Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Sprawdzamy jakość każdej serii szczepionek trafiających do pacjentów

18.01.2013
Z prof. Bożenną Bucholc, Kierownikiem Zakładu Badania Surowic i Szczepionek Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie, rozmawia Sylwia Szparkowska

dr hab. Bożenna Bucholc, prof. nadzw. NIZP-PZH w Warszawie, jest członkiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, Polskiego Towarzystwa Lekarzy Chorób Zakaźnych i Epidemiologów, Polskiego Towarzystwa Immunologii, a także Ekspertem przy Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych oraz osobą odpowiadającą za kontakt z Europejskim Dyrektoriatem ds. Jakości Leków (EDQM) iczłonkiem podkomisji Farmakopei Polskiej. Pełni również funkcję w Zespole Eksperckim do Prac nad Centralną Bazą Świadczeń Opieki Zdrowotnej w dziedzinie epidemiologii przy Ministrze Zdrowia. Autorka lub współautorka ponad 100 naukowych prac oryginalnych oraz doniesień zjazdowych, podręczników i skryptów poświęconych zagadnieniom immunoprofilaktyki czynnej i biernej. Jej dorobek naukowy dotyczy oceny bezpieczeństwa stosowania preparatów osoczopochodnych w odniesieniu do możliwości transmisji czynników zakaźnych przenoszonych drogą krwi oraz skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek.

Prof. Bożenna Bucholc jest kierownikiem Zakładu Badania Surowic i Szczepionek NIZP-PZH, którego działanie na rzecz profilaktyki i zdrowia społeczeństwa wynika z funkcjonowania laboratorium kontrolującego jakość produktów leczniczych immunologicznych, czyli szczepionek i produktów krwi. Funkcjonowanie laboratorium Zakładu Badania Surowic i Szczepionek wynika także ze zobowiązań Polski wobec organizacji międzynarodowej, jaką jest w tym przypadku, Europejska Komisja ds. Kontroli Jakości Leków (EDQM). Odbywa się ono zgodnie z wytycznymi Farmakopei Europejskiej i Polskiej, zgodnie z normą PN/EN ISO/IEC 17025:2005 w akredytowanym laboratorium (nr akredytacji PCA – AB 509), a także pod stałą kontrolą audytorów z Official Medicines Control Laboratory (OMCL), do sieci których należy również Zakład Badania Surowic i Szczepionek NIZP-PZH (nr akredytacji EDQM MJA 02/11).

Spotyka się Pani z sytuacjami w których zaniepokojona matka pyta, czy bezpiecznie może zaszczepić dziecko? Co jej Pani może odpowiedzieć?

Osoba, która zgłasza się z wątpliwościami do lekarza pierwszego kontaktu lub pediatry powinna zostać poinformowana, że szczepienia są bezpieczne i skuteczne w zwalczaniu chorób zakaźnych. Powinna też zostać poinformowana, że pomimo iż szczepienia są bezpieczne, mogą się po nich pojawić niepożądane odczyny poszczepienne, tzw. NOP. Rodzic lub opiekun dziecka powinien być poinformowany o rodzajach niepożądanych odczynów poszczepiennych jakie mogą wystąpić po aktualnie przeprowadzonym szczepieniu oraz o czasie , w którym te odczyny najczęściej występują. Przed zaszczepieniem dziecka lekarz powinien ocenić stan zdrowia dziecka i zapoznać się z historią choroby pacjenta. Lekarz powinien posiadać wiedzę i przekazać ją rodzicom, że każda seria szczepionki jest poddana kontroli w niezależnym od producenta laboratorium wyznaczonym przez państwowe władze. W Polsce kontrola jakości szczepionek jest prowadzona w Zakładzie Badania Surowic i Szczepionek Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH). Naszym zadaniem jest dopuszczanie każdej serii szczepionek do obrotu oraz badanie jakości tych, które już trafiły na rynek.

Skąd biorą się odczyny poszczepienne?

