Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

39-letnia kobieta z przewlekłym bólem śródbrzusza

Ultrasonografia brzucha: 39-letnia kobieta z przewlekłym bólem śródbrzusza

26.02.2020
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński1, dr n. med. Grzegorz Goncerz2
1 Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, 2 Katedra Anatomii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Smereczyński A., Goncerz G.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha: 39-letnia kobieta z przewlekłym bólem śródbrzusza. Med. Prakt., 2019; 6: 85–87, 105

Na konsultacyjne badanie USG jamy brzusznej zgłosiła się 39-letnia kelnerka skarżąca się na występujący od około 4 lat dokuczliwy ból brzucha związany jedynie z ruchem tułowia. W nocy ból ustępował, a pojawiał się i nasilał w miarę upływu dnia do poziomu 6/10 we wzrokowej skali analogowej (visual analog scale – VAS). Miał charakter piekący i nie wiązał się z posiłkiem, a leki przeciwbólowe tylko nieznacznie zmniejszały jego natężenie. Pacjentka nie zgłosiła żadnych objawów chorobowych ze strony przewodu pokarmowego, w tym zaburzeń defekacji. Urodziła o czasie drogą pochwową dwoje zdrowych dzieci, a miesiączki miała regularne w cyklu 29-dniowym. Od początku choroby poddano ją drobiazgowej diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej – 4-krotnie wykonano USG oraz raz tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej. Odcinek kręgosłupa piersiowo-lędźwiowy oceniono za pomocą rezonansu magnetycznego (MR). Wykonano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz kolonoskopię.
Ze względu na nieznacznie zwiększoną aktywność amylazy w surowicy (220 U/l) wykonano wsteczną endoskopową pankreatocholangiografię, po której wystąpiło ostre zapalenie trzustki.
W obecnej sonografii jamy brzusznej nie udało się stwierdzić żadnych zmian chorobowych w narządach jamy brzusznej ani w ścianie brzucha.

Przy badaniu chora uparcie wskazywała palcem bolesne miejsce, które znajdowało się w śródbrzuszu na prawo od pępka. W sonografii powłok miejsce to odpowiadało lokalizacji kresy półksiężycowatej, gdzie na dwóch przekrojach nie udało się uwidocznić żadnych nieprawidłowości (ryc. 1, strzałka wskazuje kresę).


Ryc. 1

Pytanie

Opisany obraz kliniczny i sonograficzny wskazuje na
A. zespół jelita drażliwego
B. zespół usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego
C. ból psychogenny

Prawidłowa odpowiedź: B

W diagnostyce sonograficznej brzucha skupiamy się na poszukiwaniu zmian chorobowych w narządach wewnątrzbrzusznych. Natomiast za przewlekły ból brzucha u dorosłych w 10–30% przypadkach odpowiadają zmiany w powłokach.1-3 U dzieci odsetek ten oszacowano na 13%.4 Badacze holenderscy ustalili, że ostre objawy związane z zespołem usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome – ACNES) stanowią około 2% wszystkich przypadków trafiających na SOR.5
Zdecydowana większość autorów podkreśla znikomą znajomość tego zespołu wśród lekarzy różnych specjalności klinicznych, co się przyczynia do pomyłek diagnostycznych, mimo przeprowadzenia wielu zbędnych badań diagnostycznych i ich wyników frustrujących dla lekarza oraz pacjenta. Ostatecznie skutkuje to decyzją o błędnej terapii, niekiedy operacyjnej.1-5
ACNES jest klasyczną patologią kliniczną, w której badania laboratoryjne i wyrafinowane metody obrazowe (endoskopie przewodu pokarmowego, USG, TK, MR, PET/TK) oraz laparoskopia nie wyjaśniają przyczyny dolegliwości chorego. To właśnie uporczywy ból brzucha i ujemne wyniki wspomnianych badań składają się na obraz ACNES. Sonografia jest przydatna w tych przypadkach, ponieważ pozwala na:
1) wykluczenie istotnych patologii trzewi i ściany brzucha, a przez powiązanie z obrazem klinicznym i wynikami innych badań – na rozpoznanie ACNES z dużym prawdopodobieństwem
2) kontrolowane precyzyjne wstrzyknięcie analgetyku w okolicę blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha lub w okolicę powięzi poprzecznej, którego korzystny efekt terapeutyczny potwierdza istniejącą patologię – na taką zaletę USG zwracają uwagę Shian i Larson,6 sugerując użycie nawet najprostszego przenośnego aparatu.

