Kontrowersje dotyczące stosowania opioidów w medycynie

Roman Jaeschke: Dzień dobry. Witamy w kolejnej edycji McMaster Perspective na spotkaniu z profesorem Gordonem Guyattem. Ostatnio brałeś udział w pracach nad wytycznymi dotyczącymi stosowania opioidów. Zdaje się, że wytyczne te jeszcze się nie ukazały. (Wytyczne zostały opublikowane po nagraniu tego wywiadu.) Co możesz nam powiedzieć na tym etapie? Co doprowadziło do ich opracowania? Jakie jest ich miejsce wśród innych dostępnych wytycznych?

Gordon Guyatt: W ostatnim dziesięcioleciu obserwujemy bardzo znaczący wzrost stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego. W 2010 roku opublikowano kanadyjskie wytyczne, które dotyczyły stosowania opioidów. Odzwierciedlają one opinię połowy tamtejszego środowiska medycznego. Tę część środowiska stanowią lekarze, którzy uważają, że stosowanie opioidów daje znaczące korzyści, że one naprawdę łagodzą ból w istotny sposób, a związane z nimi ryzyko u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym jest bardzo ograniczone. Z kolei druga część środowiska prezentuje odmienne stanowisko. Wręcz agresywnie twierdzą: „To straszne, mamy do czynienia z epidemią przepisywania opioidów, to wyrządza krzywdę pacjentom, uzależnia ich, zdarzają się przypadki przedawkowania, a nawet zgonów. Powinniśmy przestać stosować opioidy!”. Tak więc środowisko jest mocno spolaryzowane.
Ludzie, którzy krzyczą: „za dużo opioidów”, złapali ostatnio mocny wiatr w żagle. Stało się tak dlatego, że zaczęli pojawiać się w mediach publicznych i rządy zdecydowały, że trzeba ten problem rozwiązać. Rządzący w Kanadzie obawiają się tak dużego wzrostu stosowania opioidów. W związku z tym Jason Busse, pracujący w naszym ośrodku, zorganizował panel ekspertów w celu opracowania wytycznych dotyczących stosowania opioidów i otrzymał na ten cel pokaźną sumę od kanadyjskiego rządu.
Aby opracować wytyczne w tak trudnej sytuacji – wobec dwóch spolaryzowanych społeczności ekspertów – zdecydowaliśmy się powołać panel metodologiczny, do którego należą lekarze praktycy zajmujący się pacjentami z bólem i przepisujący opioidy. Lekarze ci spotkali się z przedstawicielami obu grup ekspertów na konferencji. W ciągu 2 pełnych dni wysłuchano ekspertów, którzy wnieśli w wytyczne swój wkład merytoryczny, a następnie panel złożony z nieekspertów opracował swoje zalecenia.
W międzyczasie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wydały swoje wytyczne, które zyskały spory rozgłos i aprobatę, także rządu Kanady. Przyjął on wytyczne CDC dotyczące stosowania opioidów, według których – na przykład – prawdopodobnie nie należy stosować dawek większych niż równoważne 50 mg morfiny (na dobę ), a już na pewno mniej niż 90 mg na dobę, a to jest znacznie, znacznie mniej niż obecnie otrzymuje wielu pacjentów w Kanadzie. Uważamy jednak, że wytyczne CDC mają swoje ograniczenia. Ich autorzy przeprowadzili analizę danych, jednak zastosowali zasady oceny dowodów, które wydają się nam niewłaściwe, a także nie wprowadzili właściwych zasad przechodzenia od dowodów do zaleceń. W szczególności nie zajęli się tym, co uważamy za główny problem, który pojawia sie podczas rozmowy z pacjentami – a my rozmawialiśmy z pacjentami, z dziesiątkami, a może nawet setkami tysięcy Kanadyjczyków, którzy przyjmują większe dawki – co się z nimi stanie po wprowadzeniu tych wytycznych. Nie odpowiedzieli więc na pytanie, jak należy w ich przypadku postępować, jak można im pomóc. To uważamy za główne ograniczenia wytycznych CDC, które w naszych wytycznych zostaną rozwiązane.

Roman Jaeschke: Dziękujemy za te informacje. Wspomniałeś o badaniach z randomizacją. Czy obejmowały porównanie z placebo czy też...?

Gordon Guyatt: Tak, leczone grupy były porównywane z placebo. Obejmowały pacjentów, którzy, jak mam nadzieję – chociaż wyniki wielu badań są niejednoznaczne – otrzymywali optymalne leczenie lekami nieopioidowymi i pytanie brzmi...

Roman Jaeschke: Więc opioidy stanowiłyby tylko uzupełnienie leków nieopioidowych? Korzyści byłyby więc umiarkowane...

Gordon Guyatt: Nawet nie umiarkowane, ale raczej skromne. Ujmijmy to w następujący sposób: w mierzeniu natężenia bólu zwykle stosujemy wizualną skalę analogową od 0 do 10. Jaki jest średni efekt? Okazuje się, że średni efekt w skali od 0 do 10 to około...

Roman Jaeschke: Oczekiwałbym 3 lub 4.

Gordon Guyatt: Hmm, raczej około 0,8.

Roman Jaeschke: Naprawdę?

Gordon Guyatt: Tak! Gdy mówię o skromnym efekcie, mam na myśli istotnie skromny efekt.

Roman Jaeschke: Czy można to porównać z działaniem innych leków przeciwbólowych?

Gordon Guyatt: Tak, efekt jest podobny. I musimy wyraźnie odróżnić ból ostry i ból przewlekły. Każdy, kto miał operację i wie, co się dzieje zaraz po operacji, stwierdzi, że to naprawdę robi wrażenie. Ale przewlekłe podawanie opioidów przez dni, tygodnie, miesiące czy lata to całkiem odmienna sytuacja. Bardzo odmienna. A w sytuacji przewlekłego podawania na 10-centymetrowej skali uzyskujemy nawet mniej niż 1, przeciętnie 0,8. Więc jest to bardzo skromny efekt.

Roman Jaeschke: A co można powiedzieć na temat samych zaleceń.

Gordon Guyatt: Sądzę, że trzeba chwilę poczekać, aby zobaczyć, co dokładnie zalecimy, ponieważ – i można to sprawdzić na przykład na stronach internetowych – teraz trwa miesięczny okres konsultacji publicznych. Niewłaściwe byłoby powiedzenie „To są nasze zalecenia” przed uzyskaniem informacji zwrotnych i ich rozważeniem. Możliwe, że pewne rzeczy się zmienią, może dowiemy się czegoś, co istotnie zmieni nasze zalecenia...

Roman Jaeschke: Domyślam się więc, że czekamy na część 2?

Gordon Guyatt: Tak, czekamy na część 2 i wtedy dowiesz się więcej.

Roman Jaeschke: Najbardziej zaskakujący dla mnie jest teraz skromny efekt działania opioidów.

Gordon Guyatt: Powiedziałbym, że zaskakująco skromny efekt działania opioidów oraz – biorąc pod uwagę publiczną histerię – skromne zwiększenie ryzyka niekorzystnych działań.

Roman Jaeschke: To w odniesieniu do legalnych leków, ale epidemia nadużywania fentanylu to prawdopodobnie zupełnie inna historia...

Gordon Guyatt: Myślę, że ludziom mylą się te kwestie. To prawda, że stosowanie opioidów jako narkotyków stanowi ogromny problem, a liczba zgonów tym spowodowana jest naprawdę duża. Ale przy ich właściwym stosowaniu w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego istniejące zagrożenia są bardzo niewielkie.

Roman Jaeschke: Dziękuję.