Zespół postcovidowy w otolaryngologii

01.04.2021
Ewa Stanek-Misiąg

Brytyjski wariant koronawirusa „specjalizuje” się w uszkadzaniu nabłonka w różnych lokalizacjach, stąd jedna infekcja, a wiele możliwych objawów i zajętych narządów. I tak, biegunka to efekt ataku wirusa na nabłonek jelit, z kolei bóle gardła są wynikiem zniszczenia nabłonka gardła środkowego. Katar i objawy zatokowe pojawiają się przy większej aktywności zakażenia wirusem górnego odcinka drogi oddechowej, nosa i zatok przynosowych – wyjaśnia prof. Małgorzata Wierzbicka.


Prof. Małgorzata Wierzbicka. Fot. MP

Ewa Stanek-Misiąg: Utrata węchu i smaku, uważane dotąd za niemal obowiązkowe objawy COVID-19 przestały być tak częste jak wcześniej?

Prof. Małgorzata Wierzbicka: Klasyczne objawy ostrego zakażenia SARS CoV-2 pozostają takie same, jak w początkach pandemii, to gorączka, suchy kaszel i zmęczenie, pacjenci zgłaszają natomiast częściej niż w poprzednich falach pandemii bóle mięśni, gardła, głowy oraz biegunki czy zapalenia spojówek. Utrata węchu i smaku jest obecnie, przy rozprzestrzenianiu się mutacji brytyjskiej SARS-CoV-2, dużo rzadsza niż wtedy, gdy dominował „stary” koronawirus. Przez rok pandemii ten patognomoniczny objaw bardzo utrwalił się w powszechnej świadomości, a obecnie jego brak może uśpić naszą czujność. Coraz częściej pacjenci zgłaszają się z powodu bólu gardła, który opisują jako przypominający anginę czy ostry stan zapalny. Skarżą się na uczucie rozbicia, mają stan podgorączkowy lub gorączkę, nie mają jednak kaszlu, a na pytanie o utratę węchu i utratę smaku odpowiadają przecząco. Ponieważ mozaiki objawów są obecnie dużo mniej typowe niż na początku pandemii, powinna obowiązywać nas zasada: każdy pacjent z objawami infekcji kierowany jest na wymaz w kierunku SARS-CoV-2.

COVID-19 jest bardzo podstępną chorobą – nie tylko prowadzi do uszkodzenia nabłonka górnych i dolnych dróg oddechowych, ale ma też niejasne powinowactwo do komórek nerwowych. Jakie to może mieć konsekwencje? Mamy w naszym organizmie pewne unikatowe skupiska komórek nerwowych, tzw. ciałka przyzwojowe, np. w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej. Formują one tzw. kłębek szyjny, czyli skupisko receptorów, które odpowiadają za raportowanie do mózgu zmian w prężności tlenu we krwi i ciśnienia krwi. U pacjentów z COVID-19 opisywano zjawisko „happy hypoxemia”, radosnej hipoksemii (hipoksemia, pot. niedotlenienie, niedobór tlenu we krwi) – chorzy mają bardzo obniżoną saturację, ale ich mózg tych bodźców nie rejestruje, wirus bowiem atakuje baroreceptory, oszukuje je i pacjent nie uświadamia sobie duszności. Po 5–8 dniach pozornie dobrego stanu nagle dochodzi do głębokiej dekompensacji wszystkich czynności życiowych. Po paru dniach takiego „cichego”, czyli skąpoobjawowego niszczenia tkanki płuc pacjent ma dużo mniejsze szanse na wyjście z infekcji, niż gdyby, zaalarmowany objawami, zgłosił się wcześniej.

Nadal wielu ozdrowieńców niepokoi się przeciągającymi się zaburzeniami węchu i smaku. Czy poza treningiem węchu i smaku można im coś jeszcze podpowiedzieć?

Nasza blaszka węchowa zlokalizowana w górnej części stropu jamy nosowej zawiera miliardy drobniutkich niteczek, czyli zakończeń nerwów węchowych. Początkowo myślano, że wirus atakuje bezpośrednio zakończenia nerwowe, stanowiące niejako wrota do ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie wiemy, że oprócz interakcji bezpośrednio z neuronem (komórką nerwową) i synapsą (miejscem połączenia komórek, stykiem), wirus uszkadza komórki nabłonka węchowego, czyli komórki podporowe. Na skutek tego do bruzdy węchowej nie dochodzi wrażenie węchowe, wobec czego nie powstaje reakcja chemiczna, która jest źródłem impulsu, „uświadomienia” zapachu, przekazywanego do ośrodkowego układu nerwowego.

Regeneracja czynności włókna nerwu może zająć wiele miesięcy, regeneracja komórek podporowych nabłonka trwa 6–8 tygodni. Uniwersalnym zaleceniem jest stymulacja, czyli ćwiczenia węchowe. Starajmy się aktywnie wąchać świat od nowa, przypominać sobie zapachy. To mają być bezpieczne zapachy, takie jak cytryna, mięta, rumianek. Żadnych eksperymentów węchowych. Żadnych chemikaliów, substancji żrących, benzyny, ropy.

Pochodną utraty węchu jest zawsze utrata smaku. Tutaj możemy spróbować sobie pomóc, jedząc mocniej przyprawione potrawy, z większą niż zwykle ilością pieprzu, ziół, czy cytryny. Smaki kwaśne stymulują kubki smakowe, zioła i aromaty wyzwalają wrażenia węchowe w ośrodkowym układzie nerwowym.

Jak zaradzić bólowi gardła?

Każda infekcja wirusowa niszczy nabłonek. Nabłonek „wyściela” nas od środka, tak jak od zewnątrz pokrywa nas skóra. Błona śluzowa, zbudowana z wielowarstwowego nabłonka, stoi na straży naszego bezpieczeństwa, każda substancja wprowadzana przez usta i nos styka się z tą barierą. Nabłonek – o różnej strukturze, w zależności od lokalizacji – wyściela nasz nos, nosogardło, zatoki, jamę ustną, gardło, krtań, tchawicę, dolne drogi oddechowe: oskrzela, oskrzeliki oraz cały przewód pokarmowy, czyli przełyk, żołądek, światło jelit.

Brytyjski wariant koronawirusa „specjalizuje” się w uszkadzaniu nabłonka w różnych lokalizacjach, stąd jedna infekcja, a wiele możliwych objawów i zajętych narządów. I tak, biegunka to efekt ataku wirusa na nabłonek jelit, z kolei bóle gardła są wynikiem zniszczenia nabłonka gardła środkowego. Katar i objawy zatokowe pojawiają się przy większej aktywności zakażenia wirusem górnego odcinka drogi oddechowej, nosa i zatok przynosowych.

Ważny dla czasu rekonwalescencji jest fizjologiczny mechanizm naprawy uszkodzonych struktur. Nabłonek tworzy błona podstawna, komórki warstwy przypodstawnej, a następnie 5 lub 6 kolejnych warstw komórek, z których warstwy powierzchowne stopniowo obumierają i są zastępowane głębszymi. Zakażenie SARS-CoV-2 jest jak nalot dywanowy, powoduje błyskawiczne obumieranie nie tylko wierzchniej, ale i głębszych warstw, a ponowne wynabłonkowanie górnych dróg oddechowych i pokarmowych trwa 6–8 tygodni.

Czasu odnowy nabłonka nie zmienimy, możemy natomiast doraźnie łagodzić dolegliwości i tworzyć optymalne warunki dla procesów naprawczych. Służą do tego substancje, które neutralizują środowisko światła dróg oddechowych i pokarmowych, np. „opłaszczają” nabłonek. Są to różnego rodzaju aerozole i tabletki do ssania zawierające substancje ochronne. Do oczyszczania nosa z mikropyłów służą łagodne krople na bazie wody morskiej, a olejki zakraplane do nosa delikatną warstwą powlekają górne drogi oddechowe, co wspomaga odnowę błony śluzowej. Stosowane są też środki, zwane babcinymi, jak witaminy A+E, które wpływają na poprawę metabolizmu warstwy przypodstawnej, sól emska, która ma działanie mukolityczne (rozrzedza śluz) i proproliferacyjne (proliferacja – zdolność namnażania komórek) dla naszej błony śluzowej. Przy uciążliwym zapalnym obrzęku błony śluzowej podajemy wapno. Cenną grupą leków są probiotyki, które działają nie tylko w miejscu podania, czyli w jelitach, ale też poprzez nasz „mózg jelitowy” poprawiają naszą ogólną odporność. Muszą być jednak brane z umiarem, zgodnie z dawkowaniem, w przeciwnym razie mogą spowodować biegunkę.

Ozdrowieńcy zgłaszają szumy uszne, zaburzenia równowagi – jaka jest przyczyna tych dolegliwości?

Jak wspomniałam, wirus ma pewne powinowactwo do tkanki nerwowej, do neuronów, ale również do komórek wywodzących się z układu nerwowego, np. komórek rzęsatych błędnika, czyli narządu słuchu i równowagi. W kapsule kostnej błędnika mieści się nie tylko „ślimak” (narząd słuchu), ale i kanały półkoliste (narząd równowagi). Od tych dwóch części ucha wewnętrznego odchodzi nerw słuchowy i nerw przedsionkowy. Komórki rzęsate ślimaka i komórki rzęsate baniek narządu równowagi często stają się „celem” dla wirusa. Uszkodzenie może wystąpić oddzielnie i dawać odrębne symptomy tylko niedosłuchu lub tylko zawrotów głowy, ale może też wystąpić łącznie.

Nie są to jeszcze szeroko potwierdzone dane, ale publikowano już doniesienia, że wirus, uszkadzając te komórki, prowadzi do nagłego rozwoju niedosłuchu czuciowo-nerwowego. Do niedosłuchu może też prowadzić inny mechanizm: nasilone objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych (jest klasyczny mechanizm obrzęku błony śluzowej i zatkanej trąbki słuchowej). Tak więc, kiedy pacjent przychodzi i mówi: „Mam infekcję, gorzej słyszę”, należy przeprowadzić badanie otoskopowe, czyli ocenić ucho i błonę bębenkową oraz wykonać audiogram, czyli badanie słuchu. To pozwala ocenić, czy mamy do czynienia z uszkodzeniem komórek nerwowych, czyli elementów drogi słuchowej, czy też z nieżytem trąbki słuchowej, czyli zaburzeniami przewodzenia dźwięku.

Powrót do stanu sprzed choroby jest tu kwestią tygodni, czy wymaga więcej czasu?

Na razie mamy bardzo małe doświadczenie. Staramy się pilnie monitorować pacjentów. Robimy wyjściowe audiogramy, po 1–2 miesiącach ponawiamy i widzimy wtedy ewolucję niedosłuchu.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest