49-letnia kobieta została przyjęta do kliniki z powodu dolegliwości bólowych wielu stawów, utrzymujących się ze zmiennym nasileniem od kilku lat. Wcześniej nie zgłaszała się z tego powodu do reumatologa i stosowała doraźnie leki przeciwbólowe.
Przy przyjęciu stwierdzono:
- Od 3 lat utrzymują się: odczucie "palenia" w stawach kolanowych i ich obrzęk, sztywność poranna trwająca godzinę; od 4 miesięcy ponadto: ból w lewym stawie skroniowo-żuchwowym i odcinku szyjnym kręgosłupa, od niedawna również dolegliwości w stawach nadgarstkowych, stawie śródręczno-paliczkowym kciuka obustronnie oraz stawach śródstopno-paliczkowych obu stóp, ból prawego barku i mięśni ramion.
- Przed 6 miesiącami była leczona ambulatoryjnie heparyną drobnocząsteczkową z powodu zakrzepicy żył głębokich lewego podudzia (nie wykonano wówczas badania ultrasonograficznego układu żylnego). Obrzęk i bolesność podudzia ustąpiły po tygodniu. Chora nie otrzymała doustnego antykoagulantu.
- Przed rokiem usunięto chorej migdałki podniebienne, jak twierdzi "jako prewencję bólów stawów".
- Ostatnia miesiączka była 5 lat temu.
- Zawód wykonywany - architekt.
- Nie pali papierosów, pije dużo kawy.
- czynność serca miarowa 65/min, ciśnienie tętnicze 120/80 mm Hg
- obrzęk, bolesność uciskowa i ruchowa w stawach nadgarstkowych obustronnie; bolesność uciskowa w lewym stawie skroniowo-żuchwowym, ruchowa z ograniczeniem ruchomości w stawach barkowych; obrzęk, bolesność uciskowa i ruchowa w stawach kolanowych oraz obustronnie torbiele podkolanowe (po stronie lewej torbiel sięgająca do połowy podudzia); bolesność stawów śródstopno-paliczkowych na ściskanie; bolesność uciskowa i trzeszczenia towarzyszące ruchom w odcinku szyjnym kręgosłupa
- znaczne osłabienie siły mięśni rąk: po stronie prawej 5 mm Hg, po stronie lewej 10 mm Hg (badania z użyciem sfigmomanometru rtęciowego; wartości >60 mm Hg uznaje się za prawidłowe)
- OB po 1 godzinie 74 mm
- białko C-reaktywne (CRP) w surowicy 45 mg/l (norma <5)
- glukoza w surowicy 5,1 mmol/l
- kreatynina w surowicy 77,0 µmol/l (norma 50-106)
- ALT 17,0 U/l (norma <31)
- AST 32,0 U/l (norma <30)
- badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy
- EKG: rytm zatokowy miarowy 67/min, normogram
Jakie jest Twoje rozpoznanie wstępne? Jakie badania należy jeszcze wykonać, aby je potwierdzić lub wykluczyć, i jakie jednostki chorobowe uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym?
Rozpoznanie wstępne: reumatoidalne zapalenie stawów
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:
- reaktywne zapalenie stawów
- chorobę zwyrodnieniową stawów z nasilonym odczynem zapalnym
- łuszczycowe zapalenie stawów
- spondyloartropatię z zajęciem stawów obwodowych
- zespół Sjögrena.
Wykonano następujące badania pomocnicze:
- czynnik reumatoidalny (RF) metodą lateksową i metodą Waalera i Rosego - wyniki ujemne
- przeciwciała przeciwjądrowe - wynik ujemny
- przeciwciała anty-SS-A i anty-SS-B (typowe zwłaszcza dla zespołu Sjögrena i tocznia rumieniowatego układowego) - wynik ujemny
- przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP) - 110 RU/ml (norma <5)
- kwas moczowy w surowicy 160 µmol/l (norma 180-420)
- białko całkowite - 7,2 g/dl (norma 6,0-8,0)
- elektroforeza białek surowicy: albumina 46% (norma 57-68), globuliny alfa1 3,4% (norma 2-4), globuliny alfa2 14,5% (norma 5-10), globuliny beta 12,7% (norma 9-13), globuliny gamma 23,4% (norma 10-20)
- radiogram (RTG) stawów rąk w projekcji przednio-tylnej (fot.) - obustronnie: zwężenie szpar stawowych w stawie promieniowo-nadgarstkowym, stawach śródręczno-paliczkowych (MCP), międzypaliczkowych bliższych (PIP), osteoporoza przystawowa, geody w kościach nadgarstków, geody i brzeżne nadżerki w głowach kości śródręcza, nadżerki w stawie międzypaliczkowym kciuka po stronie prawej, ponadto - nadżerki w stawach MCP II i V oraz w okolicy stawów PIP III, IV, V
- RTG stawów stóp w projekcji przednio-tylnej: nadżerki w obrębie powierzchni stawowych stawu śródstopno-paliczkowego I po stronie lewej
- RTG stawów barkowych: po stronie lewej geody w głowie kości ramiennej; po stronie prawej geody oraz rozpoczynająca się nadżerka w głowie kości ramiennej
- RTG stawów kolanowych w projekcji przednio-tylnej: obustronnie zwężenie szpar stawowych, geody w obrębie kłykcia bocznego kości udowej oraz powierzchni stawowych kości udowej i kości piszczelowej
- RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej: spłycona lordoza, zwężenie szpary międzywyrostkowej na poziomie C7-Th1
- RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej: obraz prawidłowy
- badanie ultrasonograficzne dołów podkolanowych: obustronnie obecne torbiele podkolanowe komunikujące się z jamą stawową; po stronie lewej torbiel wielokomorowa, sięgająca do połowy podudzia
- badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych: nie stwierdzono obecności skrzeplin przyściennych ani zaburzeń przepływu.
Fot. 1
Rozpoznanie ostateczne: reumatoidalne zapalenie stawów (okres III wg Steinbrockera, stopień sprawności: klasa I, DAS28: 5,60)
Rozpoznanie zawiera informację o stadium choroby (wg Steinbrockera, tab. 1), stopniu sprawności fizycznej (wg klasyfikacji przedstawionej w tab. 2) oraz aktywności choroby według skali DAS28, obliczanej za pomocą złożonego wzoru matematycznego uwzględniającego liczbę obrzękniętych stawów, liczbę bolesnych stawów (w obu przypadkach bierze się pod uwagę 28 stawów: nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe, łokciowe, barkowe i kolanowe), wartość OB oraz ogólną ocenę aktywności choroby przez pacjenta (w skali 0-100). Wynik 5,60 w skali DAS świadczy o dużej aktywności choroby.
Tabela 1. Okresy RZS według Steinbrockera
| Okres choroby | Zmiany radiologiczne | Zanik mięśni | Zmiany okołostawowe | Zniekształcenia stawów | Usztywnienie stawów |
| I (wstępny) | osteoporoza okołostawowa | - | - | - | - |
| II (zmian umiarkowanych) | osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, geody | w sąsiedztwie zajętych stawów | guzki, zapalenie ścięgien | - | - |
| III (zmian ciężkich) | osteoporoza, nadżerki na powierzchniach stawowych | uogólniony | jw. | podwichnięcia, ulnaryzacja, przeprost | - |
| IV (końcowy) | zrosty włókniste lub kostne | jw. | jw. | jw. | + |
Tabela 2. Klasyfikacja sprawności fizycznej RZS
| Klasa | Zakres sprawności fizycznej |
| I | zdolność wykonywania bez trudności wszystkich codziennych czynności |
| II | zdolność wykonywania normalnych czynności pomimo utrudnień spowodowanych ograniczeniem ruchomości jednego lub kilku stawów |
| III | zdolność wykonywania tylko nielicznych czynności codziennych i samoobsługi lub ich całkowite upośledzenie |
| IV | dużego stopnia lub całkowite unieruchomienie w łóżku albo na wózku; częściowo lub całkowicie zniesiona zdolność do samoobsługi |
Zastosowane leczenie
Ze względu na konieczność rozpoczęcia terapii lekiem modyfikującym przebieg choroby (LMPCh) podjęto decyzję o zastosowaniu metotreksatu, po uprzednim wykluczeniu przeciwwskazań. Zalecono lek w dawce 7,5 mg doustnie 1 raz w tygodniu. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych zastosowano również kwas foliowy w dawce 5 mg codziennie, z wyjątkiem dnia wyznaczonego na przyjmowanie metotreksatu. Z powodu dużej aktywności wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP) i konieczności zabezpieczenia przeciwbólowego chorej podano również niesteroidowy lek przeciwzapalny (NSLPZ) - diklofenak w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu, w dawce dobowej 150 mg oraz omeprazol w celu zapobiegania objawom niepożądanym ze strony przewodu pokarmowego. Zastosowano również lek rozluźniający mięśnie w celu złagodzenia dolegliwości związanych z rozpoczynającymi się zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku szyjnym kręgosłupa oraz suplementację witaminy D3 i wapnia z uwagi na wiek chorej, szczupłą budowę ciała, picie dużych ilości kawy i niechęć do spożywania nabiału, które to czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia osteoporozy.
Komentarz
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) rozpoznaje się, jeżeli chory spełnia przynajmniej 4 spośród 7 kryteriów choroby ustalonych przez American Rheumatism Association (obecnie American College of Rheumatology [ACR]; tab. 3). Przydatność tych kryteriów wciąż pozostaje dyskusyjna, ponieważ często zawodzą one na wczesnych etapach choroby. Z uwagi zaś na przewlekły, często agresywny przebieg RZS i możliwość powstawania nieodwracalnych, doprowadzających do kalectwa zmian w stawach, a także zajęcia narządów wewnętrznych, szybkie rozpoznanie i wczesne rozpoczęcie leczenia "hamującego" postęp choroby jest niezwykle ważne. W przedstawionym przypadku 5 lat opóźnienia w odpowiednim postępowaniu terapeutycznym doprowadziło do powstania nieodwracalnych uszkodzeń powierzchni stawowych pod postacią geod i nadżerek kostnych.
Tabela 3. Kryteria rozpoznania RZS według American Rheumatism Association
|
1. sztywność poranna stawów trwająca >=1 godzinę
2. zajęcie >=3 stawów 3. zajęcie stawów rąk 4. symetryczne zapalenie stawów 5. obecność guzków reumatoidalnych 6. czynnika reumatoidalnego w surowicy 7. obecność zmian typowych dla RZS (nadżerki lub odwapnienia) na radiogramach rąk |
Kryteria 1-4 muszą być obecne przez >=6 tygodni.
Do rozpoznania muszą być spełnione >=4 kryteria.
Zajęcie stawów kolanowych i innych dużych stawów obwodowych nie jest typowe dla początkowego obrazu klinicznego RZS. Natomiast płeć chorej, wystąpienie pierwszych objawów w wieku okołomenopauzalnym, sztywność poranna, symetryczne obrzęki stawów, utrzymujący się bez innej wyraźnej przyczyny stan podgorączkowy oraz obciążający wywiad rodzinny silnie przemawiają za tym właśnie rozpoznaniem. Skoro w krótkim odstępie czasu pojawił się ból i obrzęk w stawach nadgarstkowych, to chora miała szansę na trafne rozpoznanie już w ciągu kilku pierwszych miesięcy choroby (spełnione 4 kryteria RZS wg ACR). Nieobecność RF w surowicy nie oznacza, że nie było go w początkowym okresie choroby, ponieważ niektórzy chorzy z biegiem czasu stają się seronegatywni. Szansę wykrycia obecności RF oraz uzyskania innych cennych informacji diagnostycznych dawało badanie płynu stawowego usuniętego ze stawu kolanowego na wczesnym etapie choroby, którego niestety nie wykonano. Duże miano RF na początku choroby jest jednym z czynników o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym. Należy też pamiętać, że u około 30% chorych w ogóle nie stwierdza się tego markera serologicznego, a jego swoistość jest umiarkowana. Obecnie możemy się posługiwać nowym, bardzo cennym narzędziem diagnostyki laboratoryjnej, jakim jest oznaczanie przeciwciał aCCP, charakteryzujących się bardzo dużą swoistością dla RZS, sięgającą 99%.
Kolejnym kryterium rozpoznawania RZS są zmiany radiologiczne, które u większości chorych rozwijają się w ciągu pierwszych 2 lat choroby. Obecnie się uważa, że należy możliwie wcześnie zastosować LMPCh, które mogą opóźnić lub zahamować destrukcję tkanki kostnej. U omawianej chorej pomimo znacznego opóźnienia w leczeniu nie doszło do widocznych zniekształceń stawów i upośledzenia ich czynności.
Jest bardzo prawdopodobne, że objawy przypominające zakrzepicę żył głębokich podudzia lewego były spowodowane uciskiem bądź pęknięciem jednej z komór dużej torbieli podkolanowej po tej stronie. Przemawia to za koniecznością wykonywania w takich przypadkach badań obrazowych, aby uniknąć błędnego rozpoznania i stosowania niepotrzebnego leczenia. W chwili obecnej u opisywanej chorej torbiel nie była nadmiernie wypełniona płynem i nie uciskała naczyń, wobec czego odroczono decyzję o jej chirurgicznym usunięciu.
Zastosowany LMPCh, podobnie jak większość leków zaliczanych do tej grupy, wymaga kilku (6-8) tygodni stosowania do rozwinięcia pełnego działania. Zalecono chorej wykonanie kontrolnych badań laboratoryjnych po miesiącu (OB, morfologia krwi, aminotransferazy, kreatynina w surowicy, badanie ogólne moczu) w celu monitorowania działań niepożądanych, unikanie zakażeń oraz zgłoszenie się do poradni przyklinicznej za 2 miesiące w celu oceny skuteczności zastosowanego leczenia.
Zapamiętaj
1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Wyd. IV. Warszawa, PZWL, 2004
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines: Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów: aktualne (2002) wytyczne American College of Rheumatology. Med. Prakt., 2002; 4: 113-145 (Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 update. Arthritis Rheum., 2002; 46: 328-346)
