Stosowanie leków przeciwbólowych zawierających pochodne opioidowe u dzieci i młodzieży

Czy u dzieci i młodzieży z silnym bólem pourazowym można stosować leki przeciwbólowe zawierające pochodne opioidowe?

Ostry ból u chorych po urazie dominuje w okresie do 72 godzin po uszkodzeniu tkanek. Pojawia się w bardzo stresogennych okolicznościach i jest spowodowany bezpośrednią, masywną i przedłużającą się stymulacją z uszkodzonych tkanek. Ból ostry, o charakterze ostrzegawczo-obronnym, generuje odpowiedź ustroju na uraz. Związane z tą odpowiedzią reakcje mają na celu utrzymanie homeostazy ustrojowej. Głównie dotyczą one zmian w krążeniu (m.in. wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie rytmu serca) i oddychaniu (m.in. przyspieszenie oddechu), które mają przygotować ustrój do działań o charakterze walki lub ucieczki. Początkowo te reakcje są korzystne, ale w przypadku utrzymywania się stymulacji bólowej (np. przy braku odpowiedniej analgezji) mogą powodować szereg powikłań – np. oddechowych czy zakrzepowo-zatorowych. Dlatego adekwatne postępowanie przeciwbólowe zawsze jest nieodłączną częścią działań ratunkowych.

Optymalną strategią przeciwbólową jest zastosowanie na miejscu zdarzenia analgezji dostosowanej do rodzaju bólu i jego nasilenia:
• w przypadku bólu o niewielkim nasileniu (nasilenie bólu w skali NRS lub behawioralnej 1–4) – zaleca się analgetyki nieopioidowe; u dzieci od momentu urodzenia można stosować paracetamol, ibuprofen, a >15. rż. ketoprofen
• w przypadku bólu o umiarkowanym lub dużym nasileniu (w skali NRS lub behawioralnej >4) – zaleca się łączenie analgetyków nieopioidowych z opioidami
• jeżeli charakter urazu na to pozwala, należy stosować jednocześnie metody farmakologiczne i niefarmakologiczne – np. elewacja kończyny, miejscowe oziębianie, unieruchomienie.

U dzieci wraz z rozwojem następują znaczące zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice opioidów, co wpływa na ich skuteczność i bezpieczeństwo. Stosując analgetyki opioidowe, zawsze należy oceniać nasilenie bólu, ulgę w bólu i objawy niepożądane (szczególnie nudności, wymioty, sedację i oddech). Dawki opioidów u dzieci ustala się w zależności od obserwowanej ulgi w bólu i objawów niepożądanych .

Dawki leków opioidowych w tej grupie wiekowej – ustalane w przeliczeniu na masę ciała – muszą być także dostosowane do wieku dziecka, wydolności wątroby i nerek oraz indywidualnej wrażliwości na lek.

W ratownictwie w Polsce najczęściej stosuje się następujące analgetyki opioidowe:
• morfina – w dawce 100–200 µg/kg mc. i.v., i.o., i.m. (nie przekraczać dawki 15 mg). Klirens morfiny jest zmniejszony o połowę u noworodków i niemowląt; wartości charakterystyczne dla dorosłych osiąga około 2. rż.
• fentanyl – można stosować u dzieci >2 rż., w dawce 1–3 µg/kg mc. i.v. Metabolizm fentanylu w ciągu pierwszych 2 tygodni życia osiąga poziom charakterystyczny dla dorosłych. W warunkach pomocy doraźnej u dzieci po urazach można także stosować fentanyl donosowo (dawka 1–4 µg/kg mc.), w formie inhalacji lub na śluzówkę jamy ustnej, ale w Polsce są to formy niedostępne lub stosowane off-label.
• nalbufina – w Polsce zarejestrowana u dzieci >18. miesiąca życia. Stosowana w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc. co 3–6 h. Dawka maksymalna: 0,3–0,4 mg/kg.

Zgodnie z zaleceniami WHO i EMA u dzieci <12. rż. jako leku przeciwbólowego i przeciwkaszlowego nie stosuje się kodeiny ze względu na ryzyko depresji oddechowej, która może wystąpić u tzw. szybkich metabolizerów. U tych osób może dochodzić do nadmiernej konwersji kodeiny w morfinę na skutek genetycznie zwiększonej aktywności cytochromu P2D6.

Dowody na skuteczność tramadolu w ostrym bólu u dzieci są ograniczone. Ponadto w 2017 roku FDA wydało dla tramadolu podobne ostrzeżenie jak dla kodeiny, ze względu na zbliżony metabolizm obydwu leków przez CYP2D6. W praktyce klinicznej tramadol jest jednak często stosowany. W badaniach klinicznych w populacji pediatrycznej lek ten był podawany w dawce podobnej jak u dorosłych (1–2 mg/kg i.v. co 6 h), wywołując efekt przeciwbólowy porównywalny z innymi opioidami. W praktyce klinicznej należy zwracać uwagę na różną, zależną od wieku dziecka rejestrację poszczególnych preparatów tramadolu w Polsce. Tramadol, w porównaniu z innymi opioidami, u dzieci z bólem ostrym rzadziej wywoduje zaparcia i świąd skóry.