Za miejsce podrażnienia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego w powłokach brzusznych przyjmuje się okolicę brzegu bocznego mięśnia prostego brzucha (dokładnie kresa półksiężycowata), gdzie objęty pierścieniem włóknistym pęczek naczyniowo-nerwowy z głębi przebija się przez rozcięgno pod kątem prostym w obręb tkanki podskórnej. W patogenezie wymienia się następujące mechanizmy: wypychanie z tendencją przepuklinową, pociąganie lub wtórne pociąganie przez zmianę bliznowatą.2 Konsekwencją takich mechanizmów jest niedokrwienie nerwu (uszkodzenie naczyń nerwów) co się przejawia bólem. Przyczyną może być otyłość, ciąża, praca fizyczna, sport wyczynowy, uraz, a nawet długotrwałe siedzenie. W części przypadków za ten rodzaj neuropatii odpowiedzialne są zmiany pooperacyjne w powłokach. Jednak w 50% przypadków ACNES nie można pewnie określić czynnika wyzwalającego.2,4 Warto dodać, że powłoki brzuszne są unerwione czuciowo przez 5 nerwów rdzeniowych – 4 nerwy międzyżebrowe i nerw podżebrowy (Th8–Th12; niektórzy dodają jeszcze Th7), które po obu stronach brzucha zaopatrują odpowiednie dermatomy (ryc. 2).


Ryc. 2

W ACNES nie stwierdza się uchwytnych następstw tej neuropatii w powłokach, tak jak to bywa na przykład po przecięciu nerwów międzyżebrowych w czasie lumbotomii z przyczyn urologicznych. Na rycinie 3 pokazany jest zanik mięśni ściany brzucha po stronie prawej (R) w porównaniu ze stroną lewą (L) w wyniku nefrektomii prawostronnej.

Ból punktowy w ACNES jest typowy dla bólu somatycznego. Potwierdzeniem tego jest dodatni wynik testu opisanego w 1926 roku przez amerykańskiego lekarza Johna B. Carnetta – napięcie mięśni brzucha przy uniesieniu głowy i górnej części tułowia u pacjenta leżącego na plecach wyzwala lub nasila ból w określonym punkcie brzucha.1-5 Taki efekt uzyskałem u chorej opisanej w zagadce. Van Assen i wsp. dodają do tego inne próby diagnostyczne, a mianowicie nadwrażliwość czuciową tego miejsca przy dotykaniu patyczkiem zakończonym nawiniętą watą, po przyłożeniu wacika nasączonego oziębionym alkoholem lub przy chwyceniu fałdu skórnego palcami (uszczypnięcie).5
Chrona i wsp. na podstawie 8. publikacji zaproponowali następujące kryteria kliniczne rozpoznania ACNES:7
1) punktowy ból po jednej stronie brzucha w miejscu wskazanym palcem przez pacjenta, co odpowiada bocznemu brzegowi mięśnia prostego brzucha
2) dodatni test Carnetta
3) dodatni test uszczypnięcia i/lub nadwrażliwość skóry na lekki dotyk i niską temperaturę
4) prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, szczególnie wskazujące na brak stanu zapalnego i przyczyny bólu chirurgicznego
5) ujemny wynik badania obrazowego ściany brzucha
6) chwilowe ustąpienie lub zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 50% po wstrzyknięciu analgetyku we wskazane bolesne miejsce.
Nie bez znaczenia będą również kryteria sonograficzne sugerujące ACNES, które ustaliłem na podstawie 11 własnych pacjentów:
1) brak zmian chorobowych w narządach wewnątrzbrzusznych albo brak związku wykrytych zmian z obrazem klinicznym ACNES
2) brak zmian w powłokach brzusznych, które byłyby odpowiedzialne za obraz ACNES (chodzi o blizny pooperacyjne lub pourazowe w powłokach)
3) wykluczenie zrostów trzewno-otrzewnowych w miejscu bólu przez zastosowanie testu oddechowego. Lindsetmo i Stulberg w różnicowaniu ACNES wymieniają aż 13 patologii.1 Wydaje się, że najważniejsze to dyskopatia w dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa, neuropatia cukrzycowa, neuralgia nerwu biodrowo-podbrzusznego i nerwu biodrowo-pachwinowego, zrosty trzewno-otrzewnowe, guzy oraz przepukliny powłok brzusznych.


