Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie

07.11.2019
Diagnosis and management of complex regional pain syndrome
Peter Paisley, Mick Serpell
The Practitioner, 2017; 261 (1807): 17–20

Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski
Konsultowała dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska, Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Paisley P., Serpell M.: Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt., 2019; 6: 56–65

Republished with permission from The Practitioner, 2017; 261 (1807), Peter Paisley, Mick Serpell. Diagnosis and management of complex regional pain syndrome: 17–20. Copyright © The Practitioner 2017

Skróty: CRPS (complex regional pain syndrome) – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego, QALY – lata życia skorygowane jego jakością

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (complex regional pain syndrome – CRPS) to przewlekły i wyniszczający zespół bólowy. Składają się na niego: ciągły ból, zaburzenia czuciowe, sudomotoryczne (związane z gruczołami potowymi), naczynioruchowe i ruchowe w zajętej kończynie.1

W ciągu ostatniego 10-lecia standaryzacja taksonomii i utworzenie międzynarodowego konsorcjum badawczego zajmującego się CRPS poprawiły znajomość i leczenie tego często słabo rozumianego zespołu.2
Chociaż patofizjologia CRPS nie została dotąd w pełni wyjaśniona, to koncepcja traktowania CRPS jako jednostki chorobowej nie jest nowa. W czasie wojny secesyjnej młody lekarz wojskowy Silas Weir Mitchell leczył wielu chorych z ranami postrzałowymi, u których rozwijał się silny, piekący ból z późniejszą utratą funkcji. Mitchell przypisywał to urazowi nerwu i nazwał „kauzalgią”.3 W ciągu następnych 150 lat stosowano wiele różnych terminów odzwierciedlających postulowaną patofizjologię, takich jak atrofia Sudecka lub odruchowa dystrofia współczulna.
W latach 90. XX wieku Cedrie Stanton Hicks, próbując zmienić tradycyjne podejście do choroby, zaproponował aktualną taksonomię i wprowadził terminologię o charakterze bardziej opisowym.4 Aby oddać znaczną różnorodność obrazów klinicznych, wybrano słowo „wieloobjawowy”; „miejscowy” oznacza, że lokalizacja bólu nie odpowiada podziałowi na dermatomy, „ból” jest warunkiem niezbędnym do ustalenia rozpoznania, a „zespół” określa związane z chorobą objawy podmiotowe i przedmiotowe.
CRPS dzieli się na podtypy: CRPS I i CRPS II. Pierwszy zasadniczo występuje po urazie, bez potwierdzonego uszkodzenia nerwu (nazywany jest także algodystrofią – p. tab. 1 – przyp. red.) i dawniej znany był jako odruchowa dystrofia współczulna. Drugi podtyp to klasyczna kauzalgia, która może się rozwinąć po urazie nerwu. CRPS I może wystąpić po miejscowych urazach, takich jak złamanie, skręcenie, zabieg chirurgiczny, lub w wyniku nawet odległych uszkodzeń, takich jak zawał serca lub incydent naczyniowomózgowy.5 Nawet w 1 przypadków nie znajduje się żadnego wyraźnego czynnika sprawczego ani zdarzenia inicjującego.5

Tabela 1. Synonimy algodystrofii*
algoneurodystrofia (algoneurodystrophy)
atrofia Sudecka (Sudeck’s atrophy)
choroba Sudecka (Sudeck’s disease)
dystrofia Sudecka (Sudeck’s dystrophy)a
kauzalgia (causalgia)b
obwodowa nerwica troficzna (peripheral trophoneurosis)
odruchowa dystrofia współczulna (reflex sympathetic dystrophy)
porażenie współczulne Babińskiego i Fromenta (Babinski-Froment sympathetic paralysis)
pourazowa osteoporoza Leriche’a (Leriche’s post-traumatic osteoporosis)
pozawałowa sklerodaktylia (postinfarction sclerodactyly)
wędrująca osteoliza (migratory osteolysis)
urazowy skurcz naczyniowy (traumatic angiospasm; traumatic vasopasm)
zespół bark–ręka (hand–shoulder syndrome)
zespół biodro–stopa (foot–hip syndrome)
złożony zespół bólu miejscowego typu I (complex regional pain syndrome type I)
zespół Sudecka, Babińskiego i Leriche’a (Sudeck-Babinski-Leriche syndrome)
zespół Pourfourta du Petit (Pourfourt du Petit syndrome)
a Termin „dystrofia Sudecka” odnosi się w ścisłym znaczeniu tylko do zmian radiologicznych (osteoporozy).
b Kauzalgia jest odróżniana jako złożony zespół bólu miejscowego typu II, jeżeli wystąpiło uszkodzenie nerwu.
* Od Redakcji: przedruk z: Kucharz E.J.: Zaburzenia nerwowo-naczyniowe. Algodystrofia.
W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2018. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018: 2106

