Podsumowanie badania
W tym prawidłowo przeprowadzonym przeglądzie systematycznym z metaanalizą autorzy zadali pytania:
1) jakie objawy podmiotowe lub przedmiotowe odróżniają chorych na migrenę od chorych cierpiących z powodu innego typu bólu głowy niezwiązanego z urazem;
2) jakie objawy podmiotowe lub przedmiotowe pozwalają wyłonić chorych wymagających wykonania badań neuroobrazowych?
U osób z bólem głowy niezwiązanym z urazem występowanie 4 z 5 objawów (ból pulsujący, ból "obezwładniający", ból umiejscowiony po jednej stronie, ból trwający 4–72 h, nudności lub wymioty) pozwala trafnie rozpoznać migrenę (LR ~24). Klasterowy ból głowy (LR ~11), ból głowy inny niż napięciowy i migrena (LR ~4), towarzysząca aura (LR ~3) i nieprawidłowości w badaniu neurologicznym (LR ~5) zwiększają prawdopodobieństwo istotnej zmiany patologicznej wewnątrzczaszkowej i pozwalają trafniej wyłonić chorych wymagających wykonania badań neuroobrazowych.
Wprowadzenie
Istnieje wiele przyczyn bólu głowy, które wymagają uwzględnienia w diagnostyce różnicowej. W opiece nad pacjentami z bólem głowy istotne jest wyłonienie tych, którzy wymagają wykonania badań neuroobrazowych w celu ustalenia rozpoznania.
Pytanie kliniczne
Jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe odróżniają chorych na migrenę od chorych cierpiących z powodu innego typu bólu głowy niezwiązanego z urazem i pozwalają wyłonić chorych wymagających wykonania badań neuroobrazowych?
Metodyka
przegląd systematyczny z metaanalizą
Dobór badań
Przeszukano elektroniczną bazę danych Medline, a także piśmiennictwo w znalezionych artykułach i znanych podręcznikach neurologii. Do analizy kwalifikowano badania, w których oceniano przydatność badania podmiotowego i przedmiotowego w rozpoznawaniu migreny, a jako metodę referencyjną przyjęto rozpoznanie ustalone przez neurologa na podstawie klasyfikacji bólów głowy opracowanej przez International Headache Society, a także badania, w których oceniano przydatność badania podmiotowego i przedmiotowego w ocenie prawdopodobieństwa występowania u pacjenta istotnych zmian patologicznych wewnątrzczaszkowych, skłaniającego do wykonania badań neuroobrazowych.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– migrena
– istotna zmiana patologiczna wewnątrzczaszkowa wykryta za pomocą badań neuroobrazowych
Wyniki
Analizą objęto 4 badania (1745 chorych), w których oceniano przydatność badania podmiotowego i przedmiotowego w rozpoznawaniu migreny oraz 11 badań (3725 chorych), w których oceniano przydatność badania podmiotowego i przedmiotowego w przewidywaniu potrzeby wykonania badań neuroobrazowych.
Rozpoznanie migreny najlepiej pozwalało przewidzieć 5 objawów:
– pulsujący charakter bólu głowy
– napady bólu trwające 4–72 h
– ból umiejscowiony po jednej stronie
– występowanie nudności lub wymiotów
– ból "obezwładniający" (uniemożliwiający funkcjonowanie).
Im więcej z tych objawów występowało u pacjenta, tym bardziej prawdopodobne było rozpoznanie migreny (tab. 1).
Prawdopodobieństwo istotnych zmian patologicznych wewnątrzczaszkowych zwiększało występowanie następujących objawów podmiotowych
lub przedmiotowych (tab. 2):
– klasterowy ból głowy (nawracające napady bardzo silnego jednostronnego bólu głowy, przebiegające z ograniczonymi do tej samej strony głowy objawami wegetatywnymi)
– nieprawidłowości w neurologicznym badaniu przedmiotowym
– pierwotny ból głowy inny niż napięciowy, klasterowy i migrena
– ból głowy z aurą
– ból głowy nasilany przez wysiłek lub próbę Valsalvy
– ból głowy z wymiotami.
Żadne objawy podmiotowe lub przedmiotowe nie pozwalały wykluczyć istotnych zmian patologicznych wewnątrzczaszkowych wykrywanych w badaniu neuroobrazowym.
| Tabela 1. Znaczenie objawów podmiotowych i przedmiotowych w ocenie prawdopodobieństwa występowania migreny u osób z bólem głowy niezwiązanym z urazem | |
|---|---|
| Liczba objawówa | LRb (95% CI) |
| 4 z 5 | 24 (1,5–388,0) |
| 3 z 5 | 3,5 (1,3–9,2) |
| 2 z 5 | 0,4 (0,3–0,5) | a Objawy wymieniono w tekście.
b Uogólniając, można przyjąć, że wyniki testów diagnostycznych zmieniają prawdopodobieństwo obecności danej choroby: – znacznie (często decydująco o rozpoznaniu albo jego wykluczeniu), jeżeli LR wynosi >=10 albo =<0,1 – umiarkowanie, jeżeli LR wynosi 5–10 albo 0,1–0,2 – niewiele (choć czasem istotnie), jeżeli LR wynosi 2–5 albo 0,2–0,5 – nie zmieniają w istotny sposób tego prawdopodobieństwa, jeżeli LR wynosi 0,5–2. |
| Tabela 2. Znaczenie poszczególnych objawów podmiotowych i przedmiotowych w ocenie prawdopodobieństwa stwierdzenia istotnej zmiany patologicznej wewnątrzczaszkowej w badaniu neurobrazowym u osób z bólem głowy niezwiązanym z urazem | |
|---|---|
| Objaw | LRa (95% CI) |
| klasterowy ból głowy | 10,7 (2,2–52,0) |
| nieprawidłowości w neurologicznym badaniu przedmiotowym | 5,3 (2,4–12,0) |
| pierwotny ból głowy inny niż napięciowy, klasterowy i migrena | 3,8 (2,0–7,1) |
| ból głowy z aurą | 3,2 (1,6–6,6) |
| ból głowy nasilany przez wysiłek lub próbę Valsalvy | 2,3 (1,4–3,8) |
| ból głowy z wymiotami | 1,8 (1,2–2,6) | awyjaśnienie – p. tab. 1 |
Wnioski
Obecność 4 z 5 objawów podmiotowych lub przedmiotowych (ból pulsujący, umiejscowiony po jednej stronie, napady bólu trwające 4–72 h, ból "obezwładniający", nudności lub wymioty) pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać migrenę u osób z bólem głowy niezwiązanym z urazem. Kilka pojedynczych objawów zwiększa prawdopodobieństwo istotnej zmiany patologicznej wewnątrzczaszkowej i pozwala wyłonić chorych wymagających wykonania badań neuroobrazowych (m.in. ból głowy klasterowy albo inny niż ból napięciowy i migrena oraz ból z aurą albo z towarzyszącymi nieprawidłowościami w neurologicznym badaniu przedmiotowym).
Opracowali: dr med. Jan Brożek,
prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował dr hab. med. Jacek J. Rożniecki
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Komentarz
To bardzo ważna i niezwykle przydatna w codziennej praktyce klinicznej publikacja, która trafną decyzją kolegium redakcyjnego "Medycyny Praktycznej" została przedstawiona polskim Czytelnikom w formie skrótowego opracowania, a nie tłumaczenia całego artykułu. W przeciwnym razie bowiem, z powodu obszernych fragmentów metodologicznych, byłaby trudna do "strawienia" dla Czytelników niemających na co dzień do czynienia z zagadnieniami metodycznymi, a istota zagadnienia – proste kryteria rozpoznania migreny oraz objawy uzasadniające konieczność wykonania badań neuroobrazowych – mogłaby się zagubić.Na początek jednak – doprecyzowanie głównego pytania artykułu, a zarazem tytułu publikacji. Autorzy zamierzali określić czytelne kryteria rozpoznania migreny, przyjmując założenie, że "prawdziwa" migrena to pierwotny ból głowy (wg nowej klasyfikacji IHS), dawniej nazywany samoistnym bólem głowy, a więc niespowodowany żadnym poważnym procesem patologicznym. Założenie to zostało zresztą potwierdzone (zweryfikowane) po wykonaniu badań neuroobrazowych u osób spełniających kryteria rozpoznania migreny. Badacze starali się wskazać inne rodzaje bólów głowy, różne ich cechy charakterystyczne wynikające z wywiadów oraz ewentualne odchylenia od normy w przedmiotowym badaniu neurologicznym, które mogą być oznaką poważnych organicznych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.
Dlatego tytuł, który w oryginale brzmi "Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging?", przetłumaczyłbym raczej jako: "Czy ten chory z bólem głowy ma migrenę, czy też wymaga badań neuroobrazowych?" – dla wyraźnego przeciwstawienia niegroźnej migreny innym bólom głowy, które wymagają wykluczenia podłoża organicznego. Takie brzmienie głównego pytania i tytułu zarazem pozwoliłoby łatwiej zapamiętać Czytelnikowi pierwsze przesłanie, że pacjent z migrenowym bólem głowy nie wymaga badań neuroobrazowych.
Mam nadzieję, że każdy neurolog potrafi odróżnić migrenę zarówno od innych pierwotnych bólów głowy, jak i od bólów wtórnych (objawowych według dawnego nazewnictwa). Komentowany artykuł jednak, jak zaznaczają autorzy, jest adresowany do studentów medycyny oraz do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i posiadających inną specjalizację niż neurologia. Zatem przedstawienie głównych cech migreny i kryteriów jej rozpoznania w postaci 5 warunków, z których przynajmniej 4 (lub 3, ze znacznie mniejszą pewnością) muszą być spełnione, jest znacznym ułatwieniem; w przeciwnym razie Czytelnik musiałby się przedzierać przez bardzo obszerną i zawikłaną pełną klasyfikację bólów głowy, zrewidowaną przez IHS w 2004 roku.
Autorzy przeglądu we wnioskach wskazali na klasterowy ból głowy jako ten, który szczególnie często był bólem wtórnym wobec wewnątrzczaszkowych zmian organicznych. Sądzę, że w świetle obecnie obowiązującej terminologii i wcześniejszych doniesień należałoby zamiast terminu "klasterowy ból głowy" używać określenia "trójdzielnoautonomiczne bóle głowy", uwzględniając także obie formy napadowych hemikranii (przewlekłą i epizodyczną) oraz zespół SUNCT (krótkotrwały jednostronny ból głowy przypominający neuralgię z towarzyszącym przekrwieniem spojówek i łzawieniem) jako bóle klasteropodobne i również wymagające badań neuroobrazowych w celu różnicowania ich podłoża. Poszedłbym nawet jeszcze dalej – nie tylko trójdzielnoautonomiczne bóle głowy, ale wszystkie jednostronne bóle głowy (występujące zawsze po tej samej stronie głowy) powinny być weryfikowane za pomocą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) głowy. Dotyczy to więc, poza wyżej wspomnianymi, także i hemikranii ciągłej, bólów neuralgicznych (np. neuralgii trójdzielnej), jak i innych nietypowych, zawsze jednostronnych (po tej samej stronie) bólów głowy (i twarzy).
Wprawdzie nie było to przedmiotem komentowanego przeglądu systematycznego, ale jeszcze jedna kwestia wydaje mi się warta poruszenia, zważywszy na założone dydaktyczne cele publikacji i jej bardzo praktyczne implikacje. Otóż nie dowiemy się z niej, kiedy wykonać TK, a kiedy MR. W skrócie można powiedzieć, że TK jest bardziej przydatnym badaniem w razie podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego, w stanach patologicznych kości czaszki i nieomawianych tu urazach głowy (w okresie ostrym). MR jest bardziej przydatny w takich sytuacjach jak: ból głowy z podejrzeniem procesu patologicznego w tylnym dole czaszki (w móżdżku lub pniu mózgu), podejrzenie guza przysadki, udaru mózgu, zakrzepicy żył mózgu, nowotworów mózgu, zmian w istocie białej, zapalenia lub ropnia mózgu, zajęcia opon mózgowordzeniowych, krwiaka nadtwardówkowego lub podtwardówkowego w stadium ewolucji. Warto też podkreślić, że w niektórych "podejrzanych" bólach głowy prawidłowy wynik badania neuroobrazowego nie wyklucza wewnątrzczaszkowego patologicznego procesu organicznego, i konieczne jest wykonanie badania płynu mózgowordzeniowego, a w innych przypadkach – badania ultrasonograficznego, angioMR, angioTK, czy nawet klasycznej angiografii.
Na zakończenie chciałbym się odnieść do jeszcze jednej kwestii poruszonej w oryginalnym artykule, a pominiętej w powyższym opracowaniu. Autorzy przeglądu wyróżnili też typy lub cechy bólów głowy, których występowanie zmniejszało prawdopodobieństwo poważnego wewnątrzczaszkowego procesu patologicznego, a także typy bólów głowy lub ich cechy, które wprawdzie to prawdopodobieństwo zwiększały, ale w sposób statystycznie nieistotny; w efekcie stany te nie znalazły się wśród tych, dla których bezpośrednio zalecono wykonywanie badań neuroobrazowych. Do drugiej z tych grup należały: bóle głowy z objawami ogniskowymi, bóle głowy o narastającym natężeniu, bóle głowy o nagłym początku, nowo powstały ból głowy, bóle głowy połączone z nudnościami oraz płeć męska. Niektóre z tych kategorii mogą wprowadzać zamęt w utworzonym wcześniej porządku, albowiem na przykład bóle głowy z objawami ogniskowymi stanowią podzbiór szerszej grupy bólów głowy z towarzyszącymi nieprawidłowościami w neurologicznym badaniu przedmiotowym, które jednoznacznie zostały włączone do sytuacji wymagających badań neuroobrazowych. Zaskakuje również wynik metaanalizy kwalifikujący ból głowy o ostrym początku jako niezwiązany znamiennie z patologicznym procesem wewnątrzmózgowym. Jest to przykład – zgodnie z duchem evidence based medicine – na to, że dane naukowe nie powinny być interpretowane w oderwaniu od kontekstu klinicznego i doświadczenia lekarza, a brak istotności statystycznej nie zawsze jest najlepszą wskazówką postępowania, zwłaszcza diagnostycznego, w konkretnych sytuacjach klinicznych.
Ból głowy o nagłym początku (określany też jako "tak silny ból głowy po raz pierwszy w życiu") jest tak charakterystyczny dla krwotoku podpajęczynówkowego, że chociaż często nie jest z takim krwotokiem związany, to ze względu na potencjalnie bardzo poważne konsekwencje w każdym przypadku jego wystąpienia powinno się wykonać badanie neuroobrazowe. Stąd także podobne zalecenia w bólu głowy, który wystąpił (przynajmniej po raz pierwszy w życiu) podczas stosunku płciowego (typ II orgazmowego bólu głowy) oraz w bólu klasyfikowanym (po uzyskaniu prawidłowych wyników TK głowy i badania płynu mózgowordzeniowego) jako piorunujący ból głowy. Nowo powstały ból głowy, jeśli się pojawił po 50. roku życia, podobnie jak bóle głowy o wyraźnie narastającym natężeniu i częstości – również powinny być zweryfikowane w badaniu neuroobrazowym. Do tych sytuacji dodałbym jeszcze ból głowy, który nagle zmienił w istotny sposób swój charakter, ból głowy niereagujący na żadne leki przeciwbólowe, wreszcie ból o obrazie migreny z aurą inną niż wzrokowa. Stwierdzenie, że we wszystkich wymienionych tu bólach głowy ich współwystępowanie z patologicznym organicznym procesem wewnątrzczaszkowym nie jest statystycznie istotne i nie wymaga badań neuroobrazowych, jest raczej wnioskiem z dyskusji na płaszczyźnie ekonomii diagnostyki i możliwości finansowych danego systemu ochrony zdrowia niż doświadczenia klinicznego. Wniosek ten potwierdzają również autorzy metaanalizy, według których nie ma cechy klinicznej pozwalającej całkowicie wykluczyć organiczny proces patologiczny. Z drugiej strony doświadczenie kliniczne wsparte danymi naukowymi powinno być też na tyle duże, by pacjentów z migreną (bez aury lub z aurą wzrokową) – nieracjonalnie z punktu widzenia zarówno klinicznego, jak i finansowego – nie wysyłać niepotrzebnie na badania neuroobrazowe.
dr hab. med. Jacek J. Rożniecki
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