Ryc. 3

Ze względu na małą skuteczność analgetyków nieopioidowych i opioidów w leczeniu ACNES znalazły zastosowanie następujące metody:
1) wstrzyknięcie, najlepiej pod kontrolą USG, w przestrzeń pod blaszkę przednią mięśnia prostego brzucha, jednego z następujących środków: lidokainy 1% lub innego środka znieczulającego (niekiedy z glikokortykosteroidem), alkoholu etylowego, toksyny botulinowej, 5–7% wodnego roztworu fenolu
2) przezskórna stymulacja prądem
3) bezpośrednia stymulacja pulsującymi falami radiowymi (45 V, <42°C, 20 ms i 2 Hz, przez około 6 min)
4) fasciotomia i neurektomia lub wszczepienie na otrzewną siatki plastikowej.1,4,7-9
Opisany przypadek kliniczny i przytoczone dane z piśmiennictwa powinny zwiększyć świadomość i wiedzę lekarzy o istnieniu bólu brzucha pochodzącego z powłok, w tym o nierzadkiej przyczynie, jaką stanowi zespół usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego.
W ostatnio opublikowanej pracy zwrócono uwagę na występowanie w ACNES bólu lustrzanego po przeciwnej stronie powłok, co utrudnia diagnostykę. Taki obraz kliniczny odnotowano u 146 (13%) spośród 1116 chorych z ACNES.10 Pacjentka z zagadki zdecydowała się na terapię fizykalną przeprowadzoną przez rehabilitanta.
Po 3 sesjach ból całkowicie ustąpił na miesiąc. Obecnie po nawrocie bólu poddaje się z powodzeniem takiemu samemu leczeniu.

Piśmiennictwo:

1. Lindsetmo R.-O., Stulberg J.: Chronic abdominal wall pain – a diagnostic challenge for the surgeon. Am. J. Surg., 2009; 198: 129–134
2. Glisson Brown J.R., Bernstein G.R., Friedenberg F.K. i wsp.: Chronic abdominal wall pain: an under-recognized diagnosis leading to unnecessary testing. J. Clin. Gastroenterol., 2016; 50: 828–835
3. Frumkin K., Delahanty L.E.: Peripheral neuropathic mimics of visceral abdominal pain: can physical examination limit diagnostic test? Am. J. Emerg. Med., 2018, https://doi. org/10.1016/j.ajem.2018.08.042
4. Siawash M., Roumen R., Ten W.T.A. i wsp.: Diagnostic characteristics of anterior cutanoeus nerve entrapment syndrome in childhood. Eur. J. Pediatr., 2018; 177: 935–939
5. Van Assen T., Brouns J.A., Scheltinga M.R. Roumen R.M.: Incidence of abdominal pain due to the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in an emergency department. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med., 2015; 23: 19–24
6. Shian B., Larson S.T.: Abdominal wall pain: clinical evaluation, differential diagnosis, and treatment. Am. Fam. Physisian 218; 98: 429–436
7. Chrona E., Kostopanagiotou G., Damigos D., Batista R.C.: Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: management challenges. J. Pain Res., 2017; 10; 145–156
8. Hadzic A.: Blokady nerwów obwodowych I anatomiczne podstawy anestezji regionalnej z wykorzystaniem ultrasonografii. Warszawa, Medmedia, 2013
9. Van Assen T., Boelens O.B., Van Eerten P.V. i wsp.: Long-term success rates after on anterior neurectomy in patients with an abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Inter. J. Surg. Protocols, 2015; 157: 137–145
10. Maatman R.C., Werner M.U., Scheltinga M.R.M., Roumen R.M.H.: Bilateral distribution of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): are clinical features and outcomes comparable to unilateral ACNES? Reg. Anesth. Pain Med., 2019, doi: 10.1136/ramp-2018-100 062

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest