39-letnia kobieta z przewlekłym bólem śródbrzusza

Jak cytować: Smereczyński A., Goncerz G.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha: 39-letnia kobieta z przewlekłym bólem śródbrzusza. Med. Prakt., 2019; 6: 85–87, 105

Na konsultacyjne badanie USG jamy brzusznej zgłosiła się 39-letnia kelnerka skarżąca się na występujący od około 4 lat dokuczliwy ból brzucha związany jedynie z ruchem tułowia. W nocy ból ustępował, a pojawiał się i nasilał w miarę upływu dnia do poziomu 6/10 we wzrokowej skali analogowej (visual analog scale – VAS). Miał charakter piekący i nie wiązał się z posiłkiem, a leki przeciwbólowe tylko nieznacznie zmniejszały jego natężenie. Pacjentka nie zgłosiła żadnych objawów chorobowych ze strony przewodu pokarmowego, w tym zaburzeń defekacji. Urodziła o czasie drogą pochwową dwoje zdrowych dzieci, a miesiączki miała regularne w cyklu 29-dniowym. Od początku choroby poddano ją drobiazgowej diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej – 4-krotnie wykonano USG oraz raz tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej. Odcinek kręgosłupa piersiowo-lędźwiowy oceniono za pomocą rezonansu magnetycznego (MR). Wykonano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz kolonoskopię.
Ze względu na nieznacznie zwiększoną aktywność amylazy w surowicy (220 U/l) wykonano wsteczną endoskopową pankreatocholangiografię, po której wystąpiło ostre zapalenie trzustki.
W obecnej sonografii jamy brzusznej nie udało się stwierdzić żadnych zmian chorobowych w narządach jamy brzusznej ani w ścianie brzucha.

Przy badaniu chora uparcie wskazywała palcem bolesne miejsce, które znajdowało się w śródbrzuszu na prawo od pępka. W sonografii powłok miejsce to odpowiadało lokalizacji kresy półksiężycowatej, gdzie na dwóch przekrojach nie udało się uwidocznić żadnych nieprawidłowości (ryc. 1, strzałka wskazuje kresę).

Ryc. 1

Pytanie

Opisany obraz kliniczny i sonograficzny wskazuje na
A. zespół jelita drażliwego
B. zespół usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego
C. ból psychogenny

W diagnostyce sonograficznej brzucha skupiamy się na poszukiwaniu zmian chorobowych w narządach wewnątrzbrzusznych. Natomiast za przewlekły ból brzucha u dorosłych w 10–30% przypadkach odpowiadają zmiany w powłokach.^1-3 U dzieci odsetek ten oszacowano na 13%.⁴ Badacze holenderscy ustalili, że ostre objawy związane z zespołem usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome – ACNES) stanowią około 2% wszystkich przypadków trafiających na SOR.⁵
Zdecydowana większość autorów podkreśla znikomą znajomość tego zespołu wśród lekarzy różnych specjalności klinicznych, co się przyczynia do pomyłek diagnostycznych, mimo przeprowadzenia wielu zbędnych badań diagnostycznych i ich wyników frustrujących dla lekarza oraz pacjenta. Ostatecznie skutkuje to decyzją o błędnej terapii, niekiedy operacyjnej.^1-5
ACNES jest klasyczną patologią kliniczną, w której badania laboratoryjne i wyrafinowane metody obrazowe (endoskopie przewodu pokarmowego, USG, TK, MR, PET/TK) oraz laparoskopia nie wyjaśniają przyczyny dolegliwości chorego. To właśnie uporczywy ból brzucha i ujemne wyniki wspomnianych badań składają się na obraz ACNES. Sonografia jest przydatna w tych przypadkach, ponieważ pozwala na:
1) wykluczenie istotnych patologii trzewi i ściany brzucha, a przez powiązanie z obrazem klinicznym i wynikami innych badań – na rozpoznanie ACNES z dużym prawdopodobieństwem
2) kontrolowane precyzyjne wstrzyknięcie analgetyku w okolicę blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha lub w okolicę powięzi poprzecznej, którego korzystny efekt terapeutyczny potwierdza istniejącą patologię – na taką zaletę USG zwracają uwagę Shian i Larson,⁶ sugerując użycie nawet najprostszego przenośnego aparatu.

Za miejsce podrażnienia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego w powłokach brzusznych przyjmuje się okolicę brzegu bocznego mięśnia prostego brzucha (dokładnie kresa półksiężycowata), gdzie objęty pierścieniem włóknistym pęczek naczyniowo-nerwowy z głębi przebija się przez rozcięgno pod kątem prostym w obręb tkanki podskórnej. W patogenezie wymienia się następujące mechanizmy: wypychanie z tendencją przepuklinową, pociąganie lub wtórne pociąganie przez zmianę bliznowatą.² Konsekwencją takich mechanizmów jest niedokrwienie nerwu (uszkodzenie naczyń nerwów) co się przejawia bólem. Przyczyną może być otyłość, ciąża, praca fizyczna, sport wyczynowy, uraz, a nawet długotrwałe siedzenie. W części przypadków za ten rodzaj neuropatii odpowiedzialne są zmiany pooperacyjne w powłokach. Jednak w 50% przypadków ACNES nie można pewnie określić czynnika wyzwalającego.^2,4 Warto dodać, że powłoki brzuszne są unerwione czuciowo przez 5 nerwów rdzeniowych – 4 nerwy międzyżebrowe i nerw podżebrowy (Th8–Th12; niektórzy dodają jeszcze Th7), które po obu stronach brzucha zaopatrują odpowiednie dermatomy (ryc. 2).

Ryc. 2

W ACNES nie stwierdza się uchwytnych następstw tej neuropatii w powłokach, tak jak to bywa na przykład po przecięciu nerwów międzyżebrowych w czasie lumbotomii z przyczyn urologicznych. Na rycinie 3 pokazany jest zanik mięśni ściany brzucha po stronie prawej (R) w porównaniu ze stroną lewą (L) w wyniku nefrektomii prawostronnej.

Ból punktowy w ACNES jest typowy dla bólu somatycznego. Potwierdzeniem tego jest dodatni wynik testu opisanego w 1926 roku przez amerykańskiego lekarza Johna B. Carnetta – napięcie mięśni brzucha przy uniesieniu głowy i górnej części tułowia u pacjenta leżącego na plecach wyzwala lub nasila ból w określonym punkcie brzucha.^1-5 Taki efekt uzyskałem u chorej opisanej w zagadce. Van Assen i wsp. dodają do tego inne próby diagnostyczne, a mianowicie nadwrażliwość czuciową tego miejsca przy dotykaniu patyczkiem zakończonym nawiniętą watą, po przyłożeniu wacika nasączonego oziębionym alkoholem lub przy chwyceniu fałdu skórnego palcami (uszczypnięcie).⁵
Chrona i wsp. na podstawie 8. publikacji zaproponowali następujące kryteria kliniczne rozpoznania ACNES:⁷
1) punktowy ból po jednej stronie brzucha w miejscu wskazanym palcem przez pacjenta, co odpowiada bocznemu brzegowi mięśnia prostego brzucha
2) dodatni test Carnetta
3) dodatni test uszczypnięcia i/lub nadwrażliwość skóry na lekki dotyk i niską temperaturę
4) prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, szczególnie wskazujące na brak stanu zapalnego i przyczyny bólu chirurgicznego
5) ujemny wynik badania obrazowego ściany brzucha
6) chwilowe ustąpienie lub zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 50% po wstrzyknięciu analgetyku we wskazane bolesne miejsce.
Nie bez znaczenia będą również kryteria sonograficzne sugerujące ACNES, które ustaliłem na podstawie 11 własnych pacjentów:
1) brak zmian chorobowych w narządach wewnątrzbrzusznych albo brak związku wykrytych zmian z obrazem klinicznym ACNES
2) brak zmian w powłokach brzusznych, które byłyby odpowiedzialne za obraz ACNES (chodzi o blizny pooperacyjne lub pourazowe w powłokach)
3) wykluczenie zrostów trzewno-otrzewnowych w miejscu bólu przez zastosowanie testu oddechowego. Lindsetmo i Stulberg w różnicowaniu ACNES wymieniają aż 13 patologii.¹ Wydaje się, że najważniejsze to dyskopatia w dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa, neuropatia cukrzycowa, neuralgia nerwu biodrowo-podbrzusznego i nerwu biodrowo-pachwinowego, zrosty trzewno-otrzewnowe, guzy oraz przepukliny powłok brzusznych.

Ryc. 3

Ze względu na małą skuteczność analgetyków nieopioidowych i opioidów w leczeniu ACNES znalazły zastosowanie następujące metody:
1) wstrzyknięcie, najlepiej pod kontrolą USG, w przestrzeń pod blaszkę przednią mięśnia prostego brzucha, jednego z następujących środków: lidokainy 1% lub innego środka znieczulającego (niekiedy z glikokortykosteroidem), alkoholu etylowego, toksyny botulinowej, 5–7% wodnego roztworu fenolu
2) przezskórna stymulacja prądem
3) bezpośrednia stymulacja pulsującymi falami radiowymi (45 V, <42°C, 20 ms i 2 Hz, przez około 6 min)
4) fasciotomia i neurektomia lub wszczepienie na otrzewną siatki plastikowej.^1,4,7-9
Opisany przypadek kliniczny i przytoczone dane z piśmiennictwa powinny zwiększyć świadomość i wiedzę lekarzy o istnieniu bólu brzucha pochodzącego z powłok, w tym o nierzadkiej przyczynie, jaką stanowi zespół usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego.
W ostatnio opublikowanej pracy zwrócono uwagę na występowanie w ACNES bólu lustrzanego po przeciwnej stronie powłok, co utrudnia diagnostykę. Taki obraz kliniczny odnotowano u 146 (13%) spośród 1116 chorych z ACNES.¹⁰ Pacjentka z zagadki zdecydowała się na terapię fizykalną przeprowadzoną przez rehabilitanta.
Po 3 sesjach ból całkowicie ustąpił na miesiąc. Obecnie po nawrocie bólu poddaje się z powodzeniem takiemu samemu leczeniu.