Ból krzyża, czyli ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, jest objawem tak powszechnym, że można powiedzieć, iż jest naturalną częścią naszej codzienności – dotyka niemal każdego przynajmniej raz w życiu. W większości przypadków nie jest dowodem na istnienie poważnej choroby, ale może być jednym z jej objawów, dlatego nie należy go lekceważyć. Jest to najczęściej ból nieswoisty (biomechaniczny), który pochodzi z obciążenia, przeciążenia, bezruchu, ale w około 10% przypadków znajduje się konkretną przyczynę. Wyniki wielu badań sugerują, że podstawowa opieka zdrowotna może być głównym miejscem leczenia większości pacjentów z bólami krzyża. Podkreśla się przy tym, jak ważny jest wywiad i badanie przedmiotowe, które mają na celu wyodrębnienie spośród setek zgłaszających się do lekarza tych kilku pacjentów z tzw. czerwonymi i żółtymi flagami (tab. 1 i 2), czyli objawami kwalifikującymi do skierowania do kolejnych specjalistów w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Trzeba bowiem pamiętać, że ból krzyża może być objawem bardzo ciężkich chorób, tj. nowotworów, infekcji, chorób reumatycznych i chorób, które koniecznie powinny być skonsultowane z ortopedą, np. przepukliny krążka międzykręgowego lub zwężenia kanału kręgowego.
W klasyfikacji bólów kręgosłupa (nie tylko w odcinku lędźwiowo-krzyżowym) wyodrębnia się pięć zasadniczych kategorii (wg: J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri):
- Ból mechaniczny (niespecyficzny) – stanowi ponad 90% wszystkich przypadków, jest związany z ruchem i aktywnością – nadmierną lub jej brakiem, może pojawiać się po wysiłku lub w związku z niewielkim urazem, ustępuje po odpoczynku (ale przedłużające się pozostawanie w jednej pozycji może również wywoływać dolegliwości), jest najsilniej odczuwany w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ale może promieniować do kończyny dolnej po stronie zewnętrznej uda do poziomu kolana; prawdopodobnie jego główną przyczyną jest wzmożone napięcie mięśni i powięzi. Deformacje, skrzywienia kręgosłupa zmieniają rozkład sił działających na stawy międzykręgowe i mięśnie, których przyczepy znajdują się w obrębie kręgosłupa, co również powoduje przeciążenia, przykurcze i naciągnięcia tych struktur, w efekcie wywołując ból.
- Ból zapalny – około 1% przypadków, zmniejsza się po ćwiczeniach, towarzyszy mu sztywność poranna; przyczyną jest stan zapalny (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).
- Ból neurogenny – około 5% przypadków, jest wywoływany uciskiem na korzenie nerwów rdzeniowych lub rdzeń kręgowy, ma charakter „rwący” lub „piekący” i promieniuje do części kończyny zaopatrywanych przez drażnione nerwy, mogą mu towarzyszyć skurcze mięśni i parestezje, a przyczyną bywa najczęściej przepuklina krążka międzykręgowego, niekiedy zwężenie kanału kręgowego, złamanie, infekcja bądź guz nowotworowy.
- Ból uogólniony, połowiczy lub bardzo nasilony – może być spowodowany zajęciem trzonów kręgów lub krążków międzykręgowych przez infekcję, pierwotne bądź wtórne guzy, rzadziej bywa skutkiem innej poważnej choroby, np. tętniaka aorty brzusznej; istotne jest stwierdzenie tzw. objawów ogólnych choroby (gorączki, spadku masy ciała), a podejrzenie poważnej choroby powinno budzić wystąpienie pierwszych dolegliwości bólowych przed 30. rokiem życia i po 50. roku życia, miejscowa tkliwość kostna i brak poprawy po odpoczynku.
- Ból psychogenny – chory zgłasza nasilenie objawów w stopniu nieproporcjonalnym do upośledzenia ruchowego, dane z wywiadu i wyniki badania przedmiotowego mogą ulegać zmianie po odwróceniu uwagi chorego, dolegliwościom bólowym często towarzyszą problemy psychospołeczne bądź objawy depresji.
| Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia i przewlekłości nieswoistego bólu krzyża. „Żółte flagi” (źródło: van Tulder [2002]) | ||
|---|---|---|
| wystąpienie | przewlekłość | |
| czynniki osobnicze | podeszły wiek obniżona sprawność fizyczna zmniejszona siła mięśni grzbietu i brzucha palenie tytoniu | otyłość niskie wykształcenie duże natężenie bólu i duży stopień niepełnosprawności |
| czynniki psychospołeczne | stres, lęk nastrój i emocje czynności poznawcze zachowania związane z bólem | silne przeżywanie dolegliwości nastrój depresyjny somatyzacja |
| czynniki zawodowe | ciężka praca fizyczna ruchy zginania i skręcania wibracje działające na całe ciało niezadowolenie z pracy monotonne zadania złe stosunki w pracy intensywna kontrola | niezadowolenie z pracy niemożność otrzymania lżejszych obowiązków po powrocie do pracy konieczność podnoszenia ciężarów przez 3/4 dnia |
| Tabela 2. Objawy podmiotowe związane z dużym prawdopodobieństwem istnienia swoistej przyczyny bólu krzyża. "Czerwone flagi" (wykaz opracowany wg: J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri [2000]) | |
|---|---|
| badanie podmiotowe | prawdopodobne rozpoznanie |
| ból i sztywność nasilone szczególnie w godzinach nocnych i porannych, ustępujące po ćwiczeniach | ZZSK |
| ból nasilający się po chodzeniu i w trakcie przeprostu kręgosłupa | zwężenie kanału kręgowego |
| ból promieniujący poniżej kolana, nasilający się w trakcie kaszlu, kichania, o „palącym” lub „strzelającym” charakterze | ucisk na nerw rdzeniowy |
| silny ostry ból bez ewidentnej przyczyny (w wywiadzie) | tętniak aorty brzusznej, złamanie kompresyjne, przepuklina krążka międzykręgowego |
| pierwszy epizod poważnego bólu przed 30. rokiem życia i po 50. roku życia | guz, infekcja, choroby metaboliczne |
| utrata masy ciała, gorączka, inne objawy ogólne | infekcja, guz |
| zaburzenia czynności zwieraczy | zwężenie kanału kręgowego, „zespół ogona końskiego”, guz |
| niedawno przebyty poważny uraz | złamanie, spondylolisteza |
| przewlekła steroidoterapia | kompresyjne złamanie trzonu kręgu |
| nadużywanie leków, narkomania | infekcja |
| ból niełagodzony ugięciem nóg lub trwający ponad 2 miesiące | infekcja, guz |
| Tabela 3. Najważniejsze zalecenia w leczeniu nieswoistego bólu krzyża | |
|---|---|
| populacja | zalecenia |
| do 6. tygodnia (faza ostra) | 1. Poleć pacjentowi, by pozostał aktywny i unikał leżenia w łóżku. 2. Zwalczaj ból za pomocą leków (paracetamol, w razie nieskuteczości NSLPZ) lub terapii manualnej. 3. Poszukuj „czerwonych i żółtych flag” (objawy ostrzegawcze) i w razie wskazań wykonaj odpowiednie badania diagnostyczne. |
| po upływie 6 tygodni (faza podostra) | 1. Przeprowadź dokładną ocenę. Poszukuj „czerwonych flag” (objawów ostrzegawczych) i wyklucz nowotwór, zakażenie, chorobę reumatyczną, złamanie oraz stany przebiegające z ubytkowymi objawami neurologicznymi. 2. Zidentyfikuj „żółte flagi”. Jeśli nie stwierdzisz „flag czerwonych”, to zwykle nie ma potrzeby wykonania badań obrazowych. 3. Zastosuj terapię behawioralną. Staraj się spowodować, aby chory wrócił do pracy. |
| po upływie 3 miesięcy (faza późna) | 1. Dokładnie zbadaj chorego po upływie 3 miesięcy. 2. Rozpocznij wielospecjalistyczny program rehabilitacyjny. |
| na podstawie: Krismer M., van Tulder m., The Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategy for Europe Project: Low Back Pain (non-specific). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2007; 21: 77–91; zmodyfikowane | |
Przyporządkowaniu bólu do określonej kategorii, a tym samym wstępnemu różnicowaniu jego możliwych przyczyn, służą dane z wywiadu, stąd właściwie przeprowadzone badanie podmiotowe odgrywa kluczową rolę w ustaleniu wstępnego rozpoznania i ukierunkowaniu badania przedmiotowego. W niedawno opracowanych zaleceniach autorstwa American College of Physicians i American Pain Society zaproponowano bardziej uproszczony podział bólu krzyża, uwzględniający: (1) ból nieswoisty, (2) ból związany prawdopodobnie z zespołem korzeniowym lub zwężeniem kanału kręgowego, (3) ból prawdopodobnie spowodowany inną chorobą kręgosłupa (np. nowotworem, zapaleniem).
Uwagi dla lekarzy POZ
- POZ jest najbardziej właściwą jednostką dla większości pacjentów zgłaszających się z bólem lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa (bólem krzyża).
- Niewielki odsetek pacjentów z bólem krzyża zwraca się do lekarzy rodzinnych jako do pierwszych specjalistów, którzy mogą im pomóc w tym problemie.
- Najczęstsze działania lekarza POZ w trakcie pierwszej wizyty to: wypisanie zwolnienia chorobowego, przepisanie leków przeciwbólowych, skierowanie na fizykoterapię i wyznaczenie terminu wizyty kontrolnej.
- Najważniejsze jest zidentyfikowanie potencjalnie niebezpiecznych przyczyn bólu krzyża („czerwonych flag”).
- Na ogół zdaniem lekarzy ból krzyża jest spowodowany zmniejszoną aktywnością fizyczną (zastój mięśni i stawów), a z kolei pacjenci odczytują ból jako „zużycie materiału” z powodu przeciążeń, którym poddają swój kręgosłup od lat.
- Pacjent z bólem krzyża powinien być aktywny fizycznie, wypoczynek w łóżku >3 dni powinien być odradzany.
- Relacja między lekarzem a pacjentem w trakcie konsultacji ma kluczowe znaczenie dla omówienia percepcji bólu i poznania jego charakterystyki.
- Znajomość sytuacji psychospołecznej pacjenta może pomóc w zapobieganiu przechodzenia bólu ostrego w stan przewlekły („żółte flagi”).
- Na rodzaj zastosowanej terapii większy wpływ ma specjalizacja lekarza lub terapeuty niż charakter bólu.
- Rodzaj specjalizacji lekarza lub terapeuty zajmującego się pacjentem nie ma wpływu na wynik leczenia.
- Skierowanie pacjenta przez lekarza rodzinnego do psychiatry lub psychologa nie jest skuteczne.
- Różne formy edukacji pacjenta (broszurki, wykłady) nie mają wpływu na wynik leczenia.
