38-letnia kobieta z nawracającym bólem krzyża i rwą kulszową

Skróty: PJM – przepuklina jądra miażdżystego, POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna

Opis przypadku

38-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu bólu krzyża. Pacjentka nie przypominała sobie żadnego zdarzenia, z którym mogłoby wiązać pojawienie się dolegliwości. Ból nie promieniował do kończyny dolnej, pojawił się z dnia na dzień, bez związku z jakimkolwiek przeciążeniem kręgosłupa, takim jak dźwignięcie ciężaru, skręt tułowia czy długotrwała praca fizyczna w wymuszonej pozycji. Podobny ból pacjentka miewała w przeszłości już kilkakrotnie, za każdym razem ustępował on samoistnie lub po lekach przepisanych przez lekarza POZ.

W badaniu przedmiotowym uwagę zwracała bardzo spłycona lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz nienaturalne "przesunięcie" tułowia względem miednicy w lewo. Pacjentka poruszała się ostrożnie, unikając wszelkich ruchów kręgosłupa lędźwiowego. Badaniem palpacyjnym stwierdzono duże napięcie mięśni przykręgosłupowych, które były bardzo twarde. Objaw Lasegue'a był ujemny zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, kończynę dolną można było unieść niemal o 90°. Pacjentka potrafiła unieść ciężar ciała na palcach obu stóp oraz na obu piętach. Odruchy kolanowe i skokowe były prawidłowe i symetryczne.

Komentarz

Ból krzyża jest częstą przyczyną wizyt u lekarzy POZ. Powszechność tej dolegliwości wynika z siedzącego trybu życia. W znakomitej większości przypadków przyczyną bólu jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Dopóki chory nie jest "zmęczony" przewlekłym bólem i nie zaburza mu on istotnie życia codziennego lub zawodowego, dopóty można go leczyć zachowawczo, łącząc farmakoterapię (niesteroidowe leki przeciwzapalne [NSLPZ], ew. słabe opioidy) z fizykoterapią i rehabilitacją. Większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze i nie wymaga leczenia operacyjnego, które należy rozważyć w razie przewlekłych dolegliwości, częstych nawrotów dolegliwości zaburzających pracę zawodową i obniżających jakość życia lub dużego natężenia bólu.

Wbrew powszechnemu mniemaniu zwyrodnienie nie dotyczy wyłącznie krążków międzykręgowych, ale także pozostałych struktur anatomicznych kręgosłupa (np. stawów międzykręgowych, trzonów kręgów). Generatorem bólu w kręgosłupie może być więc nie tylko zwyrodniały krążek międzykręgowy, ale też zwyrodniały staw międzykręgowy czy uciśnięty nerw rdzeniowy. Nerw rdzeniowy może być uciśnięty przez zbyt mocno uwypuklony krążek międzykręgowy (tzw. przepuklinę jądra miażdżystego [PJM]) albo wyrośla kostne (osteofity), które rosną latami na krawędziach trzonów kręgów lub stawów międzykręgowych, podobnie jak w innych stawach. Bardzo rzadko przyczyną bólu krzyża są inne choroby – kręgozmyk prawdziwy (u osób młodszych), złamanie kręgu wskutek osteoporozy (u starszych) lub nowotwór kręgosłupa (częściej przerzut nowotworowy niż nowotwór pierwotny kręgosłupa). Można je rozpoznać na zwykłych radiogramach (RTG) przeglądowych. Dlatego RTG w projekcji P-A i bocznej nadal stanowią ważny element wstępnej diagnostyki bólu krzyża, gdyż pozwalają na wykluczenie tych rzadkich, ale istotnych swoistych przyczyn, i dzięki temu bezpieczne leczenie bólu krzyża z przekonaniem, że jest on spowodowany tylko procesem zwyrodnieniowym.

Opis przypadku – cd.

Podobnie jak wcześniej chora otrzymała receptę na NSLPZ (ketoprofen) i lek zwiotczający mięśnie szkieletowe (tetrazepam). Lekarz wytłumaczył jej, że znowu ma "zapalenie korzonków", które powinno przejść po leczeniu i krótkotrwałym zwolnieniu z pracy. Przez następnych kilka tygodni chora przyjmowała leki zgodnie z zaleceniem lekarza, jednak efekt był znikomy. Ponadto do bólu krzyża dołączył się ból prawej kończyny dolnej, wyraźnie promieniujący z kręgosłupa lędźwiowego przez pośladek, tylną powierzchnię uda i podudzia aż do stopy, na której obejmował jej brzeg boczny, kostkę boczną oraz palec V. Bólowi towarzyszyło uczucie "zmrowienia" podudzia i stopy oraz osłabienie czucia powierzchniowego w obszarze bólu. Chora ponownie zgłosiła się do tego samego lekarza POZ. Tym razem badanie przedmiotowe ujawniło po stronie prawej dodatni objaw Laseque'a przy uniesieniu kończyny dolnej o 30° oraz znaczne osłabienie odruchu skokowego. Siła mięśniowa (unoszenie ciała na palcach i piętach) oraz czucie powierzchniowe były prawidłowe. Lekarz przedłużył leczenie farmakologiczne przez dołączenie meloksykamu domięśniowo i zamianę ketoprofenu na preparat złożony zawierający tramadol i paracetamol, zlecił fizykoterapię (pole magnetyczne i TENS) na okolicę lędźwiowo-krzyżową kręgosłupa i wystawił skierowanie na RTG kręgosłupa lędźwiowego w projekcji P-A i bocznej.

Pacjentka kontynuowała zalecone leczenie przez kilka kolejnych tygodni, jednak bez większej poprawy. Choć ból krzyża ustąpił niemal całkowicie, a ból kończyny dolnej uległ ograniczeniu do podudzia i stopy, to jednak ten ostatni stał się znacznie silniejszy i dla chorej tak nieznośny, że nie była wstanie normalnie funkcjonować. Chora po raz trzeci zgłosiła się do tego samego lekarza, który tym razem uznał, że wyczerpał możliwości skutecznej pomocy chorej w ramach POZ i skierował chorą do poradni neurologicznej. Wykonane na zlecenie neurologa badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego (MR) potwierdziło PJM krążka międzykręgowego L5/S1 jako przyczynę rwy kulszowej (ryc. 1). Neurolog skierował chorą do poradni neurochirurgicznej, z której została skierowana na oddział neurochirurgiczny w celu operacji PJM. Zabieg wykonano metodą mikrodyskektomii. Chorą wypisano do domu w 2. dobie po operacji bez bólu kończyny dolnej, czyli z całkowitą remisją rwy kulszowej.

Ryc. 1. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (A – skan strzałkowy; B – skan poprzeczny) ujawnia dużą PJM krążka międzykręgowego L5/S1 zwężającą światło kanału kręgowego po stronie prawej i uciskającą korzenie nerwu rdzeniowego S1.

Komentarz

Promieniowanie bólu z krzyża wzdłuż kończyny dolnej może być objawem ucisku nerwów rdzeniowych lub ich korzeni. Nie ma znaczenia, czy ten ucisk powoduje PJM, osteofity stawów międzykręgowych lub trzonów kręgów czy też pogrubiałe i przerośnięte wskutek zwyrodnienia więzadła kręgosłupa, bo efekt jest ten sam – ból kończyny dolnej. Ból promieniujący z krzyża do kończyn(y) zwany jest rwą. Jeśli promieniuje wzdłuż tylnej powierzchni uda, czyli w zakresie zaopatrzenia nerwu kulszowego, to mówimy o rwie kulszowej. Rwa kulszowa jest skutkiem ucisku w dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, tj. L5/S1 i L4/L5. Jeśli uciśnięte są nerwy rdzeniowe znajdujące się wyżej, tj. na poziomie krążków L3/L4 lub L2/L3, to ból promieniuje wzdłuż przedniej powierzchni uda (czyli w zakresie zaopatrzenia nerwu udowego) i zwany jest rwą udową. Rwa jest w większości przypadków skutkiem ucisku na wysokości L5/S1 i L4/L5, znacznie rzadziej L3/L4, a bardzo rzadko L2/L3.

Ból promieniuje zgodnie z zakresem unerwienia uciśniętego nerwu rdzeniowego (dermatomami; ryc. 2), na przykład ból z nerwu rdzeniowego L5 promieniuje do palucha, a z nerwu rdzeniowego S1 do brzegu bocznego stopy i palca małego. W praktyce klinicznej promieniowanie bólu rzadko idealnie pokrywa się z dermatomami. Dzieje się tak dlatego, że PJM może być na tyle duża, iż uciska korzenie kilku sąsiednich nerwów rdzeniowych. Przez to wskazanie segmentu kręgosłupa generującego ból tylko na podstawie jego dystrybucji w określonych dermatomach może być obarczone błędem. Duży ucisk na korzenie lub nerwy rdzeniowe może oprócz bólu powodować zaburzenia czucia powierzchniowego (jego osłabienie bądź czucie opaczne, czyli parestezje). Te ostatnie są opisywane przez chorych jako wrażenie mrowienia lub ścierpnięcia, „mrówki” lub "tysiące igieł". Przy dużym ucisku dochodzi także do zaburzeń przewodnictwa we włóknach ruchowych. Może to skutkować zmniejszeniem siły mięśniowej. Niedowład dotyczy najczęściej zginaczy (osłabienie wspięcia na palce stopy) lub prostowników stopy (osłabienie unoszenia palców stopy w pozycji stojącej). W pierwszym przypadku jest to efekt ucisku nerwu rdzeniowego S1 (winna jest zwykle PJM L5/S1), w drugim zaś nerwu L5 (winna jest PJM L4/L5). Osłabienie mięśnia czworogłowego uda jest wynikiem ucisku nerwu rdzeniowego L3. Chory odczuwa to wówczas jako niemożność ustabilizowania kolana w czasie chodzenia ("noga ucieka w kolanie w trakcie chodzenia"). Wielu lekarzy, fizjoterapeutów i chorych błędnie nazywa rwę kulszową bądź udową "zapaleniem korzonków". Jak zatem wyjaśnić choremu przyczynę bólu krzyża? Można wytłumaczyć mu, że ma zwyrodnienie, czyli "zużycie" kręgosłupa, które objawia się bólem pleców.

Ryc. 2. Układ dermatomów

Drugi błąd polega na tym, że "korzonki" nie są prawidłowym terminem anatomicznym. Możemy mówić wyłącznie o korzeniach nerwów rdzeniowych lub nerwach rdzeniowych (które powstają z połączenia korzenia grzbietowego i brzusznego). To połączenie następuje jeszcze w kanale kręgowym, a powstający z nich nerw rdzeniowy przebiega już w otworze międzykręgowym. Jak już wspomniano, znaczne obniżenie jakości życia i dotkliwy przewlekły ból są dobrym powodem, aby zasugerować możliwość leczenia operacyjnego. Dlatego skierowanie chorej do poradni neurologicznej było uzasadnione. Dawniej obowiązywała zasada, że operację kręgosłupa można było zaproponować choremu dopiero w przypadku nieskuteczności długotrwałego (>6 mies.) leczenia zachowawczego. Obecnie straciła ona swoje uzasadnienie w związku z rozwojem małoinwazyjnych technik chirurgii kręgosłupa. Nowoczesna chirurgia kręgosłupa pozwala na wypisanie chorego w 2.–3. dniu lub nawet w tej samej dobie po operacji i skraca okres rekonwalescencji pooperacyjnej do kilku tygodni, umożliwiając tym samym szybki powrót do pracy. Doradzając pacjentowi leczenie operacyjne, należy mu uświadomić, że pierwszy w życiu epizod rwy kulszowej ustępuje u znacznej większości chorych. Do remisji może dojść w ciągu kilku dni, tygodni albo nawet wielu miesięcy.

Chory powinien się dowiedzieć, że nie da się przewidzieć, czy ból w ogóle ustąpi albo ile czasu minie, nim do tego dojdzie. U wielu chorych ból jest tak silny, że sama perspektywa oczekiwania na jego ustąpienie nawet kilku dni jest dla nich nie do zaakceptowania i zmusza wręcz do leczenia operacyjnego w ciągu kilku tygodni. Wielu chorych dokładnie poinformowanych o zaletach i wadach leczenia zachowawczego i operacyjnego decyduje się na to drugie już na początku albo po krótkim okresie trwania bólu. Motywacją jest dla nich niemal stuprocentowy natychmiastowy efekt przeciwbólowy operacji, ujawniający się z chwilą wybudzenia chorego po znieczuleniu oraz krótki okres rekonwalescencji umożliwiający szybki powrót do pracy. W porównaniu z leczeniem operacyjnym postępowanie zachowawcze jawi im się jako przeciągająca się długotrwała terapia bez gwarancji ustąpienia dolegliwości. Dokładna informacja o efektach i rokowaniu leczenia zachowawczego i operacyjnego pozwala choremu wybrać rodzaj leczenia w zależności od jego oczekiwań związanych z czasem nieobecności w pracy (osoby młode aktywne zawodowo w większości wybiorą zabieg, natomiast renciści lub emeryci będą raczej woleli leczenie zachowawcze), poprawą komfortu życia i szybkością powrotu do normalnego życia.

Wykonane u chorej badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego potwierdziło podejrzenie PJM jako przyczyny rwy kulszowej. Pacjentkę zoperowano jedną z minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych (metodą mikrodyskektomii) i wypisano do domu w 2. dobie po operacji bez bólu kończyny dolnej, czyli z całkowitą remisją rwy kulszowej.

Minimalnie inwazyjne metody leczenia zabiegowego choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa ma wiele obrazów klinicznych, dlatego leczenie zabiegowe może mieć różne formy. Ze względu na ograniczone ramy tego opracowania zostaną przedstawione tylko możliwości leczenia zespołów bólowych i wyłącznie wskutek PJM. Ta ostatnia jest jednak najczęstszą przyczyną zespołów bólowych odcinka lędźwiowego, tak bólu krzyża, jak i rwy kulszowej. Spośród wymienionych poniżej metod złotym standardem jest obecnie mikrodyskektomia.

Mikrodyskektomia (ryc. 3)

Ryc. 3. Mikrodyskektomia. A–C – cięcie skórne o długości 2 cm wyznacza się na podstawie śródoperacyjnego podglądu rentgenowskiego za pomocą ramienia C. D – wziernik przez który operuje się krążek międzykręgowy. E – PJM na modelu poglądowym kręgosłupa. F – pole operacyjne, które neurochirurg widzi przez mikroskop operacyjny w czasie zabiegu (rozjaśniony obszar); jego średnica w dnie rany operacyjnej wynosi około 1 cm.

Jest jedyną z metod minimalnie inwazyjnych o ponad 30-letniej obserwacji. Zwana jest też metodą "przez dziurkę od klucza". Umożliwia usunięcie PJM przez cięcie skórne o długości 1,5–2 cm. Samo pole operacyjne w dnie rany ma średnicę 0,5–1 cm. Operuje się w oświetleniu i powiększeniu mikroskopu operacyjnego przy użyciu mikronarzędzi. Inwazyjność operacyjna jest nieduża, a utrata krwi minimalna. Mięśni przykręgosłupowych nie odcina się od kręgosłupa, a pacjent może tego samego dnia wstawać. Chorzy opuszczają szpital nawet w 2. czy 3. dobie po operacji.

Dyskektomia wspomagana endoskopowo

Różnica pomiędzy tą metodą a klasyczną mikrodyskektomią polega na tym, że zamiast mikroskopu używa się endoskopu. Poza tym cięcie i dojście chirurgiczne wyglądają tak samo. Zamiast użycia mikroskopu dającego wgląd do rany operacyjnej wprowadza się do rany operacyjnej endoskop.

Operacje całkowicie endoskopowe (ryc. 4)

Operacje całkowicie endoskopowe wykonuje się przez tunel roboczy endoskopu. Endoskop wprowadza się do wnętrza krążka międzykręgowego od strony bocznej kręgosłupa, przez otwór międzykręgowy. Cięcie skórne może być nie większe niż 0,7 cm. Jednak z powodu bardzo ograniczonej wielkości pola chirurgicznego (kanał roboczy ma średnicę do 0,5 cm) operacje te są mniej skuteczne w przypadkach większych przepuklin. Dlatego też wykonuje się je przy niedużych przepuklinach.
Metoda endoskopowa niestety nie pozwala na wzrokową kontrolę nerwu rdzeniowego, i dlatego chory nie może być "uśpiony" do operacji, tylko musi współpracować z chirurgiem. Jakikolwiek nagły ból w kończynie dolnej w czasie usuwania jądra miażdżystego sygnalizuje operującemu, że jest niebezpiecznie blisko nerwu rdzeniowego. Choć operacje endoskopowe wykonuje się od wielu lat, to nie są one standardową metodą.

Ryc. 4. Operacja endoskopowa krążka międzykręgowego. A – endoskop wprowadza się przez cięcie skórne o długości około 0,7 cm do otworu międzykręgowego od strony bocznej kręgosłupa. B – widok endoskopowy pierścienia włóknistego, w którym wykonano otwór, usuwając jądro miażdżyste. Zwraca uwagę bardzo słaba widoczność szczegółów anatomicznych pola operacyjnego. Jest to słaba strona operacji endoskopowych krążków międzykręgowych. Brak całkowitej kontroli nerwu rdzeniowego w czasie operacji endoskopowych wymusza operowanie w znieczuleniu miejscowym, aby chory poprzez ból kończyny sygnalizował chirurgowi, że ten wykonuje manipulacje narzędziami niebezpiecznie blisko nerwu.

Metody przezskórne

Operacja polega na obkurczeniu jądra miażdżystego, a przez to na zmniejszeniu jego przepukliny za pomocą jednego z 2 mechanizmów: odparowania jądra miażdżystego w wysokiej temperaturze generowanej przez laser (metoda laserowa) lub wykorzystania zjawiska koblacji (p. niżej). W obu tych metodach zabieg wykonuje się przez tunel igły wprowadzonej do jądra miażdżystego. Igła służy do wsunięcia cienkiego światłowodu doprowadzającego energię lasera albo cienkiej elektrody wytwarzającej zjawisko koblacji w jądrze miażdżystym. Oba typy zabiegów wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i ewentualnie niewielkiej sedacji dożylnej. Po zabiegu przezskórnym można wypisać chorego tego samego dnia (obie procedury można wykonać w trybie ambulatoryjnym).

Przezskórna laserowa ablacja krążka międzykręgowego
Energia lasera doprowadzona światłowodem do wnętrza jądra miażdżystego powoduje jego odparowanie, a zatem zmniejszenie objętości i tym samym ciśnienia wewnątrz krążka międzykręgowego. Napór jądra miażdżystego na pierścień włóknisty maleje, co zmniejsza wypuklenie pierścienia i tym samym ucisk na korzenie nerwowe czy nerw rdzeniowy. Wadą metody laserowej jest temperatura sięgająca kilkuset stopni Celsjusza. Choć działa ona na kontrolowanym niewielkim obszarze, to może doprowadzić do termicznego uszkodzenia blaszek granicznych trzonów i zapalenia krążka międzykręgowego. Operacje laserowe coraz częściej zastępuje się nukleoplastyką.

Nukleoplastyka (ryc. 5)
W nukleoplastyce wykorzystuje się zjawisko koblacji do obkurczenia jądra miażdżystego, a tym samym do zmniejszenia wielkości przepukliny i ucisku na korzeń nerwowy. Koblacja to zjawisko wzbudzania elektrolitów na przykład w roztworze soli (czyli np. w dobrze uwodnionych tkankach ciała, do których należy jądro miażdżyste) przez energię o częstotliwości fal radiowych (od 3 kHz do 300 GHz). Powoduje to przejście tkanki w stan plazmy. Wzbudzone cząstki plazmy mają energię wystarczającą do przerywania wiązań molekularnych w tkankach, co powoduje "rozpuszczenie się" tkanki. Energia stosowana w nukleoplastyce wytwarzana jest przez generator i przenoszona do jądra miażdżystego cienką elektrodą wprowadzoną przez specjalna igłę. Koblacja oszczędza tkankę mniej uwodnioną (np. pierścień włóknisty). Zaletą koblacji jest niska temperatura wytwarzana w czasie zabiegu (40–70°C).

Ryc. 5. Nukleoplastyka – przezskórna operacja krążka międzykręgowego. A–C – elektrodę wsuwa się przez specjalną igłę wprowadzoną do jądra miażdżystego od strony bocznej kręgosłupa, posługując się śródoperacyjnym podglądem rentgenowskim. D, E – przed wykonaniem nukleoplastyki należy się upewnić, że pierścień włóknisty nie jest przerwany (w takiej sytuacji temperatura około 70°C mogłaby uszkodzić nerwy rdzeniowe – energia cieplna przedostałaby się z wnętrza krążka międzykręgowego do kanału kręgowego). W tym celu podaje się kontrast i obserwuje, czy nie wycieka on poza krążek międzykręgowy.

Dynamiczna stabilizacja międzykolczysta (ryc. 6)

Choć w tej metodzie cięcie skórne i odwarstwienie mięśni przykręgosłupowych jest podobne jak w klasycznych otwartych operacjach krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym, to określa się ją jako minimalnie inwazyjną, ponieważ nie dochodzi do otwarcia kanału kręgowego i eksploracji korzeni nerwowych ani nie narusza się integralności części kostnych i więzadeł kręgosłupa. Między wyrostkami kolczystymi 2 sąsiadujących kręgów umieszcza się specjalny wszczep ("amortyzatorek"), który przenosi część obciążeń osiowych działających na kręgosłup i tym samym odciąża tylną część krążka międzykręgowego. Zmniejsza to napór jądra miażdżystego na pierścień włóknisty, a przez to wielkość przepukliny i w konsekwencji redukuje ucisk na korzenie nerwowe.

Ryc. 6. Dynamiczna stabilizacja międzykolczysta w przypadku PJM. A – tytanowy implant "odciążający" umieszczono między wyrostkami kolczystymi kręgów L4 i L5. B – obraz śródoperacyjny "amortyzatorka" innego typu (z silikonu obleczonego w specjalną tkaninę) umieszczonego pomiędzy wyrostkami kolczystymi