Dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMK, jest kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Autor około 350 publikacji, które dotyczą przede wszystkim problemów hepatologii zakaźnej i dziecięcej. Jest wiceprzewodniczącym Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, członkiem Głównej Komisji Rewizyjnej Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego oraz członkiem Polskiej Grupy Ekspertów HBV i HCV. Organizator licznych konferencji i sympozjów naukowych.
W 1996 r. wprowadzono w Polsce powszechne obowiązkowe szczepienie noworodków przeciwko WZW typu B. Jak Pani Profesor ocenia po kilkunastu latach jego efekty?
Bardzo pozytywnie. Gdy spojrzymy na dane dotyczące zapadalności na WZW typu B, widzimy, że w stosunku do okresu sprzed szczepień zmniejszyła się ona 10-krotnie. Można powiedzieć, że niemal cała populacja dzieci w Polsce jest obecnie odporna na WZW typu B, pamiętając oczywiście o tym, że skuteczność szczepionki nie jest 100% i na pewno nie wszystkie dzieci urodzone po 1996 r. są odporne. Ale jest to zdecydowana ich większość. W 1996 r. wprowadzono szczepienia wszystkich noworodków w Polsce, ale już wcześniej program ten uruchomiono w województwach, w których ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) było największe.
Czy zwolennicy wprowadzenia obowiązku szczepień spotykali się z silnym sprzeciwem?
Zawsze znajdą się grupy, które uważają, że nie wszystkie szczepienie są potrzebne. Poza tym zazwyczaj obowiązek rodzi z przekory postawy przeciwne…
Jak lekarz powinien rozmawiać z rodzicami, którzy się naczytali artykułów antyszczepionkowych i obawiają się szczepić swoje dziecko?
Przede wszystkim trzeba ich uspokoić, że stosowana dzisiaj szczepionka jest rekombinowana, czyli w zasadzie nie niesie ryzyka poważnych odczynów poszczepiennych.
Rodzicom przypomniałabym, że szczepionka przeciw HBV została okrzyknięta mianem pierwszej szczepionki przeciwnowotworowej. Jedną z najpoważniejszych konsekwencji zakażenia HBV jest bowiem pierwotny rak wątroby. Możliwość ochronienia swojego dziecka przed nowotworem sprawia, że rachunek zysków i strat staje się doprawdy oczywisty.
W Polsce niestety do wielu zakażeń HBV dochodzi w szpitalach. Rodzicom trzeba uzmysłowić, że nie ma człowieka, który w życiu nie przejdzie żadnych procedur medycznych. Począwszy od samych szczepień ochronnych, poprzez wizyty u dentysty, procedury wykonywane w procesach diagnostycznych czy leczniczych. Trzeba też pamiętać o innych sytuacjach, w których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek. Różnego rodzaju zabiegi upiększające, jak manicure, pedicure, tatuowanie, kolczykowanie, są związane z ryzykiem zakażenia. Może do niego dojść także drogą seksualną, nie mówiąc już o takich zachowaniach ryzykownych, jak przyjmowanie dożylnie środków odurzających.
Szczepienie zapobiega transmisji wirusa tymi wszystkimi drogami. Naprawdę warto się na nie zdecydować, żeby uniknąć takich przykrych konsekwencji, jak przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby czy wreszcie pierwotny rak wątroby. Przypomnę, że w konsekwencji zakażeń HBV co roku na świecie umiera około miliona ludzi.
Jak Pani ocenia skuteczności i bezpieczeństwo szczepionek, którymi dzisiaj dysponujemy?
Są wysoce skuteczne i dobrze tolerowane. Działania niepożądane występują niezwykle rzadko. Natomiast jeżeli chodzi o skuteczność, to ocenia się ją na poziomie 95–96%.
Skoro już kilkanaście lat trwa program powszechnych szczepień, dlaczego w Polsce aż 350–400 000 osób jest przewlekle zakażonych HBV?
W tej grupie są głównie osoby dorosłe: to pokłosie wcześniejszych zakażeń w okresie, kiedy nie prowadzono szczepień ochronnych ani programów leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu B. Poza tym wspomniałam już o tym, że główną drogą transmisji tego wirusa są zakażenia szpitalne, wynikające z nieprawidłowego wykonywania prostych procedur medycznych. Do zakażeń HBV może też dochodzić na drodze perinatalnej, czyli z matki na dziecko. Jeżeli kobieta jest przewlekle zakażona HBV, to jej noworodek powinien otrzymać zarówno szczepionkę, jak i immunoglobulinę, która zabezpieczy go na okres, dopóki jego organizm sam nie zacznie wytwarzać przeciwciał poszczepiennych. Jeśli takie dziecko otrzyma szczepionkę bez immunoglobuliny, może u niego dojść do zakażenia HBV.
Do zakażeń może dojść również we wczesnym okresie ciąży i nie jesteśmy im w stanie zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych.
Czy stwierdzenie, że ryzyko zachorowania niezaszczepionego dziecka jest duże, można uznać za prawdziwe?
Nie jest łatwo je ocenić. Na pewno im większy odsetek populacji jest uodporniony, tym mniejsze krążenie wirusa. Jednak te 350–400 000 osób przewlekle zakażonych HBV stanowi jego rezerwuar. W zależności od tego, w jakim natężeniu zachodzi u takiej osoby replikacja wirusa, jest ona w danym momencie bardziej lub mniej zakaźna – bo historia zakażenia bywa różna. W dodatku w populacji są również osoby niezaszczepione mimo prawnego obowiązku, bo taka była decyzja rodziców podjęta na podstawie wiadomości z internetu czy od sąsiadów. Musimy też pamiętać o tym, że obowiązkowe szczepienia wprowadzono w konkretnym dniu i wszystkie dzieci urodzone przed tą datą nie zostały zaszczepione.
Ostatnio lekarzy niepokoi bardzo duża zapadalność w grupie młodych osób, także starszych nastolatków. Świadczy to o tym, że starsza populacja nastoletnia nie jest w pełni odporna. Niewątpliwie wpływ na to ma obniżenie wieku inicjacji seksualnej, przyjmowanie narkotyków drogą dożylną czy zabiegi upiększające wykonywane w nieprofesjonalnych gabinetach.
Dlatego walka z HBV nie polega tylko na szczepieniach noworodków. W 2000 r. wprowadzono na przykład szczepienia 12-latków, żeby zwiększyć grupę dzieci odpornych. Obowiązkowo prowadzi się szczepienia przeciw WZW typu B u osób wykonujących zawody medyczne, studentów, członków rodzin pacjentów zakażonych HBV, osób przewlekle chorych oraz z niedoborami immunologicznymi. Szczepienia przeciwko HBV powinny być zalecane wszystkim do tej pory niezaszczepionym osobom w każdym wieku.
Jak wygląda walka z HBV na świecie?
Pierwszy na świecie program powszechnych szczepień przeciw HBV wprowadzono na Tajwanie w 1984 r. Po 15 latach zaobserwowano istotne zmniejszenie zapadalności: z 10% do <1%. Ten sukces skłonił Światową Organizację Zdrowia do rekomendowania wszystkim krajom świata wprowadzenia powszechnych szczepień przeciw HBV. I rzeczywiście, w 2008 r. taki program funkcjonował w 175 krajach. Nie wprowadziło go do tej pory 6–8 państw.
Te programy mają podobny charakter jak w Polsce?
Większość polega na szczepieniu wszystkich noworodków, ale także prowadzeniu profilaktyki czynno-biernej, czyli podawaniu szczepionek i immunoglobuliny dzieciom matek przewlekle zakażonych HBV. Niektóre kraje obejmują szczepieniem większe populacje lub określone grupy ryzyka.
Postuluję upowszechnienie profilaktyki czynno-biernej u noworodków matek zakażonych HBV. Nie wpisano jej na razie do obowiązkowego kalendarza szczepień, trwają nad tym dyskusje. Wiele oddziałów noworodkowych już ją jednak stosuje.
Czy jakość profilaktyki w Polsce można poprawić?
Postuluję upowszechnienie wspomnianej profilaktyki czynno-biernej u noworodków matek zakażonych HBV. Nie wpisano jej na razie do obowiązkowego kalendarza szczepień, trwają nad tym dyskusje. Wiele oddziałów noworodkowych już ją jednak stosuje.
Ponadto u kobiet ciężarnych powinno się prowadzić profilaktykę wertykalnych zakażeń HBV: u przewlekle zakażonych w III trymestrze ciąży określić wiremię HBV, czyli wysokość namnażania się wirusa. Jeśli wiremia jest wysoka, warto zaproponować matce poród przez cesarskie cięcie. Dowiedziono, że takie postępowanie wyraźnie zmniejsza ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia, oczywiście w skojarzeniu z profilaktyką czynno-bierną u noworodka.
Poza tym oprócz szczepień trzeba stosować nieswoiste metody profilaktyki, czyli dbać o prawidłowe wykonywanie wszystkich procedur medycznych, o sterylizowanie narzędzi itd.
Bardzo ważnym elementem jest wczesne wykrywanie i leczenie przewlekłego WZW typu B. Konieczna jest także edukacja społeczeństwa mająca na celu przybliżenie problemu zakażeń HBV. Jest ona o tyle ważna, że zmniejsza skuteczność działania ruchów antyszczepionkowych.
Przez jaki czas po zaszczepieniu utrzymuje się ochrona?
Początkowo uważano, że okres ten trwa 5 lat, a potem, że 7. Jednak późniejsze badania wykazały, że zaszczepienie trzema dawkami zabezpiecza na całe życie, gdyż dochodzi do wytworzenia pamięci immunologicznej, która w odpowiedzi na kontakt z wirusem uruchamia produkcję przeciwciał.
Czyli szczepienia przypominające nie są potrzebne?
Nie. Owszem, wyróżnia się pewne grupy zwiększonego ryzyka, na przykład osoby z niedoborami immunologicznymi, dializowane czy narażone na kontakt z wirusem ze względu na wykonywaną pracę, w których stosuje się dawki przypominające. Nie dotyczy to jednak przeciętnej osoby, która została prawidłowo zaszczepiona w schemacie podstawowym.
W ostatnich latach coraz częściej słyszy się o zwiększeniu liczby zachorowań na WZW typu C. Jaki jest poziom tego zagrożenia?
Z badań przeprowadzonych w Polsce w 2009 r., które objęły ponad 26 000 osób przyjmowanych do szpitali wielospecjalistycznych, wynika, że około 1,9% populacji w Polsce jest zakażona wirusem HCV. Uważa się, że 1/3 z nich jest zakażona aktywne. Drogi transmisji tego wirusa są bardzo podobne, jak w przypadku HBV – do zakażeń HCV dochodzi głównie w wyniku nieprawidłowego wykonywania prostych procedur medycznych.
Różnica polega jednak na tym, że o ile przewlekłe zapalenie wątroby rozwinie się u około 10% dorosłych zakażonych HBV, o tyle w przypadku HCV proces ten będzie dotyczył 60–70%. Udowodniono bezspornie, że zarówno zakażenie wirusem HBV, jak i HCV ma ścisły związek z rozwojem pierwotnego raka wątroby.
Czy są szanse na opracowanie szczepionki przeciw HCV?
Niestety do tej pory się to nie udało. HCV to wirus niezwykle zmienny: jego genom jest w zakresie około 60% stały, a reszta jego sekwencji jest zmienna. Stwarza to duży problem z opracowaniem szczepionki.
Prace trwają cały czas i właściwie na każdym kongresie pojawia się doniesienie, że oto pojawiła się szansa na szczepionkę profilaktyczną czy terapeutyczną, ale później okazuje się, że wirus niestety zwyciężył nad zespołem badawczym.
Dziękuję za rozmowę
