Wprowadzenie
Zatorowość płucna w okresie okołooperacyjnym stanowi realne zagrożenie; zabieg operacyjny inicjuje kaskadę zmian patofizjologicznych, których efektem jest stan przejściowej nadkrzepliwości i zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Stan ten jest następstwem współdziałania wielu czynników, między innymi upośledzonego przepływu żylnego spowodowanego przedłużonym unieruchomieniem chorego oraz aktywacją układu współczulnego. Stymulacja współczulna i uwolnienie podczas zabiegu operacyjnego amin katecholowych prowadzi do zwiększenia stężenia czynnika VIII, zahamowania fibrynolizy w następstwie zwiększonego uwalniania inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (plasminogen activator inhibitor- 1), zmniejszenia stężenia antytrombiny III oraz nasilenia agregacji płytek krwi. Ponadto w przypadku zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym zmiany te są nasilane przez dodatnie ciśnienia w drogach oddechowych oraz leki zwiotczające mięśnie prążkowane.
W przeciwieństwie do tego analgezja zewnątrzoponowa wpływa korzystnie na stan fizjologicznej nadkrzepliwości wywołanej przez zabieg operacyjny, między innymi poprzez skuteczne blokowanie stymulacji współczulnej i wyrzutu amin katecholowych w odpowiedzi na uraz operacyjny oraz poprawę przepływu krwi żylnej w kończynach dolnych. W piśmiennictwie dostępnych jest wiele badań, które potwierdzają, że zastosowanie ciągłej analgezji zewnątrzoponowej przyczynia się do zmniejszenia częstości zakrzepicy żył kończyn dolnych oraz epizodów zatorowości płucnej w okresie pooperacyjnym. Ponadto dzięki dobrej skuteczności analgetycznej metoda ta umożliwia wdrożenie efektywnej i wcześnie rozpoczynanej rehabilitacji pacjentów, co dodatkowo zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym. Z tych powodów znieczulenie zewnątrzoponowe jest opcją godną rozważenia u chorych z grupy zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, między innymi u pacjentów po przebytej zatorowości płucnej.
Opis przypadku
82-letnią kobietę przyjęto na szpitalny oddział urazowy z powodu złamania szyjki kości udowej prawej, którego doznała w domu po upadku wskutek potknięcia się o dywan. W wywiadzie pacjentka zgłosiła zatorowość płucną – z tego powodu jest leczona acenokumarolem. Była operowana wiele lat temu (pacjentka dokładnie nie pamiętała kiedy) z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego oraz rok wcześniej z powodu złamania dalszych nasad obu kości przedramienia lewego. Leczy się z powodu osteoporozy oraz choroby zwyrodnieniowej stawów.
Chorą zakwalifikowano do alloplastyki prawego stawu biodrowego. W ramach przygotowania do operacji zaprzestano podawania acenokumarolu, zastępując go heparyną drobnocząsteczkową (Clexane w dawce 1 × 80 mg). Pacjentkę operowano po normalizacji parametrów krzepnięcia (wartość INR 1,21). W dniu zabiegu (zgodnie z obowiązującymi zaleceniami wykonywania blokad centralnych u chorych przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia) nie podano porannej dawki heparyny, lek ten natomiast podano po 4 godzinach od zakończenia zabiegu operacyjnego. Zabieg wykonano w znieczuleniu skojarzonym podpajęczynówkowo- zewnątrzoponowym (combined spinal- epidural); w ułożeniu na prawym boku na poziomie L4–L5 po dezynfekcji skóry i znieczuleniu miejscowym 2% lidokainą zidentyfikowano przestrzeń zewnątrzoponową igłą Tuohy 18 G, przez którą następnie wprowadzono igłę podpajęczynówkową 27 G. Podano powoli podpajęczynówkowo 2,5 ml 0,5% roztworu bupiwakainy (Marcaine Spinal 0,5% Heavy) z fentanylem w dawce 0,02 mg, uzyskując satysfakcjonującą rozległość blokady prawej kończyny dolnej. Całość procedury przebiegła bez problemów, przestrzeń zewnątrzoponową zidentyfikowano przy pierwszej próbie, cewnik zewnątrzoponowy wprowadzono na głębokość 3 cm bez śladu niezamierzonego nakłucia naczynia krwionośnego. Półtoragodzinny zabieg chora zniosła dobrze, bez epizodów istotnego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz wysycenia krwi tętniczej tlenem. Śródoperacyjnie pacjentka otrzymała łącznie 3 mg midazolamu dożylnie w celu złagodzenia stresu towarzyszącego zabiegowi operacyjnemu. Z powodu śródoperacyjnej utraty krwi chorej przetoczono 2 j. koncentratu krwinek czerwonych. Po zabiegu kontynuowano analgezję pooperacyjną przy użyciu wprowadzonego przed operacją cewnika zewnątrzoponowego: podano dawkę testową lidokainy z adrenaliną, a następnie kontynuowano wlew 0,2% bupiwakainy z dodatkiem fentanylu w stężeniu 2 µg/ml z prędkością 4–6 ml/h. Uzyskano skuteczne uśmierzenie bólu – we wzrokowej skali analogowej w granicach 0–3 (skala obejmuje zakres 0–10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do wytrzymania, o natężeniu najsilniejszym z możliwych), przy czym chora oceniała dolegliwości bólowe na około 3 jedynie podczas zmiany pozycji ciała, zmiany opatrunków lub innych czynności pielegnacyjnych. W 2. dobie zmniejszono stężenie podawanej bupiwakainy do 0,1% przy tej samej prędkości wlewu. Ciągłą analgezję zewnątrzoponową kontynuowano do 4. doby pooperacyjnej. W tym czasie chorą rehabilitowano w łóżku, a następnie (w 3. dobie pooperacyjnej) spionizowano i objęto rehabilitacją ruchową. Dzięki dobrej skuteczności analgetycznej i równoczesnemu brakowi blokady ruchowej proces rehabilitacji przebiegł sprawnie, z dobrą współpracą pacjentki. Cały czas równolegle z prowadzonym postępowaniem analgetycznym kontynuowano profilatykę przeciwzakrzepową z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej.
W kolejnych dniach kontynuowano profilaktykę przeciwzakrzepową, monitorując stopień nasilenia blokady ruchowej kończyn dolnych (u pacjentki nie stwierdzono jej wystąpienia przez cały okres stosowania analgezji zewnątrzoponowej). Cewnik z przestrzeni zewnątrzoponowej usunięto w 4. dobie pooperacyjnej po 24-godzinnej przerwie w stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej, której kolejną dawkę podano po 4 godzinach od usunięcia cewnika zewnątrzoponowego (także zgodnie z wymienionymi wcześniej zaleceniami). W kolejnych dobach analgezję pooperacyjną kontynuowano z zastosowaniem paracetamolu w dawce 3 × 1,0 g i.v. oraz tramadolu w dawce 3 × 50 mg i.v. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań, epizodów duszności, zmian w kontrolnych zapisach elektrokardiogramu i zaburzeń kurczliwości w wykonanej przed zakończeniem hospitalizacji kontrolnej echokardiografii serca. Pacjentkę wypisano do domu w 7. dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym, chodzącą przy użyciu balkonika, z zaleceniem kontynuacji stosowania heparyny drobnocząsteczkowej z docelowym powrotem (pod nadzorem kardiologa) do przyjmowania acenokumarolu oraz analgezji pooperacyjnej z zastosowaniem połączonego preparatu paracetamolu i tramadolu w dawce 3 razy dziennie po 1 tabletce.
Komentarz
Badania i praktyka kliniczna od wielu lat potwierdzają korzyści wynikające ze stosowania analgezji zewnątrzoponowej w okresie pooperacyjnym. Metoda ta zapewnia skuteczną analgezję, a więc komfort operowanych pacjentów, przez co skraca się okres ich unieruchomienia. Inne korzyści to: zmniejszenie częstości występowania powikłań krążeniowych, w tym częstości i rozległości niedokrwienia mięśnia sercowego (znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym), śródoperacyjnej utraty krwi i konieczności transfuzji, ostrego uszkodzenia nerek, powikłań zakrzepowo- zatorowych, płucnych, w tym zapalenia płuc, zatorowości płucnej i hipoksemii w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie stężenia katecholamin uwalnianych w odpowiedzi na uraz operacyjny, skrócenie czasu do ekstubacji jak i czasu trwania pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego. Dlatego analgezja zewnątrzoponowa jest godną polecenia metodą znieczulenia i analgezji pooperacyjnej w wielu dziedzinach chirurgii (chirurgia naczyniowa, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia jamy brzusznej, ginekologia, ortopedia, urologia). Pozwala na bezpieczne przeprowadzenie przez operację także chorych z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań, na przykład zakrzepowo-zatorowych. Wpływa korzystnie na stan fizjologicznej nadkrzepliwości wywoływany przez zabieg operacyjny między innymi poprzez skuteczne blokowanie stymulacji współczulnej i wyrzutu amin katecholowych w odpowiedzi na uraz operacyjny oraz poprawę przepływu krwi żylnej w kończynach dolnych operowanych pacjentów.
Ponieważ profilaktyka przeciwzakrzepowa jest integralną częścią nowoczesnej kompleksowej terapii w okresie pooperacyjnym, w przypadku tej ostatniej grupy chorych bezpieczne stosowanie analgezji zewnątrzoponowej wymaga bezwzględnego przestrzegania określonych odstępów czasowych od podania kolejnej dawki heparyny drobnocząsteczkowej (lub innego leku wpływającego na układ krzepnięcia) do momentu wprowadzenia lub usunięcia cewnika zewnątrzoponowego oraz monitorowania stanu pacjenta.
Dokładne informacje podawane są w systematycznie aktualizowanych zaleceniach dotyczących wykonywania blokad centralnych u pacjentów przyjmujących różne grupy leków zaburzających krzepnięcie, publikowanych przez odpowiednie towarzystwa naukowe w wielu krajach. W Polsce aktualnie obowiązują zalecenia Sekcji Znieczulenia Regionalnego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii z 2012 roku (dostępne m.in. na stronie internetowej http://www.polanest.webd.pl/). Dostarczają precyzyjnych informacji o momencie bezpiecznego wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego u chorych przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia. Jest to bardzo istotne, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę to, że dzięki postępowi interwencyjnych technik kardiologicznych i naczyniowych liczba takich pacjentów systematycznie się zwiększa. U wielu chorych z tej grupy korzyści wynikające z zastosowania analgezji zewnątrzoponowej w okresie okołooperacyjnym są bezsprzeczne. Przestrzeganie wymienionych zaleceń pozwala na bezpieczne wykonywanie blokad centralnych i wykorzystanie ich niewątpliwych zalet również i u tych pacjentów.
