Szczepienia – co z tym bezpieczeństwem?

Data utworzenia:  24.07.2013
Aktualizacja: 07.07.2014
Z dr med. Iwoną Paradowską-Stankiewicz, z Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie, rozmawia Justyna Wojteczek

Dr med. Iwona Paradowska-Stankiewicz jest lekarką, absolwentką Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, specjalistką w dziedzinie epidemiologii. W 2002 roku z wyróżnieniem uzyskała doktorat na temat sposobu żywienia, stanu odżywienia i zawartości biopierwiastków we włosach jako wskaźników stanu zdrowia na podstawie badań przeprowadzonych w grupie młodzieży łódzkich szkół. Kieruje Pracownią Epidemiologii Chorób Zwalczanych Drogą Szczepień w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego-Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Do głównych zadań Pracowni należy m.in. ocena sytuacji epidemiologicznej bakteryjnych i wirusowych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia w Polsce, ocena skuteczności szczepień, prowadzenie badań epidemiologicznych wybranych chorób zakaźnych oraz koordynacja nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi w Polsce. W Pracowni pracuje obecnie pięć osób. Od maja 2013 roku pełni funkcję Konsultanta Krajowego ds. epidemiologii. Doktor Iwona Paradowska-Stankiewicz jest dumną i uśmiechniętą matką trójki dzieci. Jej pasje to podróże, fotografia, historia i taniec.


Rozmawiamy kilka dni po wycofaniu w niektórych krajach Europy Zachodniej szczepionki przeciwko grypie. To, że doszło do wycofywania tych preparatów, świadczy o bezpieczeństwie szczepionek, czy wprost przeciwnie?

Powodem wycofania niektórych serii produkcyjnych szczepionek przeciwko grypie w ostatnich tygodniach było dostrzeżenie w roztworze do wstrzyknięcia białych cząsteczek. Nie wycofano ich zatem dlatego, że zgłosili się pacjenci, u których wystąpiły jakieś objawy niepożądane wskutek szczepienia, tylko w ramach profilaktyki, na wszelki wypadek, bo w roztworze pojawiło się coś, co mogło budzić niepokój. Moim zdaniem fakt ten świadczy o dużej odpowiedzialności i ostrożności decydentów, a jednocześnie wskazuje, jak ważne jest monitorowanie bezpieczeństwa stosowanych preparatów i wczesne reagowanie.

A czy szczepionki stosowane w Polsce są bezpieczne?

Kwestia bezpieczeństwa szczepionek budzi kontrowersje, ale nie jestem tym faktem zdziwiona. Szczepionki stosowane są bowiem u osób zdrowych, najczęściej u dzieci – zgodnie z krajowym programem szczepień – lub w określonych grupach ludności jako szczepienia zalecane. Warto podkreślić, że tzw. wysoce skojarzone szczepionki zyskują coraz większe uznanie wśród pacjentów i rodziców dzieci podlegających szczepieniu, i są coraz chętniej stosowane w realizacji programu szczepień.

Według mnie, stosowane szczepionki są bezpieczne. Trzeba jednak mieć świadomość tego, że każdy preparat stosowany w medycynie – czy jest to lek, czy szczepionka – może powodować objawy niepożądane. Wystąpienie niepożądanych objawów poszczepiennych może wynikać z kilku czynników: samego preparatu, niewłaściwego sposobu podania i w końcu – stanu organizmu w momencie szczepienia oraz jego indywidualnych cech osobniczych. Rzadko zdajemy sobie sprawę z tego, jak duże znaczenie ma odpowiednie przechowywanie szczepionek i ich właściwe podanie. Rodzice często kupują szczepionki w aptece, ale nie zawsze wiedzą o tym, że należy je przechowywać w lodówce (ale nie w zamrażalniku!), a na czas transportu z apteki do domu i z domu do poradni trzeba je włożyć do torby termoizolującej. Chciałabym przy okazji zaapelować, aby zarówno lekarze, jak i farmaceuci przypominali o tym pacjentom.

Moim zdaniem nasz system monitorowania NOP jest sprawny. Poważnych i ciężkich NOP po prostu nie da się nie zgłosić, bowiem wiążą się z hospitalizacją. Nasza klasyfikacja odczynów została nieco zmodyfikowana w stosunku do klasyfikacji WHO.

Porównując polski system nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień, z funkcjonującymi w innych krajach, możemy powiedzieć, że jest wydolny?

Moim zdaniem nasz system jest sprawny. Polski system monitorowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) został opracowany przez dr Joannę Tomaszunas-Błaszczyk w 1996 roku na podstawie zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w zakresie monitorowania bezpieczeństwa szczepień. System ma charakter bierny, a zatem to pacjent lub jego opiekun zgłasza się do lekarza, gdy po szczepieniu wystąpi niepokojący objaw. Lekarz wypełnia część I–IV formularza zgłoszenia NOP, pielęgniarka z punktu szczepień część V, a pracownik Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE) część VI. Uzupełnione formularze są przekazywane do właściwej terenowo PSSE, a jej pracownicy przeprowadzają dochodzenie epidemiologiczne, którego celem jest wyjaśnienie, czy szczepionka została prawidłowo podana oraz czy była prawidłowo przechowywana. Ustala się także, ile osób zostało zaszczepionych tą szczepionką, czy i jakie odczyny poszczepienne wystąpiły w grupie osób zaszczepionych oraz czy były różnice między seriami. Te informacje za pośrednictwem Wojewódzkich SSE trafiają do nas – do Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH), gdzie są gromadzone, rejestrowane, analizowane, a jeśli zachodzi taka potrzeba – weryfikowane. Opracowane dane są udostępniane na stronie internetowej Państwowego Zakładu Higieny w postaci biuletynu „Szczepienia ochronne w Polsce”.

Czy jesteśmy w stanie dokładnie oszacować, jakie ryzyko grozi osobom niezaszczepionym?

Tak, zagadnienie związane z szacowaniem ryzyka zachorowania osób niezaszczepionych wchodzi w zakres zadań działu epidemiologii zajmującego się odpornością zbiorowiskową. Istotą odporności zbiorowiskowej jest zmniejszenie szans zachorowania osobnika nieuodpornionego wraz ze zwiększeniem proporcji uodpornionych w danej populacji. Opracowano modele matematyczne obrazujące dynamikę zachorowań w czasie epidemii oraz szczególnie przydatny do analizy zjawisk związanych z progiem epidemii model SIR (susceptible, infective, removed) odporności zbiorowiskowej, opierający się na podziale populacji na osoby podatne, zakażone oraz odporne lub zmarłe.

Zastanawiam się, jak jest z tą zgłaszalnością niepożądanych odczynów poszczepiennych, na ile jest to uciążliwe dla lekarzy i na ile wywiązują się z tego obowiązku?

Poważnych i ciężkich NOP po prostu nie da się nie zgłosić, bowiem wiążą się z hospitalizacją. Warto tu powiedzieć, że nasza klasyfikacja odczynów została nieco zmodyfikowana w stosunku do klasyfikacji WHO. Po prostu nie każdy zgłoszony poważny NOP jest naprawdę poważny. Na przykład niektórzy rodzice są bardziej wrażliwi na pojawiające się objawy u dziecka i decydują się na krótką hospitalizację bądź lekarz POZ wykazuje dużą ostrożność i kieruje takiego pacjenta do szpitala. W takich sytuacjach nie zawsze mamy do czynienia z odczynami poważnymi odpowiadającymi kryteriom WHO.

Niektóre łagodne NOP nie są zgłaszane, bo rodzice lub pacjenci nawet o nich nie informują lekarza. Większość lekarzy uprzedza rodziców, co może się dziać z dzieckiem po podaniu szczepionki i co należy zrobić, jeśli na przykład dziecko będzie miało podwyższoną temperaturę. Często tacy rodzice nie wracają do tego lekarza z informacją, że dziecko gorączkowało.

Niemniej jednak co roku otrzymujemy około 1000 zgłoszeń podejrzenia NOP, z czego zdecydowana większość to odczyny łagodne. W ubiegłym roku na przykład zarejestrowaliśmy ogółem 1136 odczynów, w tym 1037 łagodnych, 91 poważnych i tylko 8 ciężkich.

Większość zgłaszanych NOP to odczyny miejscowe (583 zgłoszenia), zaś odczynów ogólnych było 632 – najczęściej gorączka, odczyny alergiczne i ciągły, nieukojony płacz.

W Stanach Zjednoczonych w systemie VAERS każdy może zgłosić niepożądany odczyn poszczepienny. Może tamten system, czerpiący informacje z różnych źródeł, jest jednak bardziej wiarygodny? Taki argument można zresztą usłyszeć od przedstawicieli ruchów antyszczepionkowych.

Jednak w systemie VAERS jest zaskakująco mało zgłoszeń bezpośrednio od osób zaszczepionych – takie zgłoszenia to zaledwie 7%! Pozostałe zgłoszenia pochodzą od firm – producentów szczepionek oraz świadczeniodawców. Do VAERS napływa rocznie około 30 000 zgłoszeń, wśród nich 10–13% to odczyny klasyfikowane jako poważne. A populacja Stanów Zjednoczonych to przecież ponad 300 mln ludzi!

Nasz system uważam za sprawny. System jest czuły – przy zwiększającej się liczbie szczepionek dostępnych na rynku nieznacznie zwiększyła się liczba zgłaszanych NOP. Pamiętajmy, że monitorowanie odczynów jest najlepszym narzędziem kontrolowania bezpieczeństwa szczepień.

Przejdźmy teraz do systemu nadzoru epidemiologicznego. Czy jesteśmy w stanie zbadać, na ile wyszczepialność przekłada się na zdrowie publiczne? Bo na przykład najwięcej rozpoznań różyczki w Europie pochodzi z Polski, co więcej: co trzecie podejrzanie różyczki stwierdzane jest u pacjenta, który był przeciwko tej chorobie zaszczepiony! Jak Pani może to skomentować?

Należałoby zadać pytanie: ile jest różyczki w różyczce? Tłumaczyłabym to zjawisko błędnymi rozpoznaniami. Laboratoryjne potwierdzanie każdego przypadku podejrzenia różyczki jest niemożliwe. Program szczepień przeciwko różyczce liczy sobie już wiele lat, jak dotąd zaszczepiono ponad 95% populacji objętej tym programem. Należałoby zatem się spodziewać, że większa część populacji jest uodporniona na różyczkę, z zastrzeżeniem, że wirus jednak krąży, bo jest pewna grupa młodych mężczyzn, którzy jako chłopcy nie byli objęci programem powszechnych szczepień. Oni mogą odgrywać ważną rolę w szerzeniu się tego wirusa. Dobrze by się stało, gdyby nie tylko każde podejrzenie różyczki było zgłaszane, ale gdyby jednocześnie pobierano materiał diagnostyczny i przekazywano do laboratorium referencyjnego znajdującego się w Zakładzie Wirusologii NIZP-PZH w celu zbadania i ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.

… nie rozumiem, dlaczego profilaktyka w Polsce jest traktowana tak źle, skoro istnieje wystarczająco dużo dowodów na jej efektywność, także finansową. … może należy uświadomić, że niezaszczepienie, czyli nieuodpornienie jednej osoby w określonym środowisku dziecięcym, równa się wyrwaniu cegły w murze, czy zrobieniu „luki” w wale przeciwpowodziowym.

To jednak kosztowałoby sporo pieniędzy.

I ten argument obecnie zamyka dyskusję na ten temat. Ale jednocześnie badania materiału biologicznego w przypadku podejrzenia różyczki są prowadzone na bardzo małą skalę, a to dlatego, że do Instytutu przysyłanych jest bardzo niewiele próbek.

Czy pani zdaniem, z punktu widzenia systemu nadzoru epidemiologicznego, warto byłoby ponieść koszty laboratoryjnego potwierdzania różyczki?

Jak najbardziej! Takie badania są dość kosztowne, ale warto te koszty ponieść. Nie zapominajmy, że jesteśmy zobowiązani umową dwustronną między Polską a WHO do eliminacji odry i różyczki do 2015 roku, zatem musimy wiedzieć, jaka jest rzeczywista zapadalność na te choroby. Badania materiału biologicznego dałyby nam także odpowiedź na pytanie, jaki odsetek populacji jest wrażliwy na zakażenie i ile mamy przypadków różyczki wrodzonej. Nie ma niestety nadzoru nad związanymi z zachorowaniami na tę chorobę poronieniami, ani nie prowadzi się dużych programów badających związek między poronieniami i wadami występującymi u dzieci a okołoporodowym zakażeniem wirusem różyczki.

Kto miałby takie badania finansować?

Instytucją odpowiedzialną w tym zakresie jest Ministerstwo Zdrowia, zwłaszcza że chodzi o wypełnienie zobowiązania międzynarodowego.

Odpowiedź niby prosta, ale wiceminister zdrowia podczas debaty o zdrowiu publicznym, jaka odbyła się u prezydenta, powiedział, że resort zasadniczo Dziękuję za rozmowę niewiele ma do powiedzenia w kwestiach zdrowia publicznego.

Mogę tylko powiedzieć, że jest to bardzo interesująca wypowiedź. I dodać, że nie rozumiem, dlaczego profilaktyka w Polsce jest traktowana tak źle, skoro istnieje wystarczająco dużo dowodów na jej efektywność, także finansową.

Jeśli jesteśmy przy finansach. System opieki zdrowotnej jest bardzo wrażliwy na bodźce finansowe. W 1999 roku, kiedy kasy chorych zmieniły sposób finansowania poradni przeciwgruźliczych na bardzo niekorzystny, doszło do „cudu” niemal całkowitego zniknięcia gruźlicy w naszym społeczeństwie. Czy w ostatnich latach dostrzega Pani podobne „cuda”?

Według mnie, na szczęście mamy taki system nadzoru, który opiera się na zaangażowaniu odpowiedzialnych pracowników. To odpowiedzialne i rzetelne osoby przeciwdziałają podobnym „cudom”. Nie będę jednak ukrywać, że mamy problem z tym, by lekarze wysyłali próbki materiału biologicznego do badań wirusologicznych. Może sytuację poprawiłoby przypomnienie lekarzom znaczenia tych badań dla osiągnięcia eliminacji różyczki we wszystkich przypadkach, które tego wymagają.

Często słyszy się quasi-argumenty o szkodliwości szczepień ze strony ruchów antyszczepionkowych. Jednocześnie badania zlecone przez Fundację Instytut Profilaktyki Zakażeń wykazały, że jedynie 4% respondentów jest zdecydowanie przeciwna szczepieniom. To dużo, czy mało z punktu widzenia bezpieczeństwa epidemiologicznego?

Na pewno niepokojące jest to, że wiele osób ulega manipulacjom ruchów antyszczepionkowych. Dlatego stale i wciąż należy dostarczać rzetelnych informacji na temat stosowanych szczepionek oraz korzyści wynikających ze szczepienia dla poszczególnych obywateli i całego społeczeństwa. I może należy uświadomić, że niezaszczepienie, czyli nieuodpornienie jednej osoby w określonym środowisku dziecięcym, równa się wyrwaniu cegły w murze, czy zrobieniu „luki” w wale przeciwpowodziowym.

Dziękuję za rozmowę

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań