Opis przypadku
58-letni mężczyzna, urzędnik (tryb pracy i życia siedzący), zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu zaostrzenia bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, promieniującego do obu pośladków i lewej kończyny dolnej do poziomu kolana. Ból ograniczający się do lędźwi odczuwał od kilku lat, ale od paru miesięcy dolegliwości przybrały na sile (zwłaszcza w pozycji stojącej i w wyproście oraz przy chodzeniu) i rozszerzyły się na kończynę, ograniczając sprawność ruchową pacjenta. W stanie silnego bólu chory przyjmuje ketoprofen, ale wówczas odczuwa ból w nadbrzuszu i ma zgagę. W przeszłości amatorsko uprawiał różne dyscypliny sportowe, pali papierosy od 20 lat (około pół paczki dziennie), leczy się przewlekle na nadciśnienie tętnicze – obecnie przyjmuje peryndopryl 5 mg. W wywiadzie ponadto choroba wrzodowa żołądka.Lekarz w badaniu przedmiotowym stwierdził:
- wzrost 180 cm, masa ciała 100 kg (BMI 30,9 kg/m2)
- temperatura ciała 36,5°
- ból przy ucisku na odcinek lędźwiowy kręgosłupa
- wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym i okolicy pośladków
- ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa
- silną bolesność w odcinku lędźwiowym w czasie prostowania się po zgięciu tułowia do przodu lub przy zgięciu tułowia do tyłu
- w pozycji stojącej zniesienie fizjologicznej lordozy lędźwiowej
- słabą rozciągliwość mięśni w obrębie lędźwi, bioder i ud
- objawy korzeniowe ujemne
- odruchy ścięgniste w normie
- czucie powierzchniowe i głębokie w normie
Pytanie 1
Która z wymienionych chorób jest najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości występujących u omawianego pacjenta?
A. tętniak rozwarstwiający aorty
B. zapalenie trzustki
C. zaawansowana miażdżyca tętnic kończyn dolnych
D. ciasnota kanału kręgowego
E. choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz
Ból krzyża o charakterze przewlekłym (czas trwania >3 miesięcy) może
być objawem wielu chorób, m.in.: kręgozmyku na tle zwyrodnieniowym,
zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, skoliozy lędźwiowej dorosłych, zesztywniającego zapalenia
stawów kręgosłupa (ZZSK), zewnątrzoponowych
guzów, choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, przepukliny krążka międzykręgowego.
Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych – ból występuje głównie w pachwinie i promieniuje do przedniej powierzchni uda, ograniczone i bolesne są ruchy w stawach biodrowych, szczególnie obrót do wewnątrz,
zgięcie i odwodzenie.
Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych charakterystyczne dla ZZSK,
współwystępujące z silnym ograniczeniem ruchomości kręgosłupa – ból
lokalizuje się w stawach krzyżowo-biodrowych i odcinku lędźwiowym, nie
promieniuje do kończyn dolnych (poza pachwinami i pośladkami – promieniowanie
charakterystyczne dla sacroiliitis); konieczna jest diagnostyka reumatologiczna.
Kręgozmyk – w pierwszym, drugim stopniu ból występuje głównie w odcinku lędźwiowo-krzyżowym,
zwykle po wysiłku fizycznym; trzeci, czwarty stopień – może występować również ból promieniujący do obu kończyn
dolnych o charakterze stałym.
Zewnątrzoponowe guzy, np. nerwiaki, może charakteryzować osłabienie
mięśni, parestezje, ból niezależny od wysiłku, nieprawidłowe wyniki badań elektrofizjologicznych.
Przepuklina krążka międzykręgowego z uciskiem na korzenie nerwów
rdzeniowych najczęściej jest jednostronna, ból promieniuje do jednej kończyny dolnej,
jest ostry, towarzyszą mu objawy korzeniowe.
Dolegliwości bólowe w przebiegu zwężenia odcinka lędźwiowego kanału
kręgowego narastają latami, ale możliwe jest nagłe pogorszenie.
Ból zmienia się w zależności od pozycji tułowia: narasta podczas przeprostu, stania i chodzenia, a zmniejsza się podczas pochylenia do przodu. Ból, napięcie i osłabienie mięśniowe występują podczas chodzenia w jednej lub obydwu
kończynach dolnych, przybierając na sile, aż chodzenie staje się niemożliwe – pojawia się
potrzeba zatrzymania się i przyjęcia pozycji siedzącej, a chodzenie po odpoczynku można kontynuować. Charakterystyczne dla
zwężenia jest chromanie neurologiczne, które należy różnicować z chromaniem przestankowym,
występującym w zaawansowanej miażdżycy tętnic
kończyn dolnych (w wywiadzie wieloletnie palenie tytoniu, ból narasta
wraz z wysiłkiem mięśni kończyn dolnych, ale nie zależy od pozycji tułowia w trakcie wysiłku, w badaniu palpacyjnym osłabienie lub brak tętna na tętnicach obwodowych). W przebiegu zwężenia może wystąpić ból korzeniowy, który zdarza się częściej niż chromanie i objawia się osłabieniem
mięśni, parestezjami, dodatnim objawem Lasegue'a (objawy mogą być jedno- lub obustronne).
Pojawia się podczas przeprostu i stania, a zmniejsza w trakcie pochylenia do przodu. Jednym z objawów klinicznych zwężenia,
choć rzadko występującym, jest zespół ogona końskiego – może być przerywany lub postępujący;
pojawia się w pozycji wyprostowanej, a objawy narastają przy chodzeniu.
Pytanie 2
Jaki test posłuży potwierdzeniu wstępnego rozpoznania?
A. test przechyłów tułowia do przodu i tyłu
B. test stania na palcach i piętach
C. test chodu i jazdy na rowerze
D. test przysiadów
E. badania laboratoryjne – morfologia krwi obwodowej
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz
W teście chodu i jazdy na rowerze pacjent chodzi w stałym tempie po bieżni ruchomej aż do wystąpienia bólu,
który zmusza go do zatrzymania się; następnie pedałuje na rowerze stacjonarnym w lekkim pochyleniu tułowia
do przodu, w takim samym tempie i czasie – ból nie powinien wystąpić.
Test różnicuje również chromanie naczyniowe od neurologicznego – w przypadku pierwszego dla wystąpienia
bólu nie ma znaczenia, czy chory idzie, czy pedałuje. Pochylenie tułowia do przodu w trakcie jazdy na
rowerze zwiększa przestrzeń w kanale kręgowym i polepsza ukrwienie korzeni nerwów rdzeniowych.
Test przechyłów tułowia do przodu i tyłu – pacjent pochyla tułów do przodu, a następnie powraca do pozycji
wyprostowanej; całość ruchu wykonywana jest powoli. Mięśnie prostowniki grzbietu napięte są podczas
całego ruchu, natomiast rozciągane są podczas skłonu do przodu, a skurcz
następuje podczas prostowania. Krążek międzykręgowy w fazie przechyłu
do przodu jest bardziej obciążony, stawy międzykręgowe przy pochyleniu
do przodu rozciągają się, a kanał zwiększa swoją objętość; przy odchyleniu
do tyłu stawy przenoszą większe obciążenie, a objętość kanału zmniejsza
się. Na podstawie tego testu można wstępnie ocenić, czy ból pochodzi z mięśni – wtedy pojawia się w obu fazach ruchu, czy też jego źródłem jest
krążek międzykręgowy – wtedy ujawnia się przy pochyleniu do przodu,
czy raczej stawy międzykręgowe – wtedy nasila się przy przeproście.
Zmiany te mogą się nakładać, więc i test nie jest patognomoniczny.
Test stania na palcach i piętach – pacjent wykonuje ruch wspinania się
na palce, a następnie staje na piętach, unosząc przodostopie; pierwszy ruch
umożliwia ocenę czynności mięśni łydki, które unerwiane są przez nerw
rdzeniowy S1, natomiast drugi ruch ocenia czynność mięśni grupy
przedniej podudzia, unerwionych głównie przez nerw rdzeniowy L5. Brak albo
osłabienie ruchu wskazuje na chorobę korzenia nerwu rdzeniowego,
nerwu obwodowego lub samego mięśnia. Niemożność wykonania tego testu
może być spowodowana zmianami w stawie skokowym, np. pourazowym
zesztywnieniem lub zwyrodnieniem zmniejszającym zakres ruchu.
Test przysiadów wykazuje siłę mięśnia czworogłowego uda – pacjent stoi
na obydwu całych stopach i powoli zginając kolana i stawy biodrowe
wykonuje przysiad, a następnie powraca do pozycji stojącej. Brak albo
osłabienie tego ruchu wskazuje na chorobę korzenia nerwu rdzeniowego, nerwu
obwodowego lub samego mięśnia. Unerwienie pochodzi głównie z nerwu
rdzeniowego L4. Niemożność wykonania tego testu może być niekiedy
spowodowana chorobą stawu biodrowego lub/i kolanowego (uszkodzeniem w przebiegu urazu lub zwyrodnieniem).
W zwężeniu kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym nie stwierdza się
nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych krwi obwodowej.
Pytanie 3
Jakie badania diagnostyczne są wskazane u opisanego pacjenta w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania?
A. MR
B. RTG i EMG
C. RTG i MR
D. TK i dyskografia
E. TK i EKG
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz
W zwężeniu kanału kręgowego wynik EMG bywa prawidłowy. Na podstawie SEP (somatosensoryczne potencjały wywołane),
MEP (ruchowe potencjały wywołane) i badania przewodnictwa nerwowego trudno określić
poziom zwężenia, natomiast można zróżnicować radikulopatię od neuropatii.
Na podstawie RTG można oszacować wymiar strzałkowy kanału,stopień zwężenia przestrzeni
międzytrzonowych i rozpoznać kręgozmyk. TK umożliwia bardziej precyzyjną ocenę zmiany w porównaniu z RTG, a także
pozwala na określenie wymiarów kanału w płaszczyźnie poprzecznej oraz
dokonanie trójwymiarowej rekonstrukcji. Jej wadą jest to, że badanie
wykonuje się w pozycji leżącej, co zaniża stopień zwężenia w porównaniu z pozycją stojącą nawet o 30%. Obrazowanie metodą MR jest w ocenie
zmian kostnych gorsze niż TK, ale za jego pomocą można wykluczyć
choroby wewnątrzkanałowe (np. nowotwory), jak również ocenić pogrubienie
więzadeł żółtych oraz zobrazować inne tkanki miękkie w obrębie kanału kręgowego.
Ciasnoty kanału kręgowego nie można rozpoznawać tylko
na podstawie MR, ponieważ u 20% populacji po 60. roku życia stwierdza
się zwężenie kanału kręgowego w tym badaniu, ale bez objawów klinicznych.
Jedyne badanie, które pozwala na ocenę dynamiczną zwężenia,
to mielografia, którą wykonuje się rzadko (szczególnie w Polsce).
Pytanie 4
Jakie postępowanie terapeutyczne powinien wdrożyć lekarz POZ?
A. skierować pacjenta do ortopedy lub neurochirurga
B. zalecić leżenie w łóżku przez 2 tygodnie
C. zalecić leki przeciwbólowe (np. paracetamol lub tramadol) i rehablilitację
D. skierować do chiropraktyka
E. A i C
Prawidłowa odpowiedź: E
Komentarz
Lekarz POZ nie może ustalić ostatecznego rozpoznania zawężenia kanału
kręgowego jedynie na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego.
Dopiero wykonanie odpowiednich dodatkowych badań diagnostycznych
stwarza taką możliwość. Podejrzenie zwężenia i współistnienie „czerwonych
flag”, podobnie jak w innych przypadkach, wymaga skierowania chorego
do ortopedy lub neurochirurga. Zanim pacjent trafi do tych specjalistów,
lekarz POZ może zlecić leki przeciwbólowe w zależności od nasilenia bólu
(paracetamol, niesteroidowy lek przeciwzapalny [NSLPZ] lub tramadol) i leki
zmniejszające napięcie mięśni (np. tolperyzon, tetrazepam lub tyzanidynę).
Można zalecić ćwiczenia fizyczne polegające na pochylaniu do przodu tułowia:
chodzenie ze wsparciem na kulach lub wózku, siadanie na fotelach z uchylnym oparciem,
rowerek stacjonarny rekomendowany jako aktywność sportowa, rozciąganie mięśni, wzmacnianie mięśni brzucha w pozycji
ze zgiętymi kolanami. Gorsety i fizykoterapia nie są skuteczne. Kinezyterapia
poprawia elastyczność mięśni i zakres ruchu w stawach. Wstrzyknięcia okołokorzeniowe w Polsce wykonują głównie neurochirurdzy, ale ich skuteczność jest chwilowa.
Ryc. 1 MR i RTG – zwężenie kanału kręgowego na wysokości L4–S1 u omawianego pacjenta
Opis przypadku cd.
W trakcie oczekiwania na badania obrazowe (MR i RTG) u pacjenta rozpoczęto terapię zachowawczą, polegającą na kinezyterapii i farmakoterapii (NSLPZ i lek zmniejszający napięcie mięśni), która trwała 3 miesiące (oczekiwanie na badanie MR) i nie przyniosła poprawy klinicznej. Podczas testu chodu i jazdy na rowerze po 15 minutach chodu pacjent musiał zaprzestać wysiłku z powodu bólu w okolicy lędźwiowej i pośladków, natomiast po 5-minutowym odpoczynku bez problemu mógł pedałować przez długi czas – chory nadal odczuwał silny ból, który ograniczał jego sprawność życiową.RTG i MR wykazały zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzykręgowych w odcinku L4-S1, wymiar strzałkowy kanału kręgowego na tych poziomach wynosił 12 mm, stwierdzono pogrubienie więzadła żółtego (ryc. 1). Nie wykazano cech ucisku na korzenie nerwów rdzeniowych w okolicy otworów międzykręgowych. Po zapoznaniu się z wynikami badania MR i wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym lekarz POZ postawił ostateczne rozpoznanie: zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym na poziomie L4-S1 i skierował chorego do neurochirurga w celu leczenia operacyjnego.
W przypadku zwężenia kanału kręgowego stosuje się dostęp operacyjny tylny, uwalnia struktury nerwowe, usuwając przerośnięte więzadło żółte i wyrośla stawów międzykręgowych, poszerzając w ten sposób światło kanału kręgowego.