Jak cytować: Jaeschke R., Douketis J., Nowaczyk M., Guyatt G.: Efekty postępowania ważne z punktu widzenia człowieka a EBM w dobie pandemii COVID-19. Med. Prakt., 2020; 9: 138–140
Tłumaczyła Magdalena Rot
Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, HIO – efekty postępowania ważne z punktu widzenia człowieka, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, ŚOI – środki ochrony indywidualnej
Autorami niniejszego artykułu są lekarze naukowcy/metodolodzy opowiadający się za racjonalnym podejmowaniem decyzji klinicznych z uwzględnieniem zasad evidence-based medicine (EBM).1-3 W dobie pandemii COVID-19 staramy się kontynuować badania istotne z punktu widzenia pacjentów i sprawować opiekę medyczną na podstawie danych naukowych. Obecnie, po kilku bardzo intensywnych miesiącach, pandemia nieco wyhamowała (przynajmniej w Kanadzie) i nadszedł czas na refleksję.
Podstawowa zasada EBM mówi: „decyzji nie podejmują dane, tylko ludzie”.4 Zgodnie z kolejną zasadą lekarz musi podejmować decyzje bez względu na jakość dostępnych danych. Początkowy brak danych naukowych wysokiej, średniej, a niekiedy nawet niskiej jakości, w połączeniu z szybkim obiegiem informacji sprawił, że decyzje podejmowano na podstawie wstępnych danych lub informacji zawartych w artykułach oczekujących dopiero na recenzję i publikację (preprinty), a do tego pod dużą presją społeczną.
Poznaliśmy pojęcie „nagłych wzrostów” i „wypłaszczania krzywej”, różnic średnich w badaniach oceniających remdesiwir i ryzyka względnego dla deksametazonu, a także zasady prawidłowego zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej (ŚOI). Niestety byliśmy także świadkami pędu do publikowania „czegokolwiek” – bez względu na wiarygodność posiadanych danych – i obniżania wymagań metodologicznych dla publikacji naukowych, aż do tego stopnia, że konieczne było wycofywanie niektórych artykułów opublikowanych w renomowanych czasopismach.5,6 Do tego doszły stale zmieniające się wytyczne postępowania klinicznego i konieczność wyboru pomiędzy sprzecznymi zaleceniami.7,8
Nasze nadrzędne obowiązki, jako lekarzy, często dotyczą dbania o indywidualnych pacjentów. Wyobraź sobie następującą, autentyczną sytuację kliniczną: opiekujesz się chorą, będącą skomplikowanym przypadkiem choroby niezwiązanej z COVID-19, która od ponad 3 tygodni przebywa na Twoim oddziale. W czasie pandemii nie ma odwiedzin. Rodzina często pyta, czy może przyjechać do chorej, ale obowiązujące zasady wymuszają na Tobie odmowę. Jedyną formą kontaktu pozostaje więc telefon i wideorozmowy. Nie można poczuć obecności drugiej osoby ani jej dotknąć. W odczuciu rodziny i pacjentki to znacząco zmniejsza ich komfort.
Pewnego wieczoru stan chorej nagle się pogarsza i zgon wydaje się nieunikniony. Zgodnie z zasadami rodzina ma teraz prawo do odwiedzin. Pacjentka jednak nie odzyskuje przytomności i wkrótce umiera. Kilka dni później rodzina pisze list do lekarzy, w którym odnosi się do skutków separacji: „Chcemy opowiedzieć o cierpieniu, którego doświadcza rodzina. Chcemy tym listem skłonić [osoby decyzyjne] do refleksji i zmiany zasad odwiedzin, żeby nikt inny nie musiał czekać na spotkanie ze swoją chorą mamą do momentu, aż będzie w śpiączce. Polityka odwiedzin u pacjentów, którzy nie chorują na COVID-19, wymaga zmiany. Przypomnijcie sobie naszą mamę, kiedy znowu dojdzie do podobnej sytuacji. (…) Prosimy o przekazanie tej wiadomości dalej. Jeżeli tylko uchroni jakąkolwiek inną rodzinę przed podobnymi przeżyciami, to znaczy, że spełniła swoją rolę. Niech Bóg ma nas w swojej opiece i niech nas strzeże w tych trudnych czasach”. Ta sytuacja rozgrywa się w kontekście dynamicznych wydarzeń w ochronie zdrowia i zmian sytuacji społecznej na świecie.
Tydzień później rozmawiasz ze znajomym naukowcem, który narzeka, że wyhamowały badania niezwiązane z COVID-19, a niektóre z nich całkowicie wstrzymano. Rozwiązuje się umowy o pracę z naukowcami, a przyszłość zespołów badawczych, które przez lata zdobywały specjalistyczną wiedzę i doświadczenie, jest bardzo niepewna. Kwestie ważne jeszcze kilka tygodni wcześniej nagle stają się nieistotne. Świat wokół się zmienia, a my możemy tylko się temu przyglądać.
Kolejna rozmowa, tym razem z innymi lekarzami, którzy zajmują się także muzyką albo mają kontakty z muzykami bądź innymi artystami. Zespół jest bezrobotny, koncerty zostały odwołane. Mają jednak szczęście, bo sztuka to tylko ich hobby. Zawodowi artyści stracili pracę, dochody i źródło utrzymania. Poza tym brak dostępu do sztuki scenicznej pozbawił wiele osób jednego ze sposobów kontaktu z innymi ludźmi i z własnym wnętrzem. Koncerty oglądane za pośrednictwem internetowych platform nie poruszają tak głęboko. Potrzebujemy – choć często nieświadomie – występów na żywo i poczucia wspólnoty.
Dzwoni Twój telefon. Znajomy prosi o przepisanie leków przeciwdepresyjnych. Starasz się wybadać, jaki jest powód tej spontanicznej prośby. Zachowując pełen profesjonalizm, pytasz go o poziom energii, motywacji, radości i inne objawy neurowegetatywne depresji – potwierdza występowanie większości z nich. Kilka dni później dzwoni kolejny przyjaciel, który nawet nie jest w stanie normalnie funkcjonować.
Co to wszystko ma wspólnego z EBM? Jedną z jej podstawowych koncepcji są „wyniki interwencji medycznych ważne z punktu widzenia pacjenta” (patient-important outcomes – PIO).9 Wprowadza ona rozróżnienie między chętnie mierzonymi przez badaczy parametrami (takimi jak łatwe do pomiaru parametry fizjologiczne: FEV1, HbA1c czy frakcja wyrzutowa serca) a tymi trudniejszymi do zmierzenia, ale o ile ważniejszymi, jak śmiertelność lub umieralność, choroba lub jej powikłania, a także zdolność do funkcjonowania i jakość życia, które bywają niekiedy jeszcze istotniejsze. Często podejmowane decyzje są wyrazem kompromisu między pozytywnymi i negatywnymi efektami określonego postępowania. Na przykład u osób z migotaniem przedsionków jest to kompromis między mniejszym ryzykiem udaru mózgu a większym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego.
