Do badania USG zgłosiła się 18-letnia kobieta, która skarżyła się na ból goleni prawej występujący przy chodzeniu. Dolegliwości wystąpiły w trakcie pieszej pielgrzymki ze Świnoujścia do Częstochowy. Ból pojawił się po przejściu 90 km i spowodował rezygnację z dalszego marszu. Wcześniej pacjentka nie miała podobnych dolegliwości. Tydzień przed wykonaniem sonografii na radiogramach goleni prawej w 2 projekcjach oraz w morfologii krwi nie wykazano żadnych nieprawidłowości.
W badaniu przedmiotowym ustalono, że bolesne miejsce leży w połowie wysokości przedniej części goleni prawej, jednak palpacyjnie nie wyczuwano żadnego zgrubienia, a jedynie niewielką tkliwość. Okolica ta także nie wykazywała różnic w uciepleniu w porównaniu z otoczeniem i golenią lewą. Sonografię przeprowadzono głowicą liniową o częstotliwości 9 MHz, porównując zachowanie się struktur anatomicznych w tym samym miejscu obu goleni w swobodnym ustawieniu oraz w zgięciu i w wyproście stóp. W wyproście stóp na przedniej powierzchni goleni prawej pojawiała się zmiana (ryc. 1), którą oceniono również w opcji kolorowego doplera (ryc. 2).
Ryc. 1
Ryc. 2
Co należy rozpoznać?
A. przepuklinę mięśniową
B. włókniakowatość mięśniowo-powięziową (desmoid)
C. unaczyniony guz goleni
Prawidłowa odpowiedź: A
Za przepukliną mięśnia piszczelowego przedniego przemawia ubytek powięzi (ryc. 3; strzałki), a sama masa przepukliny ma echogeniczność zbliżoną do brzuśca mięśnia, z którego pochodzi (H). Ponadto sama przepuklina nie wykazuje unaczynienia. Często masa przepukliny mięśniowej wykazuje obniżoną echogeniczność w porównaniu z brzuścem, co wynika ze zjawiska anizotropii i/lub ściśnięcia przegród włóknisto-tłuszczowych.
Ryc. 3
Tętnica uchwycona na rycinie 2 znajduje się jedynie w ścisłym kontakcie z przepukliną i przechodzi przez wrota przepukliny brzeżnie. Jest to zjawisko charakterystyczne dla przepuklin mięśniowych samoistnych, które pojawiają się w osłabionych miejscach powięzi spowodowanych przejściem przez nią naczyń i nerwów. Taki sam mechanizm występuje w przepuklinach kresy białej.1 Położenie przepukliny mięśniowej u chorej jest typowe. Innym, rzadszym miejscem występowania takiej patologii są: prostownik długi palców, mięśnie strzałkowe i głowa boczna mięśnia brzuchatego łydki.
Warto podkreślić znaczenie przedstawionego czynnościowego sposobu badania USG przy podejrzeniu istnienia opisanej zmiany. Innym testem zwiększającym ciśnienie wewnątrzpowięziowe mięśnia piszczelowego przedniego jest pozycja kuczna.2 Podczas badania należy pamiętać o delikatnym przykładaniu głowicy do miejsca podejrzanego o taką patologię, gdyż silniejszy ucisk może spowodować odprowadzenie uwypuklającej się masy brzuśca.
Co do patogenezy samoistnych przepuklin mięśniowych wymienia się wady budowy powięzi i przeciążenie, które powoduje wzrost ciśnienia w danym przedziale powięziowym i doprowadza w miejscach słabego oporu (miejsca powięzi "przebite" przez naczynia i nerwy) do stopniowego poszerzania się ubytków w powięzi z następowym uwypuklaniem się masy mięśniowej. Wydaje się, że taki mechanizm zaistniał u opisanej chorej, która wcześniej nie brała udziału w takich długodystansowych marszach.
Włókniakowatość mięśniowo-powięziowa nie zachowuje się w czasie testów dynamicznych tak jak przepuklina mięśniowa, a sama powięź nie wykazuje ubytku ciągłości, lecz odcinkowe zgrubienie o charakterze hipoechogenicznym i zwykle jest słabo unaczyniona. Guz tkanek miękkich także nie pojawiał się i znikał wraz z ruchem stopy i zwykle ma inną echostrukturę niż mięśnie.
Warto też wiedzieć, że przebieg niektórych przepuklin mięśniowych jest bezbolesny i wówczas chorzy nie wymagają żadnych zabiegów korekcyjnych. Natomiast dokuczliwe zmiany można leczyć przez nacięcie powięzi, albo przez naszycie łaty. Nie zaleca się zszycia brzegów ubytku powięzi, ponieważ może to doprowadzić do zespołu ciasnoty przedziału powięziowego, czyli do objawów niedokrwienia danego brzuśca mięśnia.
PIŚMIENNICTWO
1. Kuś H., Mackiewicz Z.: Przepukliny brzuszne. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1997
2. Bianchi S., Martinoli C.: Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego. T. 2. Warszawa, Medipage, 2009
