Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Intensywna terapia. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa – praktyczny przewodnik

06.05.2020
lek. Kamil Polok1, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1,2
1 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, 2 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie

Jak cytować: Polok K., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – intensywna terapia. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa – praktyczny przewodnik. Med. Prakt., 2020; 5: 110–115

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CPAP (continuous positive airway pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, FiO2 (fraction of inspired oxygen) – stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem, ZWR – zespół wczesnego reagowania

Wstęp

Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNOT) to stosunkowo nowa, bo stosowana od około 10 lat metoda suplementacji tlenu u chorych z niewydolnością oddechową. Oferuje kilka znaczących korzyści, których nie daje klasyczna tlenoterapia bierna z użyciem kaniul donosowych (tzw. wąsów tlenowych), masek prostych, masek z dyszami Venturiego czy masek z workiem rezerwuarowym.

Korzyści fizjologiczne

Aparatura do HFNOT pozwala uzyskać duże (do 60 l/min) przepływy w kaniulach donosowych oraz precyzyjnie ustawić duże stężenie tlenu w mieszaninie wdychanych gazów (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej [FiO2] może sięgać 100%). Tak duży przepływ wiąże się z kolejną istotną zaletą tej metody – generowaniem stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), które dodatkowo wspomaga leczenie niewydolności oddechowej dzięki utrzymywaniu drożności dróg oddechowych, rekrutacji pęcherzyków płucnych oraz zmniejszeniu pracy oddychania. Mieszanina oddechowa podawana pacjentowi zostaje nawilżona oraz ogrzana do wybranej przez lekarza temperatury, co istotnie zwiększa komfort chorego, poprawia oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny oraz ogranicza wysychanie błony śluzowej i związane z tym ryzyko podrażnienia, powstawania nadżerek i owrzodzeń oraz krwawień. HFNOT prowadzi także do zmniejszenia anatomicznej przestrzeni martwej oraz wypłukiwania dwutlenku węgla z górnych dróg oddechowych, co zmniejsza pracę oddychania i zwiększa efektywność wentylacji.

Sprzęt

Stosowanie HFNOT wymaga specjalistycznego sprzętu, składającego się z mieszalnika tlenu, generatora przepływu gazów oraz systemu ich ogrzewania i nawilżania. Do wyposażenia należą ponadto jednorazowego użytku systemy rur, dwukanałowe kaniule donosowe (dostępne w kilku rozmiarach; ewentualnie wraz ze specjalnie zaprojektowanymi przejściówkami umożliwiającymi stosowanie HFNOT u pacjentów z tracheostomią) oraz zbiornik na płyn służący do nawilżania mieszaniny oddechowej. HFNOT jest zatem metodą znacznie bardziej kosztowną niż klasyczna tlenoterapia bierna, co ogranicza możliwości jej stosowania w gorzej finansowanych ośrodkach (ryc. 1).

   
Ryc. 1. Dostępne na polskim rynku urządzenia do HFNOT (zdjęcia udostępnione przez firmy Fisher&Paykel [A] Healthcare i Dutchmed [B])

Wskazania

Wskazania do stosowania HFNOT stopniowo ewoluują. Najszerzej metodę tę wykorzystuje się u chorych z hipoksemiczną niewydolnością oddechową. W praktyce klinicznej wskazaniem do zastosowania HFNOT jest stwierdzenie w gazometrii krwi tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) <60 mm Hg. Wyniki badań naukowych sugerują także skuteczność HFNOT w zapobieganiu ponownej intubacji zarówno w warunkach oddziału intensywnej terapii, jak i sali pooperacyjnej. Obecnie trwają badania kliniczne z randomizacją mające na celu ocenę skuteczności HFNOT w hipoksemiczno-hiperkapnicznej niewydolności oddechowej.

Przeciwwskazania

Głównym przeciwwskazaniem do zastosowania HFNOT jest obecność wskazań do intubacji dotchawiczej pacjenta. Liczne badania naukowe jednoznacznie dokumentują pogorszenie wyników leczenia wskutek opóźnienia intubacji. Jeżeli zatem pomimo stosowania HFNOT obserwujemy stałe pogarszanie się stanu chorego (spadki wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone za pomocą pulsoksymetru [SpO2], narastanie hiperkapnii, utrzymujące się lub narastające przyśpieszenie oddechu, pogarszanie się stanu świadomości), konieczne może się okazać wezwanie zespołu wczesnego reagowania (ZWR, jeżeli jest dostępny w szpitalu) lub niezbędna będzie konsultacja anestezjologiczna w celu oceny wskazań do intubacji dotchawiczej. Warto podkreślić, że zbyt mała pojemność standardowych butli tlenowych uniemożliwia transport pacjenta podczas stosowania HFNOT.

Jak stosować HFNOT

W pierwszej kolejności należy podłączyć do głównego urządzenia zbiornik na płyn oraz układ rur i kaniul. Następnie do zbiornika na płyn podłącza się worek z 500 ml wody do wstrzykiwań, a do urządzenia wysokowydajne źródło tlenu, do czego wystarczy zwykły dren. Ogromne znaczenie ma tu odpowiedni reduktor, ponieważ uzyskiwanie wysokiego FiO2 wymaga bardzo dużego przepływu tlenu ze źródła, do czego nie wystarczają starsze modele tych urządzeń. Do uzyskania FiO2 90% przy przepływie 60 l/min konieczny jest przepływ tlenu ze źródła wynoszący około 55 l/min. Jeżeli w takiej sytuacji zastosuje się klasyczny reduktor z maksymalnym przepływem około 17 l/min, można liczyć na uzyskanie FiO2 około 40%, co jest niewystarczające u chorego z ciężką hipoksemiczną niewydolnością oddechową. W takiej sytuacji zwiększenie FiO2 można uzyskać, zmniejszając przepływ generowany przez urządzenie, co zmniejsza rozcieńczenietlenu dostarczanego ze źródła. Niestety w takiej sytuacji tracimy w dużej mierze jedną z głównych zalet HFNOT, czyli CPAP.
Stosowanie HFNOT jest stosunkowo proste, szczególnie w porównaniu z inwazyjną i nieinwazyjną wentylacją mechaniczną (ryc. 2).

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 2. Schemat stosowania wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej

Rolą lekarza jest odpowiednie dobranie 3 paramentrów:
1) rozmiaru kaniul – w celu minimalizacji przecieków, a przez to zwiększenia skuteczności leczenia oraz poprawy komfortu pacjenta.
2) temperatury mieszaniny oddechowej  – zazwyczaj istnieje możliwość wyboru w zakresie 31–37°C; parametr ten nie ma większego wpływu na skuteczność terapii, ma natomiast istotne znaczenie z punktu widzenia komfortu pacjenta (należy ustalić z chorym, czy ustawiona temperatura nie jest zbyt wysoka)
3) przepływu mieszaniny oddechowej i FiO2 – zwykle możliwe jest ustawienie przepływu między 10 a 60 l/min, przy czym sugeruje się, by rozpoczynać od większych wartości (np. 40 lub 50 l/min).
Uzyskane FiO2 (aktualna wartość tego parametru jest widoczna na ekranie urządzenia) jest pochodną 2 parametrów: przepływu ustawionego na reduktorze przy źródle tlenu oraz przepływu ustawionego na aparaturze HFNOT. Należy mieć świadomość, że zwiększający się przepływ w urządzeniu HFNOT powoduje „rozcieńczanie” tlenu, a tym samym zmniejsza FiO2. Jeśli przepływ w reduktorze ustawimy na przykład na 20 l/min, a na urządzeniu na 40 l/min, możemy się spodziewać FiO2 około 60%. Gdy w takiej sytuacji obserwujemy zbyt małe SpO2 i chcemy zwiększyć FiO2, możemy to zrobić na dwa sposoby – zmniejszając przepływ w urządzeniu (zmniejszamy wówczas rozcieńczenie tlenu) lub zwiększając przepływ w reduktorze (zwiększamy zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej). Oczywiście w sytuacji, w której duże znaczenie ma utrzymanie CPAP, preferowany będzie drugi sposób. Analogicznie, jeżeli zależy nam na zwiększeniu CPAP przez zwiększenie przepływu na urządzeniu, musimy równocześnie zwiększyć przepływ na reduktorze w celu utrzymania pożądanej wartości FiO2.

Monitorowanie skuteczności HFNOT

Monitorowanie skuteczności HFNOT, poza oceną komfortu związanego z nastawioną temperaturą mieszaniny oddechowej, w zasadzie nie różni się od monitorowania skuteczności konwencjonalnej tlenoterapii biernej. Należy regularnie oceniać:
1) częstotliwość oddechów – zwolnienie oddychania świadczy o skuteczności leczenia, a przyśpieszenie zwykle jest oznaką pogarszania się stanu chorego
2) SpO2 u pacjentów bez hiperkapnii lub cech kompensacji metabolicznej hiperkapnii (pCO2 <45 mm Hg oraz prawidłowe stężenie HCO3) docelowo powinno wynosić 92–96%, a u chorych z hiperkapnią (pCO2 ≥45 mm Hg) lub cechami świadczącymi o jej kompensacji (HCO3 >27 mmol/l) – 88–92%. Ta druga grupa wymaga kontroli pod kątem ewentualnego narastania hiperkapnii za pomocą kapnografii przezskórnej lub kontrolnej gazometrii krwi tętniczej, które umożliwiają ocenę wskazań do wdrożenia nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej.
3) stan świadomości pacjenta – pogarszanie się stanu świadomości chorego, ocenianego za pomocą skali Glasgow może świadczyć o nasilaniu się hipoksemii lub narastaniu hiperkapnii. W razie narastania częstotliwości oddechów, hiperkapnii, występowania uporczywej hipoksemii pomimo podawaniu tlenu w maksymalnym stężeniu i z maksymalnym przepływem mieszaniny oddechowej, a także gdy stan świadomości chorego się pogarsza, należy wezwać ZWR lub konsultującego anestezjologa w celu oceny wskazań do nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej płuc i przeniesienia chorego na oddział intensywnej terapii.

Stosowanie HFNOT u chorych na COVID-19

strona 1 z 2