Po przeprowadzeniu dużego europejskiego badania epidemiologicznego wiemy obecnie, że CRPS występuje częściej, niż poprzednio sądzono, a roczny wskaźnik zapadalności wynosi 26 na 100 tys. osób.6 Jest to wartość podobna do zapadalności na neuralgię nerwu trójdzielnego i większa niż zapadalność na stwardnienie rozsiane. Można przypuszczać, że lekarz rodzinny z zadeklarowanymi 2000 pacjentów spotka 1 przypadek na 2 lata. Zapadalność jest największa w grupie wiekowej 55–75 lat i wykazuje związek z astmą i migreną.7 CRPS występuje 3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Obraz kliniczny

Rozpoznanie CRPS należy podejrzewać u każdego pacjenta, który zgłasza się z uporczywym bólem w kończynie, utrzymującym się dłużej niż spodziewany okres gojenia się tkanek po ostrym urazie, skręceniu, złamaniu lub zabiegu chirurgicznym. W ponad 90% przypadków dominującym objawem jest silny ból w okolicach „rękawiczek” i „skarpetek”.8 U dorosłych najczęściej dolegliwości dotyczą kończyny górnej, a u dzieci i młodzieży kończyny dolnej.9 Diagnostyka różnicowa wymaga niestety uwzględnienia wielu przyczyn (tab. 2). Nie istnieje pojedynczy test lub badanie, dzięki którym można by definitywnie potwierdzić zespół, będący zasadniczo rozpoznaniem klinicznym. Zamiast tego w ciągu wielu lat opracowywano wiele różnych kryteriów diagnostycznych, które następnie korygowano w miarę coraz lepszego rozumienia istoty tego zespołu.

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa w CRPS
Ból neuropatycznyChoroba naczyńZapalenieBól mięśniowo-powięziowy
neuropatia obwodowa
ucisk nerwu
radikulopatia
neuralgia popółpaścowa
ból poudarowy
pleksopatia
choroba neuronu ruchowego
zakrzepica
sinica obwodowa (akrocyjanoza)
miażdżyca
pierwotny objaw Raynauda (choroba Raynauda)
bolesny rumień kończyn (erytromelalgia)
zapalenie kaletki maziowej
seronegatywne zapalenie stawów
inne choroby z zakresu reumatologii
róża
urazy na skutek powtarzających się czynności (np. związane z używaniem klawiatury lub myszki komputerowej – przyp. red.)
zespoły związane z nadmiernym/ niefizjologicznym obciążaniem kończyn
fibromialgia
na podstawie 10. poz. piśmiennictwa
CRPS – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego

Ponieważ pierwsze kryteria diagnostyczne International Association for the Study of Pain z 1994 roku uznano za niewystarczająco swoiste, w 2004 roku zastąpiono je aktualnie stosowanymi kryteriami budapesztańskimi.
W ramach kryteriów budapesztańskich wyróżnia się 2 rodzaje kryteriów diagnostycznych: kryteria kliniczne,1 które są najczęściej stosowane w codziennej praktyce (ryc.), oraz wykorzystywane w badaniach naukowych kryteria badawcze, w których zwiększenie swoistości uzyskano kosztem zmniejszonej czułości.
Kryteria wymagają spełnienia 4 warunków:
1) występowania ciągłego bólu nieproporcjonalnego do zdarzenia inicjującego
2) zgłaszania przez pacjenta objawów podmiotowych należących do 3 z 4 kategorii
3) stwierdzenia w badaniu przedmiotowym objawów przedmiotowych należących do 2 z 4 wymienionych wyżej kategorii
4) braku innego rozpoznania, które wyjaśniałoby taki obraz kliniczny.

(kliknij rycinę, by powiększyć)
Ryc. Kryteria budapesztańskie rozpoznania CRPS

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Ból

Ból jest na ogół opisywany za pomocą określeń typowych dla neuropatii, takich jak: piekący, przeszywający lub rwący. Może on być wyniszczający dla chorego, który niechętnie porusza zajętą kończyną lub niechętnie poddaje się badaniu z obawy przed pogłębieniem dyskomfortu.

Objawy naczynioruchowe

Dawniej przypuszczano, że po urazie u chorych dochodziło do transformacji z ostrej (tzw. ciepłej) fazy CRPS, charakteryzującej się przekrwieniem i obrzękiem, do fazy „zimnej”, objawiającej się bladością, sinicą i niedokrwieniem.5 Obecnie uważa się, że zmiany barwy i temperatury zajętej kończyny, związane ze zmienionym napięciem ścian naczyń, mogą się pojawiać w każdym stadium choroby.

Objawy sudomotoryczne

W ciężkich przypadkach może być wyraźnie widoczny obrzęk i zniekształcenie zajętej kończyny. Mogą być one tak nasilone, że zanim rozpozna się ostatecznie CRPS, rozważa się inne przyczyny, takie jak zakrzepica żylna. Wydzielanie potu może być zwiększone lub zmniejszone.