Układ immunologiczny każdego z nas jest nieco inny, stąd i reakcje na podaną substancję mogą się różnić. Powstawaniu odczynów poszczepiennych może sprzyjać też nieodpowiednia staranność podawania szczepionki. Ogromnie ważna jest rola lekarza kwalifikującego dziecko czy innego pacjenta do szczepienia – powinien wziąć pod uwagę jego aktualny stan zdrowia oraz przeprowadzić dokładny wywiad lekarski: na przykład zapytać o uczulenie na składniki szczepionki, chorobę autoimmunizacyjną czy niedobory odporności oraz tolerancję poprzednich szczepień). Nadzór nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi istnieje w Polsce od 1994 roku i jest bardzo ściśle prowadzony w Zakładzie Epidemiologii NIZP-PZH – lekarz, który taki odczyn rozpozna musi w ciągu 24 godzin zgłosić ten fakt do powiatowego inspektora sanitarnego. Każdego roku po weryfikacji informacje o NOP są drukowane w biuletynie „Szczepienia ochronne w Polsce”.

Trafia więc taki zaniepokojony rodzic do lekarza i słyszy, że u dziecka może wystąpić NOP …

Lekarz powinien umieć przekonać do korzyści płynących ze szczepień, korzyści te są nieporównanie większe niż zagrożenie związane z ewentualnym NOP. Szczepienie chroni zarówno przed samą chorobą, jak i jej oddalonymi w czasie powikłaniami: np. szczepienie przeciwko WZW typu B chroni nie tylko przed zachorowaniem na zapalenie wątroby, ale i przed możliwym jej skutkiem – czyli rakiem lub marskością wątroby. Do tego dochodzi w przypadku wielu chorób, oczywiście, powstanie odporności gromadnej lub zbiorowiskowej: jeśli na daną chorobę jest zaszczepione 90–95% populacji, to w tej grupie choroba się nie rozprzestrzenia – chronione są więc także osoby niezaszczepione, które – pomimo, że chciałyby – nie mogą być szczepione z powodu medycznych przeciwwskazań lub z powodu przewlekłych chorób nie uzyskają optymalnej ochrony. Powszechne szczepienia, które są podstawą walki z chorobami zakaźnymi, teraz są zresztą ofiarą własnego sukcesu.

W jakim sensie?

Mamy do czynienia z pewnym paradoksem: dzięki szczepieniom choroba staje się bardzo rzadka, coraz mniej osób pamięta jak wygląda krztusiec u dziecka, skutki błonicy czy poliomyelitis. A równocześnie, ponieważ coraz więcej osób jest szczepionych, statystycznie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Zdarza się, że możliwość spotkania się z odczynem poszczepiennym jest większa, niż spotkania z chorobą, przed którą chroni szczepionka. Stąd już tylko krok do pochopnego oskarżenia szczepionki o to, że jest szkodliwa.

Na podstawie prowadzonych w Zakładzie badań można powiedzieć, że szczepionki są bezpieczne?

Szczepionki przed zwolnieniem do obrotu przechodzą rygorystyczny i szeroki program badań rozwojowych odbywających się w laboratorium, jak również w badaniach na zwierzętach oraz w badaniach klinicznych u ludzi w celu określenia ich bezpieczeństwa i skuteczności. Przed otrzymaniem licencji sztab naukowców i klinicystów dokładnie ocenia wszystkie składniki szczepionki - zarówno substancję czynną, jak i substancje dodatkowe. Po zatwierdzeniu szczepionki przez odpowiednie władze (w Unii Europejskiej to Europejska Agencja Leków – EMA), szczepionka jest nadal monitorowana pod kątem możliwości wystąpienia reakcji niepożądanych po jej podaniu.

Mało mówi się o tym, że szczepionki i preparaty krwi to jedyne produkty lecznicze, których każda seria jest badana przed dopuszczeniem na rynek.

Oczywiście. Mało mówi się o tym, że szczepionki i preparaty krwi to jedyne produkty lecznicze, których każda seria jest badana przed dopuszczeniem na rynek. Zgodnie z wytycznymi zawartymi w wielu przepisach (p. ramka). Nawet leki są nadzorowane mniej rygorystycznie – w zasadzie to producent odpowiada za bezpieczeństwo leków wprowadzanych do obrotu, nadzór państwowy sprawdza zaś wybiórczo leki już obecne na rynku. W przypadku szczepionek można mówić o nadzorze państwowym już na etapie wprowadzania ich do sprzedaży. Oczywiście potem, także na zlecenie inspekcji farmaceutycznej, kontrolujemy jakość szczepionek pozyskanych z rynku.

Przepisy regulujące dopuszczenie szczepionek do użytku
Farmakopea Europejska/Farmakopea Polska (bieżące wydania)
Europejska Procedura zwalniania serii
Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2008 r. w sprawie kontroli seryjnej wstępnej
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (zmieniona 30 marca 2007 r.)
Dyrektywa 2001/83/EC Parlamentu Europejskiego i Rady Europy w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi, zmieniona przez Dyrektywę 2004/27/EC (artykuł 114)
Wytyczne WHO: Guidelines for independent lot release of vaccines by regulatory authorities

Dlaczego szczepionki podlegają ściślejszemu nadzorowi?

Mamy do czynienia z inną sytuacją niż w wypadku leków. Lek podajemy osobie chorej, więc jeśli nawet dojdzie do jakiś zdarzeń niepożądanych, to godzimy się na nie, o ile nie przewyższają one pozytywnych skutków podania leku. Szczepionkę podajemy osobie zdrowej – stąd jej pozytywne skutki muszą być dużo bardziej wyraźne, a ryzyko wad produkcyjnych zredukowane do minimum.

A zanieczyszczenia szczepionki?

To w ogóle nie wchodzi w grę. Ampułki z których pobierana jest szczepionka są skonstruowane w taki sposób, że nie ma możliwości by doszło do zanieczyszczenia w trakcie jej przechowywania lub podawania.

Czy w Państwa Zakładzie albo w Europie zdarzyło się stwarzające zagrożenie dla zdrowia zanieczyszczenie szczepionki innym związkiem?

Ostatnio doszło w Polsce do wycofania całej serii jednej szczepionki, ale ze względu na jej właściwości fizykochemiczne. W środku ampułek tworzyły się drobne „kłaczki”, co jest niezgodne z specyfikacją producenta i opisem wyglądu szczepionki, dlatego została ona wycofana. Nie zdarzyło się jednak żadne zanieczyszczenia innymi substancjami, ani takie, które mogłyby stwarzać zagrożenie dla zdrowia i życia – ani w Polsce, ani w Europie. Zbieramy informacje o takich zdarzeniach w ramach europejskiej sieci akredytowanych laboratoriów Official Medicines Control Laboratories (OMCL).

Informacje o bezpieczeństwie szczepionek są publicznie dostępne?

Jeśli dochodzi do wycofania szczepionki z rynku, to informuje o tym Inspekcja Farmaceutyczna na tych samych zasadach, co przy wycofywaniu leków. Jeśli zauważamy nieprawidłowości jeszcze przed wprowadzeniem do obrotu to informowany jest producent i uczestnicy sieci OMCL. Nie zdarzyło się jednak, by wycofanie lub niedopuszczenie preparatu wynikało z zagrożenia dla pacjentów.

To jaki jest powód niedopuszczania szczepionek na rynek?

Najczęściej niezgodność z zaleceniami Farmakopei Europejskiej/Farmakopei Polskiej i specyfikacją producenta dotycząca mocy szczepionki, która nie daje gwarancji, że wystąpi odpowiedni efekt immunologiczny. Jeśli szczepionka jest mniej skuteczna niż deklaruje to producent, nie jest ona dopuszczana do obrotu, a także ze względu na wykryte nawet drobne nieprawidłowości w miejscach wytwarzania szczepionki.

Jak dużo badań wykonują Państwo co roku?

Około tysiąca. Jednak nie wszystkie szczepionki badamy bezpośrednio w naszym laboratorium. Wydajemy też zgody o dopuszczeniu na polski rynek serii szczepionek, które były przebadane w innych akredytowanych laboratoriach sieci OMCL. Producent nie ma obowiązku badać tej samej serii kilkakrotnie. Reguluje to prawo unijne. Tacy producenci zwracają się do nas z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku kontroli seryjnej. Dlatego część naszych decyzji jest oparta o badania, część o analizę oficjalnych dokumentów przedstawioną przez producenta. Oprócz tego, oczywiście, prowadzimy badania na zlecenie Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego. Są to badania próbek pobranych przez inspektorów „z rynku”.

Do naszych obowiązków należy też działanie w ramach sieci OMCL. Nasz Zakład ma akredytację EDQM - Europejskiego Dyrektoriatu do Spraw Jakości Leków, który patronuje tej sieci, jesteśmy też w stałym kontakcie on-line z innymi laboratoriami europejskimi, co roku przygotowujemy i prezentujemy raport z naszej działalności.

Zdarzyło się, że szczepionka podawana w przychodni lub sprzedawana w aptece miała inny skład niż ta, która została dopuszczona na rynek?

Nie, to jest w ogóle niemożliwe. To, co dopuszczamy do obrotu jest tym samym, co trafia do nas do przebadania w trakcie kontroli. Mówimy przecież o tych samych szczepionkach.

Szczepionki, ze względu na szczególny system nadzoru, którym są objęte, trudniej jest nielegalnie wprowadzić do obrotu. A może jest to po prostu mniej opłacalne dla grup przestępczych niż fałszowanie leków.

To zapytam wprost: czy spotkała się Pani z fałszerstwem szczepionek? Wśród leków czy nawet suplementów diety podszywanie się pod znanego producenta farmaceutyków zdarza się dość często…

Przy szczepionkach takiej sytuacji dotąd nie było. Szczepionki, ze względu na szczególny system nadzoru, którym są objęte, trudniej jest nielegalnie wprowadzić do obrotu. A może jest to po prostu mniej opłacalne dla grup przestępczych niż fałszowanie leków. W każdym razie w Europie do takich zdarzeń dotąd nie doszło.

Jakie więc nieprawidłowości dotyczą szczepionek?

Najczęściej są to zmiany fizykochemiczne wynikające z niewłaściwego transportu czy przechowywania. Czasem dzwonią do nas osoby odpowiedzialne za przechowywanie szczepionek, że zawiódł system „zimnego łańcucha” z prośbą o badanie i wydanie orzeczenia o możliwości stosowania takich szczepionek. Nie wykonujemy takich badań. Szczepionki muszą być przechowywane w temperaturze zalecanej przez producenta i Farmakopeę Europejska lub Polską. Substancje pomocnicze zamrożone lub zbyt mocno podgrzane tracą swoje właściwości – takie szczepionki z definicji nadają się tylko do utylizacji, nie musimy tego potwierdzać badaniami. Niszczona jest wtedy dana partia szczepionek. Natomiast jeśli stwierdzimy nieprawidłowości w szczepionkach pobranych przez inspektorów Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, z reguły niszczona jest cała seria produkcyjna.

Jak właściwie skonstruowana jest szczepionka?

Składa się z antygenu – który jest „substancją czynną” w szczepionce. Są to antygeny, które indukują odporność organizmu. Wraz z postępem medycyny, im więcej czasu upływa od wynalezienia szczepionek, tym mniejsza liczba antygenów. Kiedy postała szczepionka przeciwko ospie prawdziwej, to liczba antygenów wynosiła około 200, przeciwko krztuścowi – około 3000. Natomiast teraz w szczepionce przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B jest zaledwie jeden antygen. Nie ma więc możliwości, że organizm nie poradzi sobie z taką liczbą antygenów.

Dlatego drugim kluczowym składnikiem szczepionki są dziś adiuwanty – czyli substancje wzmacniające odpowiedź immunologiczną organizmu, która pozwala ograniczyć liczbę i dawkę antygenów do niezbędnego minimum. Oprócz nich są substancje pomocnicze odpowiedzialne za stabilność i trwałość szczepionki. Czasami są też obecne substancje konserwujące, które gwarantują jałowość szczepionki – do nich należy na przykład słynny tiomersal. Są też śladowe ilości substancji będące rezultatem wytwarzania szczepionki, np. niektóre antybiotyki, śladowe ilości białka kurzego czy drożdży (gdy szczepionka jest produkowana metodą inżynierii genetycznej).

Wróciliśmy więc do argumentów podnoszonych przez ruchy antyszczepionkowe: czy tiomersal w szczepionkach jest bezpieczny?

To ta substancja, która jest oskarżana o wywoływanie autyzmu. Doszło tu do nieporozumienia: tiomersal jest związkiem etylortęci, który nie jest kumulowany w organizmie. Substancją, która kumuluje się w organizmie i jest toksyczna to metylortęć pochodząca z otaczającego nas środowiska. To jednak są dwie różne substancje. Nad tiomersalem w szczepionkach w ostatnim okresie przeprowadzono dziesiątki badań, a spośród tych prawidłowych metodologicznie żadne nie potwierdziło toksyczności ani innych negatywnych skutków dla organizmu. Faktem jest jednak, że większość producentów – reagując na obawy użytkowników – wycofało tę substancję ze swoich szczepionek. Szczepionki stosowane u dzieci nie zawierają tiomersalu. Wyjątkiem jest jedna szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi na polskim rynku, którą – jeśli pomimo uspokajających wyników badań rodzice nadal mają obawy – można zastąpić odpowiednimi szczepionkami innych producentów.

Rodzice, motywowani przez ruchy antyszczepionkowe boją się też, że szczepi się zbyt małe dzieci, by mogły nabyć odporność na chorobę lub liczba szczepień podawanych dziecku w pierwszych latach życia jest zbyt duża …

To zupełnie chybiony argument. Dziecko ma układ immunologiczny już w życiu płodowym. Nie wykorzystuje go, bo do urodzenia jest w septycznym środowisku. Po narodzeniu układ ten zaczyna działać. Oczywiście, jest on niedojrzały, ale już szczepienie w pierwszej dobie życia powoduje wystarczającą odpowiedź immunologiczną na niektóre antygeny. Dlatego szczepimy noworodki przeciw WZW typu B. Wprowadzenie tych szczepień pozwoliło na obniżenie zapadalności na WZW B w Polsce ponad dziesięciokrotnie. Opóźniając szczepienia powoduje się zwiększenie ryzyka zachorowania na choroby, przed którymi one chronią. Opisano możliwości układu immunologicznego dziecka w odpowiedzi na wiele szczepień. Odpowiedź immunologiczna wykształca się u 90% szczepionych dzieci do 6 miesiącu życia. Schemat szczepień powoduje powstanie przeciwciał przeciwko około 150 antygenom. Człowiek w czasie życia produkuje od 1 do 100 milionów różnych przeciwciał. Dziwię się naukowcom, którzy są rzecznikami ruchów antyszczepionkowych. Domyślam się, że nigdy nie widzieli u dziecka skutków wirusowego zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego – czyli poliomyelitis – czy błonicy, albo nie zajmowali się niemowlęciem chorym na krztusiec, stąd ten brak wrażliwości.

Sądzę raczej, że gdyby znalazły się dodatkowe środki przeznaczone na szczepienia, to rozsądniej będzie je wydać na rozszerzenie bezpłatnego dostępu do szczepionek zalecanych wymienionych w Programie Szczepień Ochronnych.

Czy system nadzoru w Polsce wymaga jakiegoś przeformułowania albo dofinansowania?

Jak każda instytucja kontrolna chętnie widzielibyśmy dodatkowe pieniądze na aparaturę do testów czy szkolenia pracowników. Równocześnie, uczestnicząc w międzynarodowych sieciach wymiany informacji wiemy, że nie mamy się czego wstydzić jeśli chodzi o nasze kompetencje i możliwości. Sądzę raczej, że gdyby znalazły się dodatkowe środki przeznaczone na szczepienia, to rozsądniej będzie je wydać na rozszerzenie bezpłatnego dostępu do szczepionek zalecanych wymienionych w Programie Szczepień Ochronnych.

Dziękuję za rozmowę.

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Przegląd badań