011; 29 (3): 466–475
8. McVernon J., Andrews N., Slack M.P., Ramsay M.E.: Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. The Lancet, 2003; 361: 1521–1523
9. Joint Committee on Vaccination and Immunisation. JCVI response on hepatitis B vaccination. The Lancet, 2012; 379: 803
10. JCVI Minutes 14th February 2007. Available at: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/?h/?b/documents/digitalasset/dh_095 068.pdf
11. Department of Health. PL CMO (2007) 5: Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccine for young children: catch-up programme. London, Crown 2007. Available at: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/?h/@en/documents/digitalasset/ dh_076 963.pdf
12. Jit M., Chapman R., Hughes O., Choi Y.H.: Comparing bivalent and quadrivalent human papillomavirus vaccines: economic evaluation based on transmission model. BMJ, 2011; 343: d5775
13. Khatami A., Peters A., Robinson H., et al.: Maintenance of immune response throughout childhood following serogroup C meningococcal conjugate vaccination in early childhood. Clin. Vaccine Immunol., 2011; 18 (12): 2038–2042
14. Campbell H., Andrews N., Borrow R., et al.: Updated postlicensure surveillance of the meningococcal C conjugate vaccine in England and Wales: effectiveness, validation of serological correlates of protection, and modeling predictions of the duration of herd immunity. Clin. Vaccine Immunol., 2010; 17 (5): 840–847