Objawy ruchowe i troficzne

U chorych z CRPS obserwuje się zmniejszenie ruchomości, dystonię i drżenie drobnofaliste.8 Obserwuje się również zmiany dotyczące wzrostu włosów i paznokci (pobudzenie lub zahamowanie) oraz woskowy, atroficzny wygląd skóry.6,11

Badania diagnostyczne

W ramach badań naukowych opisywano wykorzystanie RTG, trójfazowej scyntygrafii kości, analizy potu, diagnostycznych blokad współczulnych oraz ilościowych badań czucia.6 Na podstawie RTG we wczesnych stadiach można wykazać osteopenię lub nieregularnie rozmieszczone ogniska osteoporozy. W scyntygrafii kości można zaobserwować asymetrię reakcji naczynioruchowych i zaburzenia przepływu krwi.
Żadne z tych zmian nie są swoiste, a rola badań diagnostycznych w CRPS polega głównie na wykluczeniu innych rozpoznań.

Patofizjologia

Pomimo szeregu postulowanych teorii wciąż utrzymują się znaczne kontrowersje na temat mechanizmów powstawania CRPS. Być może, podobnie jak w zespołach bólu neuropatycznego, w jego powstawaniu biorą udział zarówno mechanizmy obwodowe, jak i ośrodkowe.12
Sugerowano, że czynnikami patogenetycznymi mogą być: przewlekłe zapalenie, zapalenie neurogenne i mechanizmy autoimmunologiczne. Wskazują na to stwierdzane u chorych z CRPS zwiększone stężenia cytokin prozapalnych w surowicy, osoczu i płynie mózgowo-rdzeniowym.13-15 W opublikowanym piśmiennictwie zwracano uwagę na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne w obrębie mikrokrążenia, czynniki genetyczne oraz reorganizację funkcji kory mózgowej (podobną do fantomowego bólu kończyny).16-18 W związku z tym niektórzy badacze zaproponowali, aby leczenie ukierunkować na domniemany, leżący u podłoża choroby mechanizm, który uważa się za najbardziej znaczący (tzn. stosowanie leków przeciwzapalnych, aby opanować zapalenie, leków rozluźniających mięśnie szkieletowe w zaburzeniach ruchowych, leków stosowanych w leczeniu neuropatii w przypadku bólu neuropatycznego itd.).19 W rzeczywistości rozróżnienie podtypów CRPS może być trudne. Poniżej zaproponowano racjonalne podejście do postępowania i leczenia.

Leczenie

Postępowanie u chorych na CRPS jest wieloaspektowe i musi mieć charakter wielodyscyplinarny. Ogólnym celem jest zmniejszenie nasilenia objawów bólowych i poprawa funkcjonowania chorego. Aby zapobiec powstaniu spirali objawów w postaci oszczędzania kończyny, utraty funkcji i zaburzeń psychologicznych, które towarzyszą uporczywemu bólowi, zaleca się szybkie i intensywne leczenie.20 Główne kryteria kierowania chorych do poradni specjalistycznych obejmują:21
1) potwierdzenie rozpoznania lub wykluczenie innych rozpoznań (poradnie: leczenia bólu, neurologiczna, reumatologiczna)
2) wykluczenie zaburzeń wymagających interwencji (np. poradnia ortopedyczna w przypadku braku zrostu złamania lub podejrzenia zakażenia)
3) sytuację, gdy objawy okazują się trudne w leczeniu (poradnia leczenia bólu)
4) potrzebę rehabilitacji w celu poprawy funkcjonalnej (poradnia leczenia bólu, fizjoterapeuta zajmujący się leczeniem bólu).
Autorzy zalecają kierowanie pacjentów w trybie pilnym do lokalnej poradni leczenia bólu, aby ustalić priorytety postępowania, zanim pojawi się spirala objawów w postaci utraty funkcji, depresji i nasilenia bólu. Jak wiadomo, czas oczekiwania na przyjęcie w poradniach specjalistycznych może wynosić kilka miesięcy, a ich dostępność różni się w zależności od regionu.22 Oznacza to, że (z wyjątkiem łagodnych przypadków, które można leczyć w warunkach POZ) terapię należy rozpocząć już podczas oczekiwania na przyjęcie przez specjalistę. Ostatecznymi celami leczenia są: przywrócenie prawidłowego funkcjonowania i opanowanie objawów. Jeśli pacjent spełnia kryteria rozpoznania CRPS, ale wpływ choroby na funkcjonowanie psychospołeczne jest minimalny, a objawy są dobrze kontrolowane za pomocą leczenia przeciwbólowego pierwszego wyboru, nie ma potrzeby kierowania pacjenta do specjalisty, chyba że sytuacja ulegnie zmianie.
W opublikowanym wcześniej artykule8 zaproponowano postępowanie złożone z 4 elementów: edukacji pacjentów, rehabilitacji, łagodzenia bólu (leki przeciwbólowe i zabiegi chirurgiczne) oraz interwencji psychologicznych. Ważne, aby wyjaśnić choremu, co oznacza diagnostyczny termin CRPS, jak obecnie rozumiemy istotę tego procesu chorobowego oraz jakie są dostępne opcje postępowania.
Dzięki temu pacjent ma pewność, że jego dolegliwości nie są lekceważone, a potencjalnie niepokojące objawy, takie jak obrzęk i zmiany barwy skóry, są typowymi cechami tego zespołu.
Dzięki szybkiemu skierowaniu do fizjoterapeuty można rozpocząć proces desensytyzacji, rozciągania, stopniowego obciążania kończyny i wprowadzania technik neurorehabilitacji (graded motor imagery – GMI). W zależności od dostępnych zasobów niektóre ze stosowanych metod leczenia mogą mieć charakter specjalistyczny. Podkreśla to, jak pilne jest kierowanie pacjentów do poradni leczenia bólu, gdzie można zaplanować specjalistyczną fizjoterapię skoncentrowaną na leczeniu bólu. W leczeniu CRPS terapia zajęciowa i fizjoterapia charakteryzują się podwójnym korzystnym działaniem w postaci ograniczenia bólu i poprawy czynnościowej.23

W celu uzyskania kontroli objawów autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od paracetamolu i leków przeciwzapalnych, a jeśli nie będą one skuteczne – dodania leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny (np. duloksetyny, amitryptyliny lub leków strukturalnie podobnych do kwasu γ-aminomasłowego [gabapentyny lub pregabaliny – przyp. red.]). W przypadku tych ostatnich poza praktyką kliniczną istnieje niewiele danych naukowych dotyczących ich stosowania w leczeniu CRPS. Niemniej jednak w badaniu klinicznym z randomizacją wykazano, że gabapentyna zmniejsza natężenie bólu i ubytków czuciowych.24 Użyteczne może być krótkotrwałe stosowanie tramadolu. Okres stosowania należy początkowo ograniczyć do 4 tygodni, aby sprawdzić, czy opioid ten ma korzystne działanie. Zgodnie z krajowymi (obowiązującymi w Wielkiej Brytanii – przyp. red.) wytycznymi należy jednak zachować ostrożność przy stosowaniu silniejszych opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego.25
W niektórych ośrodkach na wniosek specjalisty we wczesnej fazie leczenia wprowadza się bisfosfoniany, choć nie jest to powszechna praktyka. Istnieją dane wskazujące na ich wpływ na zmniejszenie natężenia bólu i poprawę mobilności pacjenta.26 Zaletą leków stosowanych miejscowo jest działanie ograniczone do jednej okolicy ciała i mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Są one atrakcyjną opcją w leczeniu osób, które nie tolerują leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny, lub pacjentów podatnych na wystąpienie działań niepożądanych (osoby w podeszłym wieku, osoby ze współistniejącym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby).27 W leczeniu CRPS z powodzeniem stosuje się miejscowo lidokainę w postaci plastrów 5% oraz kapsaicynę w postaci kremu 0,075%, chociaż dane naukowe na ich temat ograniczone są jedynie do opisów przypadków.28 Warto jednak wypróbować te leki – na ogół dobrze tolerowane – w oczekiwaniu na konsultację specjalisty. Rozsądnie jest uprzedzić pacjenta o pieczeniu i świądzie, które mogą wystąpić na początku leczenia kapsaicyną, i zapewnić, że zwykle ustępują one po kilku dniach jej stosowania (kapsaicyna w kremie jest niedostępna w Polsce; wytyczne postępowania w CRPS z Wielkiej Brytanii z 2018 r. nie zalecają stosowania kapsaicyny – przyp. kons.). Wykazano, że jeśli stwierdza się cechy niestabilności naczynioruchowej i „zimnego” CRPS, skuteczne jest krótkotrwałe leczenie nifedypiną lub fenoksybenzaminą (odpowiednio bloker kanałów wapniowych i α-bloker; oba leki są niedostępne w Polsce – przyp. red.).29

Jeśli powyższe postępowanie jest nieskuteczne w zmniejszaniu natężenia bólu, specjalista leczenia bólu rozważy bardziej inwazyjne interwencje, takie jak dożylne podanie ketaminy lub lidokainy albo wykonanie blokady współczulnej, na przykład blokady zwoju gwiaździstego w przypadku CRPS w obrębie kończyny górnej. W naszym ośrodku rozważylibyśmy w takim przypadku neuromodulację w postaci stymulacji rdzenia kręgowego, a w razie oporności na leczenie – stymulację zwojów rdzeniowych. Dane pochodzące z badań z randomizacją oraz wytyczne National Institute for Health and Care Excellence wskazują na korzystny wskaźnik efektywności kosztów takiego postępowania, przy koszcie zyskanego QALY (quality adjusted life-year – roku życia skorygowanego jego jakością) wynoszącym 3562 funtów brytyjskich.30,31
Należy także wspomnieć, że powyższe metody stosuje się tylko w ramach opieki wielodyscyplinarnej, kładąc nacisk na samoopiekę, fizjoterapię oraz interwencje psychologiczne dla uzyskania korzyści, jakie wiążą się z tymi sposobami leczenia.

W przypadku metod neuromodulacyjnych, przed wdrożeniem takiej inwazyjnej interwencji każdego pacjenta oceniają dostępni na miejscu: specjalista leczenia bólu, fizjoterapeuta i psycholog. Istnieje interesująca wzajemna zależność między przewlekłym bólem a depresją. Została ona dobrze opisana w niedawno opublikowanym artykule.32 Zasadniczo u chorych z CRPS należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku współistniejącej depresji i lęku i – jeśli to wskazane – zastosować farmakoterapię i wsparcie psychologiczne. W naszej poradni podczas pierwszej konsultacji w ramach oceny stanu psychospołecznego przeprowadzamy u wszystkich pacjentów badanie przesiewowe w kierunku istotnych zaburzeń nastroju – zarówno istniejących wcześniej, jak i wtórnych w stosunku do bólu.
Celem jest zidentyfikowanie pacjentów, którzy wymagają leczenia istotnej klinicznie depresji lub lęku, zarówno z zastosowaniem farmakoterapii, jak i przy wsparciu specjalistycznego zespołu psychologów zajmujących się problematyką bólu i pracujących w poradni leczenia bólu. W przypadku każdej osoby z istotną, pierwotną chorobą psychiatryczną włączamy do opieki nad pacjentem zespół psychiatrów, prosząc o konsultację lub – w skomplikowanych przypadkach – o objęcie pacjenta leczeniem. Jeśli chory jest już pod opieką psychiatry, nie zmieniamy bez uzgodnienia z nim stosowanego leku przeciwdepresyjnego na inny lek z tej grupy, który zwalcza również ból neuropatyczny, taki jak duloksetyna. U niektórych chorych, na przykład z chorobą afektywną dwubiegunową, po zastosowaniu pewnych leków zwalczających neuropatię występować będzie zwiększone ryzyko manii, dlatego przed zmianą leku zawsze konsultujemy tę decyzję z zespołem psychiatrycznym zajmującym się pacjentem. W piśmiennictwie odrzucono hipotezę o psychogennych przyczynach CRPS.33

Omówienie

Rozpoznanie CRPS może stanowić wyzwanie, a pacjenci często przechodzą wcześniej wiele konsultacji i badań dodatkowych, aby wykluczyć inny proces chorobowy.
Po ustaleniu rozpoznania ważne jest pilne rozpoczęcie leczenia, aby zapobiec niekorzystnym następstwom tego zespołu. Przy intensywnym postępowaniu u 85% chorych uzyskuje się istotną poprawę w zakresie bólu i poziomu funkcjonowania w ciągu pierwszych 2 lat od ustalenia rozpoznania.34 Niestety, jeśli poprawa nie nastąpi w tym czasie, prawdopodobieństwo jej uzyskania w późniejszym okresie jest mniejsze.34 Podkreśla to, jak wiele znaczy szybkie rozpoznanie, wyjaśnienie istoty choroby pacjentowi oraz wdrożenie wymaganych strategii postępowania wielodyscyplinarnego. Dostępne dotychczas dane naukowe dotyczące leczenia CRPS są ograniczone z powodu słabej metodologii badań, pogłębionej przez chaotyczność i niespójność kryteriów diagnostycznych (co obecnie uległo poprawie dzięki kryteriom budapesztańskim). Głównym celem leczenia jest poprawa w zakresie stanu czynnościowego, czemu służy stosowanie specjalistycznych technik fizjoterapii wspomaganych przez takie leki przeciwbólowe lub interwencje, które okażą się skuteczne. Dostępnych jest wiele opisów przypadków, ale najsilniejsze dostępne dane naukowe wskazują na skuteczność stosowania farmakoterapii z zastosowaniem bisfosfonianów, leków przeciwbólowych zwalczających ból neuropatyczny lub ketaminy.21

Zapamiętaj

• CRPS to przewlekły i wyniszczający zespół bólowy. Składają się na niego: ciągły ból, zaburzenia czuciowe, sudomotoryczne, naczynioruchowe i ruchowe w zajętej kończynie. Roczny wskaźnik zapadalności wynosi 26 na 100 tys. osób. Jest to wartość podobna do zapadalności na neuralgię nerwu trójdzielnego i większa niż zapadalność np. na stwardnienie rozsiane. Zapadalność jest największa w grupie wiekowej 55–75 lat i wykazuje związek z astmą i migreną. CRP S występuje 3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• Rozpoznanie CRP S należy podejrzewać u każdego pacjenta zgłaszającego się z uporczywym bólem w kończynie, który utrzymuje się dłużej niż spodziewany okres gojenia się tkanek po ostrym urazie, skręceniu, złamaniu lub zabiegu chirurgicznym. W ponad 90% przypadków dominującym objawem jest silny ból w okolicach „rękawiczek” i „skarpetek”. Diagnostyka różnicowa wymaga niestety uwzględnienia wielu przyczyn. Nie istnieje pojedynczy test lub badanie, dzięki którym można by definitywnie potwierdzić zespół będący zasadniczo rozpoznaniem klinicznym.
• Kryteria diagnostyczne International Association for the Study of Pain uznano za niewystarczająco swoiste, w 2004 roku zastąpiono je aktualnie stosowanymi kryteriami budapesztańskimi. Po pierwsze, musi występować ciągły ból nieproporcjonalny do zdarzenia inicjującego.
Po drugie, pacjent musi zgłaszać objawy należące do 3 z 4 kategorii. Po trzecie, w badaniu przedmiotowym stwierdza się objawy przedmiotowe należące do 2 z 4 wymienionych wyżej kategorii. W końcu brak jest innego rozpoznania, które wyjaśniałoby taki obraz kliniczny.
• Leczenie chorych na CRP S jest wieloaspektowe i musi mieć charakter wielodyscyplinarny. Główne kryteria kierowania chorych do poradni specjalistycznych obejmują: potwierdzenie rozpoznania lub wykluczenie innych rozpoznań (poradnia leczenia bólu, neurologiczna, reumatologiczna); wykluczenie zaburzeń wymagających interwencji (np. poradnia ortopedyczna w przypadku braku zrostu złamania lub podejrzenia zakażenia); sytuację, gdy objawy okazują się trudne do leczenia (poradnia leczenia bólu); potrzebę rehabilitacji w celu poprawy funkcjonalnej (poradnia leczenia bólu, fizjoterapeuta zajmujący się leczeniem bólu). Pacjenci powinni być kierowani w trybie pilnym do poradni leczenia bólu, aby ustalić priorytety postępowania, zanim pojawi się spirala objawów w postaci utraty funkcji, depresji i nasilenia bólu.
• W celu uzyskania kontroli objawów autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od paracetamolu i leków przeciwzapalnych, a jeśli nie będzie ono skuteczne – dodanie leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny (np. duloksetyny, amitryptyliny lub leków strukturalnie podobnych do kwasu γ-aminomasłowego). Zaletą leków stosowanych miejscowo jest działanie ograniczone do jednej okolicy ciała i mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Są one atrakcyjną opcją w leczeniu osób, które nie tolerują leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny oraz u osób podatnych na wystąpienie działań niepożądanych (osoby w podeszłym wieku, osoby ze współistniejącym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby). W leczeniu CRP S z powodzeniem stosuje się miejscowo lidokainę w postaci plastrów 5% oraz kapsaicynę w postaci kremu 0,075%, chociaż dane naukowe na ich temat ograniczone są jedynie do opisów przypadków. Warto je jednak wypróbować w oczekiwaniu na konsultację specjalisty, są też na ogół dobrze tolerowane. Rozsądnie jest uprzedzić pacjenta o pieczeniu i świądzie, które mogą wystąpić na początku leczenia kapsaicyną, i zapewnić, że zwykle ustępują one po kilku dniach jej stosowania.

Piśmiennictwo:

1. Harden R.N., Bruehl S., Perez R.S. i wsp.: Validation of proposed diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain, 2010; 150: 268–274
2. Birklein F., Harden N., Perez S.: Complex regional pain syndrome: from bench to bedside. Pain, 2016: Refresher Courses. 16th World Congress on Pain. IASP Press. Washington 2016
3. Mitchel S.W., Morehouse G., Keen W.: Gunshot wounds and other injuries of nerves. Lippincott & Co. Philadelphia 1864
4. Stanton-Hicks M.: Complex regional pain syndrome: a new name for reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Curr. Pain Headache Rep., 1997; 1: 34–40
5. Brook P., Connell J., Pickering T.: Oxford Handbook of Pain Management. Oxford University Press. Oxford 2011
6. de Mos M., de Bruijn A.G., Huygen F.J. i wsp.: The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain, 2007; 129: 12–20
7. de Mos M., Huygen F.J., Dieleman J.P. i wsp.: Medical history and the onset of complex regional pain syndrome (CRPS). Pain, 2008; 39: 458–466
8. Ganty P., Chawla R.: Complex regional pain syndrome: recent updates. Cont. Educ. Anaes. Crit. Care Pain Med., 2013; 14: 79–84
9. Colvin L., Fallon M.: ABC of Pain. Wiley. Chichester 2012
10. Van Eijs F., Stanton-Hicks M., Van Zundert J. i wsp.: Evidence based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract., 2011; 11: 70–87
11. Veldman P.H., Reynen H.M., Arntz I.E. i wsp.: SIgns and symptoms of réflex sympathetic dystrophy: prospective study of 892 patients. Lancet, 1993; 342: 1012–1016
12. Birklein F., Schlereth T.: Complex regional pain syndrome – significant progress in understanding. Pain, 2015; 156: S94–S103
13. Chinkel C., Gaertner A., Zaspel J. i wsp.: Inflammatory mediators are altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome. Clin. J. Pain, 2006; 22: 235–239
14. Alexander G.M., van Rijn M.A., van Hilten J.J. i wsp.: Changes in cerebrospinal fluid levels of pro-inflammatory cytokines in CRPS. Pain, 2005; 116: 213–219
15. Alexander G.M., Peterlin B.L., Perreault M.J. i wsp.: Changes in plasma cytokines and their soluble receptors in complex regional pain syndrome. J. Pain, 2012; 13: 10–20
16. Laferriere A., Millecamps M., Xanthos D. i wsp.: Cutaneous tactile allodynia associated with microvascular dysfunction in muscle. Mol. Pain, 2008; 4: 49
17. Kemler M.A., van de Vusse A.C., van den Berg-Loonen E.M. i wsp.: HLA-DQ1 associated with relfex sympathetic dystrophy. Neurology, 1999; 53: 1350–1351
18. Maihofner C., Handwerker H.O., Neundorger B. i wsp.: Patterns of cortical reorganisation in complex regional pain syndrome. Neurology, 2004; 63: 693–701
19. Bharwani K.D., Dickx M., Huygen F.J.P.M.: Complex regional pain syndrome: diagnosis and treatment. BJA Education, 2017; 8: 262–268
20. Harden R.N., Swan M., King A. i wsp.: Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin. J. Pain, 2006; 22: 420–424
21. Royal College of Physicians. Complex regional pain syndrome in adults. UK guidelines for diagnosis, referral and management in primary and secondary care. RCP London 2012
22. McGhie J., Grady K.: Where now for UK chronic pain management services? BJA, 2016; 2: 159–162
23. Perez R.S., Zollinger P.E., Dijkstra P.U. i wsp.: Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol., 2010; 10: 20
24. Van de Vusse A.C., Stomp-van den Berg S.G., Kessels A.H. i wsp.: Randomised controlled trial of gabapentin in complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol., 2004; 4: 13
25. www.rcoa.ac.uk/faculty-of-pain-medicine/opioidsaware
26. Dirckx M., Stronks D.L., Groeneweg G. i wsp.: Effect of immunomodulating medications in complex regional pain syndrome: a systematic review. Clin. J. Pain, 2012; 28: 355–363
27. Paisley P., Serpell M.: The role of topiceuticals in cancer pain. Current Opinion Supp. Pall. Care, 2017; 11: 93–98
28. Ribbers G.M., Stam H.J.: Complex regional pain syndrome type 1 treated with topical capsaicin: a case report. Arch. Phys. Med. Rehab., 2001; 82: 851–852
29. Muizelaar J.P., Kleyer M., Hertogs I.A. i wsp.: Complex regional pain síndrome (réflex sympathetic dystrophy and causalgia): management with the calcium channel blocker nifedipine and/or the alpha-sympathetic blocker phenoxybenzamine in 59 patients. Clin. Neurol. Neurosurg., 1997; 99: 26–30
30. Deer T., Levy R., Kramer J. i wsp.: Dorsal root ganglion stimulation yielded higher treatment success for complex regional pain syndrome and causalgia at 3 and 12 months in a randomized comparative trial. Pain, 2017; 158: 669–681
31. Kemler M.A., Raphael J.H., Bentley A. i wsp.: The costeffectiveness of spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome. Value Health, 2010; 13: 735–742
32. Surah A., Baranidharan G., Morley S.: Chronic pain and depression. Cont. Edu. Anaes. Crit. Care Pain, 2013; 14: 85–89
33. Goebel A.: CRPS in adults. Rheumatology, 2011; 50: 1739–1750
34. de Mos M., Huygen F.J., van der Hoeven-Borgman M. i wsp.: Outcome of the complex regional pain síndrome. Clin. J. Pain, 2009; 25: 590–597

KOMENTARZ

dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Przeklasa-Muszyńska A.: Komentarz. W: Paisley P., Serpell M.: Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt., 2019; 6: 64–65

Skróty: CRPS (complex regional pain syndrome) – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego

Choć w Polsce znane są kryteria rozpoznawania CRPS, to leczenie stanowi problem ze względu na różnorodność kliniczną tego zespołu wynikającą z różnic patofizjologicznych jego powstawania. W CRPS dochodzi do zmian na wielu poziomach zaangażowanych w procesie nocycepcji. U chorych często współwystępują: lęk, depresja, skłonność do katastrofizowania (zniekształcenie procesu poznawczego polegające na przewidywaniu negatywnej przyszłości bez brania pod uwagę innych, bardziej prawdopodobnych możliwości – przyp. red.) bólu i innych objawów, zachowania bólowe, koncentrowanie się na objawach, obawa przed skutkami choroby. Leczenie CRPS powinno przebiegać wielokierunkowo. Zalecana jest zarówno farmakoterapia, jak również metody niefarmakologiczne. Najistotniejsze elementy leczenia to zmniejszenie dolegliwości, poprawa zakresu ruchomości kończyny, siły mięśniowej i funkcji kończyny oraz przywrócenie aktywności społecznej chorego. Niektóre możliwości podane w opracowaniu nie są w Polsce dostępne (np. krem zawierający kapsaicynę 0,75%). Inne wymieniane przez autorów metody są znane i wykorzystywane do leczenia CRPS. W poradniach leczenia bólu posiadających certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu lekarze potrafią rozpoznać i leczyć ten zespół bólowy, istnieje tam również możliwość zastosowania interwencji psychologicznych. W Polsce funkcjonuje także wiele innych ośrodków, gdzie wykorzystuje się model wielokierunkowego leczenia.

Efekt przeciwbólowy zastosowanych w leczeniu CRPS metod leczenia zależy od czasu trwania choroby i najlepsze efekty obserwowano w grupie, w której CRPS trwał nie dłużej niż 4 miesiące. Paracetamol jest lekiem bezpiecznym, powodującym niewiele objawów niepożądanych. Chociaż skuteczność niesteroidowych leków przeciwzapalnych w leczeniu bólu towarzyszącego CRPS nie była badana, można próbować zastosować leki z tej grupy u pacjentów z bólem o małym i umiarkowanym nasileniu, u których ma on cechy bólu zapalnego (w tej samej grupie pacjentów można rozważać podawanie glikokortykosteroidów), pamiętając o objawach niepożądanych w przypadku stosowania długotrwałego. W wielu zespołach bólu neuropatycznego wykazano skuteczność leczenia tramadolem, w związku z czym rozważa się możliwość stosowania tego leku również w CRPS. Mimo braku dowodów naukowych wielu ekspertów uważa, że opioidy powinny być stosowane jako jeden z elementów wielokierunkowego leczenia CRPS, szczególnie jeśli ból ma duże nasilenie. Ich podawanie należy rozważać, jeżeli stosowanie innych leków przeciwbólowych nie przyniosło skutecznej analgezji. Opioidy podawane w leczeniu bólu neuropatycznego (także CRPS) mogą powodować objawy niepożądane, a nie są znane efekty ich długotrwałego stosowania. Rozpoznanie CRPS typu I i II jest w Polsce wskazaniem do refundacji wielu leków opioidowych, takich jak: tramadol, oksykodon, chlorowodorek morfiny o kontrolowanym uwalnianiu, siarczan morfiny o kontrolowanym i szybkim uwalnianiu, niektóre preparaty fentanylu w formie transdermalnej, a także preparaty buprenorfiny, jeśli ból ma znaczne nasilenie. Stosowanie podawanej dożylnie ketaminy, która działa na receptory NMDA, ogranicza się do pacjentów z CRPS wymagających leczenia szpitalnego. Dotyczy to zwłaszcza chorych z CRPS opornym na leczenie lub z zaostrzeniem objawów (metoda jest stosowana m.in. przez specjalistów z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie).

Ból występujący w CRPS ma charakter bólu neuropatycznego, dlatego w jego przypadku (jak w innych rodzajach bólu neuropatycznego) korzystne może być podawanie leków przeciwpadaczkowych. Gabapentyna może być stosowana u pacjentów z CRPS, jeśli jednak nie uzyskamy ulgi w dolegliwościach po 8 tygodniach leczenia, lek należy odstawić. Próbę leczenia lekami przeciwpadaczkowymi (gabapentyna, pregabalina) powinno się podejmować, jeśli ból ma charakter napadowy. Stosowanie tych leków w terapii CRPS nie podlega refundacji.
U pacjentów ze stale występującymi dolegliwościami o cechach bólu neuropatycznego stosuje się leki przeciwdepresyjne (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny). Korzystamy z nich także u pacjenta współwystępują objawy depresyjne.
Leczenie CRPS jest bardziej efektywne, jeśli przebiega wielokierunkowo. Wszystkie formy leczenia działają skuteczniej, jeśli są wdrożone wcześnie. Terapia psychologiczna, szczególnie poznawczo-behawioralna, powinna być zastosowana jak najszybciej jako jeden z elementów leczenia wielokierunkowego. Prawdopodobnie najistotniejszym elementem takiego leczenia jest fizjoterapia, która powinna mieć charakter aktywny, a nie bierny. Stosowane techniki nie powinny być bolesne, aby nie spowodować pogorszenia stanu pacjenta.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest