Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego

Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego Ocena: (3.25/5 z 4 ocen)

Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – praktyczne wskazówki z wytycznych polskich i europejskich

25.05.2018
dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska1, prof. dr hab. n. med. Jan Dobrogowski1, prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek2,3, dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik4, dr n. med. Jarosław Woroń5,6, dr n. med. Renata Zajączkowska2, dr n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska1, dr n. med. Marta Kołłątaj1, dr n. med. Marcin Janecki7, dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska8
1 Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, UJ CM w Krakowie, 2 Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, UJ CM w Krakowie, 3 Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, UJ CM w Krakowie, 4 Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, CM im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy, 5 Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, UJ CM w Krakowie, 6 Klinika Leczenia Bólu i Opieki
Med. Prakt., 2018; 3: 51–63

dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska1, prof. dr hab. n. med. Jan Dobrogowski1, prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek2,3, dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik4, dr n. med. Jarosław Woroń5,6, dr n. med. Renata Zajączkowska2, dr n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska1, dr n. med. Marta Kołłątaj1, dr n. med. Marcin Janecki7, dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska8
1 Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
2 Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
3 Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
4 Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
5 Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
6 Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
7 Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
8 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jak cytować: Kocot-Kępska M., Dobrogowski J., Wordliczek J., Krajnik M., Woroń J., Zajączkowska R., Przeklasa-Muszyńska A., Kołłątaj M., Janecki M., Malec-Milewska M.: Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – praktyczne wskazówki z wytycznych polskich i europejskich. Med. Prakt., 2018; 3: 51–63

Skróty: AO – analgetyki opioidowe, BPPN – ból przewlekły pochodzenia nienowotworowego, NRS (numerical rating scale) – skala numeryczna, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OIBD (opioid induced bowel dysfunction) – poopioidowe zaburzenia jelitowe, OUN – ośrodkowy układ nerwowy

Wprowadzenie

Niedostatecznie leczony ból przewlekły to jeden z głównych problemów współczesnej medycyny. Ból przewlekły jest źródłem niepotrzebnego cierpienia chorych i ich rodzin, wywiera niekorzystny wpływ na ich funkcjonowanie fizyczne i społeczne. Stanowi jednocześnie ogromne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej, podobne do kosztów spowodowanych chorobami sercowo-naczyniowymi i nowotworami złośliwymi.1
Leczenie chorych z bólem przewlekłym, niezależnie od jego etiologii, powinno być wielokierunkowe. Oznacza to, że powinno obejmować metody farmakologiczne, zabiegowe, rehabilitacyjne, neuromodulacyjne i psychologiczne. Wielokierunkowe leczenie zapewniają interdyscyplinarne poradnie leczenia bólu, jednak ich liczba jest zbyt mała w stosunku do liczby chorych z bólem przewlekłym wymagających leczenia. Najłatwiej dostępna jest farmakoterapia, zarówno dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jak i dla innych specjalistów.
Ze względu na złożony patomechanizm powstawania bólu przewlekłego zwykle zaleca się jednoczesne stosowanie analgetyków o różnym mechanizmie działania (np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NSLPZ] w połączeniu z opioidami), a także leków adiuwantowych, skutecznych na przykład w bólu neuropatycznym. Nieodłączny element arsenału leków przeciwbólowych stanowią silnie działające analgetyki opioidowe (AO), gdyż skutecznie zmniejszają, zależnie od dawki, natężenie bólu ostrego i przewlekłego o umiarkowanym i dużym natężeniu nie tylko u chorych na nowotwór, ale także z bólem pochodzenia nienowotworowego.2 AO cechuje także wysoki stopień bezpieczeństwa, pod warunkiem znajomości ich charakterystyki farmakokinetycznej i farmakodynamicznej.3-5
O ile stosowanie AO, zwłaszcza silnych, w przypadku bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej nie budzi zastrzeżeń, to długotrwałe stosowanie AO u chorych z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) nadal pozostaje przedmiotem kontrowersji. Zdaniem ekspertów istnieje jednak grupa chorych z BPPN o znacznym natężeniu, u których – jeżeli zawiodły wszystkie możliwości leczenia przyczynowego i objawowego – długotrwałe stosowanie silnych AO może nie tylko zmniejszyć natężenie bólu, ale także poprawić jakość życia i codzienne funkcjonowanie, przy akceptowalnych skutkach niepożądanych.
Silne AO w badaniach klinicznych były skuteczniejsze od placebo, zarówno w uśmierzaniu bólu, jak i w poprawie funkcjonowania, nie tylko u chorych na nowotwór, ale również u osób z bólem nienowotworowym pochodzenia receptorowego (najczęściej o etiologii mięśniowo-szkieletowej) i neuropatycznego, co dotyczy również chorych w wieku podeszłym.4 W badaniach z randomizacją wykazano korzyści ze stosowania AO u chorych z bólem w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów, z bólem neuropatycznym (neuralgią popółpaścową, bolesną neuropatią cukrzycową, bólem fantomowym, bólem po urazie rdzenia kręgowego), z bólem krzyża i z radikulopatią.
W ostatnich latach obserwuje się wyraźne zwiększenie zużycia silnych AO na świecie, zwłaszcza w USA, w tym także w celach pozamedycznych, czemu towarzyszy zwiększenie liczby zgonów z powodu przedawkowania i samobójstw podczas stosowania AO, zwłaszcza w połączeniu z benzodiazepinami lub innymi substancjami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN).7
Stosowanie AO może być związane z występowaniem licznych działań niepożądanych (m.in. zaparcie, nudności, wymioty, senność, dezorientacja, zaburzenia hormonalne, hiperalgezja, depresja oddychania), a także prowadzić do rozwoju tolerancji i uzależnienia fizycznego, znacznie rzadziej psychicznego.4,5
Pomimo ryzyka związanego z nieprawidłowym i pozamedycznym stosowaniem oraz objawami niepożądanymi uważa się AO za skuteczne i bezpieczne analgetyki. Niezbędnym warunkiem są jednak odpowiednie wiedza i kompetencje lekarzy w zakresie stosowania AO w BPPN, tak by maksymalnie wykorzystać ich działanie przeciwbólowe i zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, w tym także rozwoju tolerancji i uzależnienia.
W celu zapewnienia pracownikom opieki zdrowotnej odpowiedniej wiedzy oraz zmniejszenia ryzyka nieprawidłowego stosowania AO eksperci światowych i krajowych towarzystw naukowych starają się opracować zasady leczenia BPPN za pomocą AO. Pierwsze takie wytyczne zostały zawarte w instrukcji International Association Study for the Study of Pain opublikowanej w 1994 roku. W Polsce działająca przy Ministerstwie Zdrowia Komisja do spraw Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zatwierdziła w 2001 roku standardy stosowania AO w leczeniu bólu przewlekłego, a Polskie Towarzystwo Badania Bólu już w 2004 roku opublikowało zalecenia dotyczące stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego.8
Najnowsze polskie zalecenia zostały opracowane w 2015 roku przez wielodyscyplinarną grupę ekspertów z Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.9 Podobne zalecenia zostały również opracowane przez ekspertów European Pain Federation (EFIC) w 2017 roku.10 Publikacje te zawierają podstawową wiedzę oraz zasady, jakimi powinni kierować się lekarze decydujący się na zastosowanie silnie działającego AO u osób z BPPN.
Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie praktycznych aspektów i omówienie najważniejszych zaleceń polskich9 i EFIC10.

Zasady ogólne

Zarówno eksperci polscy, jak i EFIC podkreślają, że:
1) AO nie są panaceum na wszelkie dolegliwości bólowe
2) AO należy stosować tylko w ściśle określonych sytuacjach klinicznych, po wnikliwym rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka dla danego chorego
3) zastosowanie AO powinno być jedynie częścią wielokierunkowego leczenia chorego z BPPN
4) pracownicy opieki zdrowotnej powinni posiadać odpowiednią wiedzę na temat oceny klinicznej i postępowania u chorego z BPPN.
Chociaż istnieją pewne różnice między opublikowanymi zaleceniami, schemat postępowania jest podobny:
1) u każdego chorego należy przeprowadzić dokładną i wielokierunkową ocenę kliniczną, także psychologiczną i psychospołeczną, która może być pomocna w identyfikacji ryzyka uzależnienia od AO
2) chorego i jego rodzinę należy dokładnie poinformować o korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z proponowaną terapią
3) nie zaleca się AO jako leków pierwszego wyboru, ale należy rozważyć ich zastosowanie, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne lub niedostępne
4) schemat leczenia, w tym wybór AO i jego dawki, powinien być zindywidualizowany w zależności od zapotrzebowania chorego na opioid i odpowiedzi na leczenie
5) stosowanie AO należy rozpocząć od małych dawek, w razie potrzeby stopniowo zwiększanych do uzyskania optymalnego efektu przeciwbólowego, przy akceptowalnych dla chorego działaniach niepożądanych
6) po rozpoczęciu terapii z użyciem AO konieczne jest monitorowanie chorego pod kątem jej skuteczności i bezpieczeństwa, działań niepożądanych i wystąpienia nieprawidłowych wzorców zachowań.
Zastosowanie AO w BPPN wymaga pisemnej zgody pacjenta, regularnych wizyt kontrolnych, znajomości zasad przepisywania recept i dobrej komunikacji między lekarzem a pacjentem.8,9

Zalecenie polskich ekspertów

Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć, czy istnieją dowody na skuteczność AO w zespole bólowym, który występuje u pacjenta kwalifikowanego do leczenia opioidami.

Potencjalnymi przeciwwskazaniami do długoterminowego stosowania silnych AO u chorego z BPPN są:8
1) pierwotne bóle głowy
2) ból funkcjonalny – ból jako główny objaw zaburzeń psychicznych (atypowa depresja), zespół lęku uogólnionego, przewlekły zespół stresu pourazowego, zespół jelita drażliwego
3) współistniejące zespoły afektywne i myśli samobójcze
4) ciąża lub planowanie poczęcia dziecka
5) objawy nadużywania leków, alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych; wcześniejsze uzależnienie od wymienionych substancji nie wyklucza zastosowania AO w leczeniu bólu, ale znacznie je komplikuje.
Ograniczeniem w stosowaniu silnych AO może być występowanie bólu o niejasnej przyczynie, duże prawdopodobieństwo zaburzeń funkcjonalnych oraz nierozwiązane problemy natury rentowej lub prawnej, które wiążą się z większym ryzykiem gorszej odpowiedzi na jakiekolwiek leczenie przeciwbólowe, w tym także na przewlekłą terapię AO.8

Ocena kliniczna chorego z BPPN

Zalecenia polskich ekspertów

Przed rozpoczęciem leczenia silnymi AO konieczna jest wnikliwa ocena kliniczna pacjenta obejmująca natężenie bólu, choroby współistniejące (w tym psychiczne), wywiad środowiskowy i uzależnienia (benzodiazepiny, leki Z [zaleplon, zolpidem, zopiklon]).

Brak systematycznej oceny bólu prowadzi najczęściej do sytuacji, w której ból przewlekły nie jest właściwie rozpoznawany i tym samym jest nieodpowiednio leczony. Pierwszy krok do poprawy jakości leczenia bólu stanowi właściwa jego ocena, co zgodnie podkreślają eksperci polscy i EFIC.8,9
Autorzy zaleceń EFIC przedstawili również najczęstsze bariery we właściwej ocenie bólu:9
1) brak odpowiedniej wiedzy i wyszkolenia personelu medycznego
2) brak czasu
3) nadmierne skupianie się na samej chorobie
4) nieuwzględnienie oceny bólu w standardowej ocenie klinicznej chorego
5) różnice kulturowe i etniczne.
Metody stosowane w ocenie chorego z bólem to głównie wywiad, badanie przedmiotowe, skale i kwestionariusze oceny bólu. Badania obrazowe (RTG, TK, MR, USG) mogą być przydatne w ocenie przyczyny dolegliwości bólowych. W ramach specjalistycznych poradni leczenia bólu wykonuje się również ilościową ocenę bólu (quantitive sensory testing – QST) oraz blokady diagnostyczno-prognostyczne i testy analizy farmakologicznej.10
Pełna ocena bólu powinna obejmować ustalenie jego fizycznej przyczyny wraz z określeniem, czy ból ma charakter ostry czy przewlekły, ocenę czasowego i jakościowego charakteru bólu, ocenę funkcjonowania fizycznego (np. niesprawność w wykonywaniu codziennych aktywności, sen), psychospołecznego (nastrój, interakcje społeczne) i poznawczego (przekonania na temat bólu, zaburzenia pamięci).10 Szczegółową ocenę historii bólowej przedstawiono w tabeli 1.
Eksperci EFIC podkreślają, że lekarz przepisujący silne AO powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat oceny klinicznej bólu oraz zaleceń dotyczących postępowania terapeutycznego, w tym także zaleceń dotyczących bezpiecznego i skutecznego stosowania silnych AO. Lekarze, którzy nie są specjalistami w tej dziedzinie, powinni mieć możliwość uzyskania w rozsądnym czasie konsultacji specjalisty leczenia bólu.9
Leczenie większości chorych z BPPN pozostaje w gestii lekarza POZ. Do specjalistycznych poradni leczenia bólu trafiać powinni chorzy, u których:
1) występują problemy z ustaleniem przyczyny bólu
2) bardzo szybko narasta zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe
3) standardowe leczenie jest nieskuteczne
4) istnieją wskazania do zastosowania metod inwazyjnych.

Tabela 1. Szczegółowa ocena historii bólowej10
umiejscowienie bólu
1) lokalizacja pierwotna (opis, rysunek ciała)
2) promieniowanie
okoliczności związane z wystąpieniem bólu
początek choroby, szczegóły urazu i/lub zabiegu chirurgicznego
charakter bólu
1) charakterystyka opisowa, określenie rodzaju bólu (np. kłujący, tępy)
2) wielowymiarowa ocena bólu – kwestionariusz Melzacka (McGill Pain Questionnaire – MPQ), ew. jego skrócona forma
3) występowanie komponentów bólu neuropatycznego
natężenie bólu
w 11-punktowej skali numerycznej (NRS; 0 oznacza niewystępowanie bólu, a 10 – ból najsilniejszy do wyobrażenia); jest to najbardziej polecana skala (inne to VAS, skale słowne, skale obrazkowe)
– natężenie bólu w spoczynku
– natężenie bólu w ruchu
charakterystyka czasowa
1) czas trwania
2) ból w tym momencie, w ubiegłym tygodniu, najsilniejszy
3) ciągły lub przerywany
4) jeśli ból ma charakter napadowy, należy podać czas trwania epizodu bólu
czynniki nasilające lub zmniejszające ból
objawy towarzyszące (np. nudności, zawroty głowy)
wpływ bólu na codzienne aktywności i sen
dotychczasowe leczenie
1) aktualnie i wcześniej przyjmowane leki – dawka, częstość przyjmowania, skuteczność, objawy niepożądane
2) inne metody leczenia (np. inwazyjne, neuromodulacja)
3) konsultacje u lekarzy specjalistów
elementy wywiadu medycznego mogące mieć związek z dolegliwościami bólowymi
1) wcześniejsze i/lub współwystępujące dolegliwości/zespoły bólowe oraz wyniki leczenia
2) choroby przebyte i/lub współwystępujące
czynniki wpływające na leczenie objawowe
1) przekonania dotyczące przyczyny bólu
2) wiedza, oczekiwania i preferencje odnośnie do leczenia bólu
3) oczekiwania co do wyniku leczenia
4) zmniejszenie bólu, które byłoby dla pacjenta satysfakcjonujące lub pozwalało mu wrócić do wykonywania aktywności „w rozsądnym zakresie”
5) typowe strategie radzenia sobie w reakcji na stres i/lub ból, z uwzględnieniem lęku lub zaburzeń psychicznych (np. depresja, psychoza)
6) oczekiwania i przekonania rodziny co do bólu, stresu i leczenia
zachowania bólowe
zaburzenia snu
1) nie ma problemów ze snem
2) problemy z zasypianiem
3) ból budzi w nocy
4) liczba przespanych godzin na dobę

Kryteria rozpoczęcia leczenia silnymi opioidami u chorego z BPPN

Zalecenie polskich ekspertów:

Leczenie silnymi AO u chorych z BPPN należy rozważyć, gdy ból ma umiarkowane lub duże natężenie (NRS >5), wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie lub jakość życia, a potencjalne korzyści terapeutyczne mogą przewyższać potencjalne zagrożenia, ponadto dotychczas zastosowane leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne nie było skuteczne lub powodowało niezadowalająco łagodzone objawy niepożądane.

Po przeprowadzeniu klinicznej oceny chorego z BPPN należy ustalić, czy są spełnione poniższe kryteria rozpoczęcia leczenia silnymi AO:8
1) ból ma charakter stały
2) ból trwa dłużej niż 3 miesiące
3) ból ma umiarkowane lub znaczne natężenie (NRS >5)
4) inne metody leczenia farmakologicznego nie są skuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane
5) program wielodyscyplinarnego leczenia nie przyniósł dostatecznie dobrych wyników
6) nie ma możliwości zastosowania leczenia przyczynowego (np. chirurgicznego) lub występują przeciwwskazania do takiego leczenia
7) ból ogranicza w znacznym stopniu funkcjonowanie pacjenta – emocjonalne, psychiczne, społeczne, fizyczne, wykonywanie codziennych czynności
8) ujemny wywiad odnośnie do uzależnień (leki, alkohol, substancje psychoaktywne) i chorób psychicznych
9) stan świadomości chorego lub rodziny/opiekunów pozwala na właściwe dawkowanie leków.
Zarówno eksperci polscy, jak i EFIC wskazują również na konieczność określenia celów terapeutycznych przed włączeniem silnego AO:8,9
1) zgoda chorego i lekarza co do oczekiwanych efektów terapeutycznych – zmniejszenie natężenia bólu, poprawa funkcjonowania i aktywności ruchowej
2) zaplanowanie postępowania w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych spowodowanych AO
3) ocena prawdopodobieństwa osiągnięcia celów terapeutycznych – określenie akceptowanego natężenia bólu i stanu czynnościowego (np. powrót do pracy, możliwość realizacji swojego hobby).

Zalecenie polskich ekspertów

Przed rozpoczęciem terapii AO należy przedstawić pacjentowi pisemną informację o korzyściach, ryzyku i objawach niepożądanych związanych z leczeniem opioidami.

Eksperci polscy zalecają, by każdy chory z BPPN leczony AO podpisał umowę przedstawioną w załączniku 1, czego nie ma w zaleceniach ekspertów EFIC, gdyż tak szczegółowe kwestie mogą być regulowane niezależnie w każdym państwie.
W Polsce zaleca się, by zarówno chory, jak i jego rodzina lub opiekunowie otrzymali szczegółowe pisemne i ustne informacje o leczeniu AO, z położeniem szczególnego nacisku na prawidłowe dawkowanie, wyjaśnienie mechanizmów działania leków, potencjalnych korzyści i działań niepożądanych, metod zapobiegania ich wystąpieniu i radzenia sobie z nimi (załącznik 2). Po przekazaniu takich informacji lekarz powinien się upewnić, że pacjent i jego rodzina zrozumieli je wszystkie.8

Rozpoczęcie leczenia – wybór analgetyku opioidowego

Wybór leku

Eksperci polscy i EFIC zgodnie podkreślają, że wyboru AO powinno się dokonywać indywidualnie w zależności od:
1) choroby podstawowej i chorób współistniejących (przeciwwskazania, możliwe interakcje)
2) drogi podania leku
3) preferencji i oczekiwań pacjenta
4) wcześniejszych doświadczeń chorego ze stosowaniem AO
5) ceny i dostępności leku.
U chorych z niewydolnością nerek najbardziej bezpieczne są fentanyl, buprenorfina i oksymorfon (w Polsce niedostępny), z ostrożnością należy stosować oksykodon i hydromorfon (w Polsce niedostępny), należy natomiast unikać kodeiny, morfiny i tramadolu.9
U chorych z ciężką niewydolnością wątroby konieczne jest dostosowanie dawki i zachowanie środków ostrożności – należy unikać stosowania kodeiny, wydłużyć odstępy między dawkami lub zmniejszyć dawki tramadolu, tapentadolu, morfiny i oksykodonu oraz zmniejszyć dawkę hydromorfonu.9

Zalecenia polskich ekspertów

• AO i jego dawkowanie należy dobierać indywidualnie, w zależności od rodzaju dolegliwości, stanu zdrowia i preferencji pacjenta oraz wcześniej stosowanych AO.
• Terapię należy rozpoczynać od małych dawek, zwiększanych stopniowo do uzyskania efektu analgetycznego, jednocześnie trzeba monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych.
• W czasie ustalania dawki można stosować leki o natychmiastowym, kontrolowanym lub zmodyfikowanym uwalnianiu.
• Do długotrwałego leczenia zaleca się preparaty AO o kontrolowanym lub zmodyfikowanym uwalnianiu.
• W wybranych sytuacjach (ból epizodyczny, zaostrzenia bólu, ból związany z aktywnością) można zastosować preparat leku o natychmiastowym uwalnianiu.

Charakterystykę farmakologiczną silnych AO przedstawiono w tabeli 2.

Wstępne dobieranie dawki analgetyku opioidowego

Leczenie z użyciem AO należy rozpoczynać zawsze od małej dawki i stopniowo ją zwiększać do najmniejszej dawki zapewniającej zadowalający efekt przeciwbólowy przy minimalnych skutkach niepożądanych (stopniowe zwiększanie dawki może zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia). U chorych wyniszczonych, w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi zaleca się ostrożniejsze rozpoczynanie leczenia i miareczkowanie dawki. Szczególnej uwagi podczas wstępnego leczenia AO wymagają chorzy o zwiększonym ryzyku wystąpienia skutków niepożądanych (np. chorzy z niewydolnością nerek) oraz chorzy przyjmujący jednocześnie leki działające depresyjnie na OUN (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym). Jeśli tylko jest to możliwe, chorzy powinni unikać także jednoczesnego przyjmowania AO i benzodiazepin oraz leków Z.9 W okresie miareczkowania wybór między preparatami o natychmiastowym lub powolnym uwalnianiu zależy od natężenia bólu, sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta.8 Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na wyższość jednego AO nad innymi, z czego też wynika konieczność indywidualizacji terapii.9

Szczegółowe zalecenia polskich ekspertów dotyczące miareczkowania AO przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 2. Charakterystyka farmakologiczna silnych analgetyków opioidowych3–5,8
Analgetyk opioidowy Charakterystyka farmakologiczna
morfina – agonista receptorów µ
– niezalecana u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek z uwagi na farmakokinetykę leku (możliwość kumulacji aktywnych metabolitów)
oksykodon – agonista receptorów µ i κ
– skuteczny w leczeniu bólu trzewnego oraz w bólu neuropatycznym
– wysoka biodostępność leku po podaniu doustnym
– rzadziej niż morfina wywołuje objawy niepożądane, takie jak nudności, wymioty, świąd skóry, nadmierna sedacja
– działanie przeciwbólowe 1,5–2 razy silniejsze od morfiny
oksykodon + nalokson – preparat złożony stosowany doustnie, wskazany szczególnie u chorych z ryzykiem i/lub objawami poopioidowego zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, które mogą pogarszać jakość stosowanego leczenia przeciwbólowego
– mniejsze ryzyko wystąpienia świądu skóry i hiperalgezji u chorych z czynnikami ryzyka wystąpienia tego powikłania
– skuteczność przeciwbólowa jak samego oksykodonu (skuteczność w bólu nocyceptywnym i neuropatycznym)
fentanyl – duże powinowactwo do receptorów µ
– ok. 100 razy silniejsze działanie przeciwbólowe od morfiny
– wykazuje działanie serotoninergiczne, stąd też należy zachować ostrożność w łączeniu go z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym
buprenorfina – agonista receptorów µ i antagonista κ
– jako jedyny z silnych opioidów wykazuje efekt pułapowy w odniesieniu do depresji oddechowej
– ok. 75 razy silniejsze działanie przeciwbólowe od morfiny
tapentadol – agonista receptorów µ
– hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny
– działa przeciwbólowo bezpośrednio, bez udziału aktywnych farmakologicznie metabolitów
– skuteczny w leczeniu bólu nocyceptywnego, neuropatycznego, trzewnego i zapalnego
metadon – agonista receptorów µ i δ, o antagonistycznym wpływie na receptoryN-metylo-D-asparaginowe (NMDA)
– nieprzewidywalna farmakokinetyka, powinien być stosowany przez specjalistów leczenia bólu

Tabela 3. Miareczkowanie dawki analgetyków opioidowych8
Dobieranie dawki przy użyciu preparatów o natychmniastowym uwalnianiu

Początkowo stosuje się morfinę w postaci o natychmiastowym uwalnianiu (immediate release – IR) w dawce 5–10 mg co 4 godziny lub oksykodon IR w dawce 5–10 mg co 6 godzin.

U chorych w wieku podeszłym stosuje się zazwyczaj dawkę 2,5–5 mg co 6 godzin.

W razie braku skuteczności dawki początkowej, zwiększa się ją o 25–50%.

Zakończenie miareczkowania dawki następuje po uzyskaniu satysfakcjonującego zmniejszenia natężenia dolegliwości bólowych. Jeśli wraz ze zwiększeniem dawki pojawiły się trudne do opanowania objawy niepożądane, należy dawkę AO zmniejszyć.

Jeśli po zastosowaniu morfiny nie udało się uzyskać efektu przeciwbólowego lub wystąpiły trudne do opanowania objawy niepożądane, należy zamienić morfinę na inny lek opioidowy: oksykodon, buprenorfinę, fentanyl.Osiągnięcie stanu równowagi pomiędzy stężeniem leku w surowicy krwi a stężeniem leku w płynie mózgowo-rdzeniowym może trwać nawet kilka dni (od 20 h do 5 dni – co najmniej 5 okresów półtrwania leku).

Jeśli po zastosowaniu morfiny IR lub oksykodonu IR udało się uzyskać satysfakcjonujący efekt analgetyczny, preparat IR zamieniamy na AO o powolnym lub kontrolowanym uwalnianiu –w tej postaci na polskim rynku dostępne są: morfina, oksykodon, oksykodon z naloksonem, tapentadol, a w systemie transdermalnym – buprenorfina i fentanyl.
Dobieranie dawki preparatów o kontrolowanym lub przedłużonym uwalnianiu albo preparatów transdermalnych

Leczenie można rozpocząć preparatami o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu (SR, ER) – morfiny w dawce 20 mg (10–30 mg) co 12 godzin lub oksykodonu w dawce 5–10 mg co12 godzin, albo oksykodonu z naloksonem w dawce 5–10 mg co 12 godzin.

W przypadku rozpoczynania leczenia buprenorfiną lub fentanylem w postaci transdermalnej po miareczkowaniu morfiną lub oksykodonem podawanym drogą doustną, należy przeliczyć dawkę dobową doustnej morfiny lub oksykodonu na buprenorfinę.

Po naklejeniu pierwszego plastra buprenorfiny lub fentanylu stężenie analgetyczne osiągane jest po około 12–24 godzinach, lecz w dalszym ciągu rośnie przez 32–54 godzin. Po naklejeniu pierwszego plastra należy podać morfinę lub oksykodon drogą doustną. Jeżeli zastosujemy preparat morfiny lub oksykodonu o natychmiastowym uwalnianiu, morfinę należy podawać co4 godziny (w chwili naklejenia plastra, po 4 i 8 h), a oksykodon co 6 godzin (w chwili naklejenia plastra i po 6 h). Jeśli zastosujemy preparat morfiny lub oksykodonu o przedłużonym uwalnianiu, ostatnią tabletkę należy zastosować w momencie naklejenia plastra.

Plastry należy zmieniać co 72–96 godzin.
AO - analgetyk opioidowy

strona 1 z 2
Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego Ocena: (3.25/5 z 4 ocen)
Zobacz także

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 1

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat