O granicach tajemnicy zawodowej, czyli kiedy lekarz może ujawnić informacje o pacjencie

O granicach tajemnicy zawodowej, czyli kiedy lekarz może ujawnić informacje o pacjencie
08.04.2016
dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski, Zakład Etyki i Filozofii Człowieka, Uniwersytet Medyczny, Lublin

Jak cytować: Pawlikowski J.: O granicach tajemnicy zawodowej, czyli kiedy lekarz może ujawnić informacje o pacjencie. Med. Prakt., 2016; 1: 122–126

Skróty: KEL - Kodeks Etyki Lekarskiej

Art. 25.
Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić:
– gdy pacjent wyrazi na to zgodę,
– jeśli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób,
– oraz jeśli zobowiązują do tego przepisy prawa.
Art. 26.
Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej, jeśli po przeprowadzeniu badania lekarskiego na zlecenie upoważnionego z mocy prawa organu wynik badania zostanie przekazany zleceniodawcy; nieodzownym warunkiem jest jednak, aby lekarz przed rozpoczęciem badania poinformował o tym osobę, która ma być zbadana. Wszelkie informacje, które nie są konieczne dla uzasadnienia wniosków wynikających z badania, powinny być nadal objęte tajemnicą lekarską.

Tajemnica lekarska nie jest tajemnicą absolutną ani w sensie etycznym, ani prawnym.1 Oznacza to, że istnieją szczególne sytuacje, kiedy usprawiedliwione jest udzielenie informacji o stanie zdrowia pacjenta innym osobom lub instytucjom bez naruszenia zasady zachowania tajemnicy lekarskiej. Podkreślał to Władysław Biegański, kiedy w „Myślach i aforyzmach o etyce lekarskiej” pisał: „Są zdarzenia, że lekarz tajemnicę zachować powinien, są inne, gdzie milczenie lekarza byłoby występkiem”.2 Można zauważyć, że również w Przysiędze Hipokratesa zobowiązanie do zachowania tajemnicy jest obwarowane sformułowaniem, które zawęża ów zakaz: „co rozgłaszanym być nie powinno” (czyli autor przewidywał, że może zaistnieć sytuacja, kiedy wykroczenie poza tę powinność będzie usprawiedliwione). Na wyjątki od zachowania tajemnicy lekarskiej wskazuje również art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty3 oraz art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.4 Można podać cztery główne racje moralne ograniczające obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej lekarza: poszanowanie autonomii chorego (wola chorego), dobro chorego, dobro innych osób, dobro wspólne (wyrażane zazwyczaj przez słuszne przepisy prawa).

Autonomia chorego

Najczęstszą przesłanką zwolnienia z tajemnicy zawodowej jest oświadczenie samego chorego, który wskazuje, w jakich okolicznościach i komu można udzielić informacji o stanie jego zdrowia. Dostęp do tych informacji nie wynika z samego faktu pokrewieństwa, powinowactwa lub znajomości z chorym, ale z jego zgody na udzielenie takiej informacji innym osobom. Za wyraźną zgodą chorego można również upublicznić te wiadomości (zwłaszcza, jeśli jest osobą piastującą ważne publiczne funkcje i zależy mu na ograniczeniu spekulacji medialnych na jego temat). W sytuacji, gdyby ujawnienie informacji powodowało poważne negatywne następstwa, których chory nie przewiduje, lekarz powinien go o tym uprzedzić.
Powyższe uwagi dotyczą oczywiście chorego przytomnego i kompetentnego do podejmowania takich decyzji. W przypadku chorego nieprzytomnego, zgodnie z art. 16 KEL, lekarz może udzielić niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa w interesie chorego. Zazwyczaj będzie to ktoś z najbliższej rodziny lub z kręgu przyjaciół, ale gdyby lekarz powziął podejrzenie, że osoba ta nie działa w interesie chorego, to nie ma obowiązku przekazywania jej informacji. W przypadku chorego w utrudnionym kontakcie lub nieprzytomnego należy postępować roztropnie, z jednej strony chroniąc prywatność chorego, ale z drugiej strony nie utrudniając dostępu do informacji osobom, które w widoczny sposób troszczą się o dobro chorego (nie dopuszczając jednak do nieuzasadnionego, zbytniego rozszerzenia się tego kręgu osób). Należy zwrócić uwagę, że regulacje prawne w tej kwestii przewidują przekazanie informacji tzw. osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (w zw. z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), co wyklucza suwerenność decyzji lekarza w określaniu kręgu osób uprawnionych do uzyskania dostępu do danych dyskretnych. Problematyczne może być udzielanie informacji rodzicom w przypadku dorastających pacjentów niepełnoletnich, zwłaszcza po 16. roku życia, którzy sobie tego nie życzą. W takiej sytuacji, zdaniem T. Brzezińskiego, lekarz powinien uwzględnić wagę tej informacji oraz faktyczny związek łączący rodziców i dziecko, dążąc do zrównoważenia obowiązku poinformowania rodziców z wolą i interesem dziecka.5 Regulacje prawne są w tym względzie bardziej jednoznaczne, wskazując, że przedstawiciele ustawowi (w szczególności rodzice) muszą uzyskać komplet informacji (w zakresie, o którym mowa w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), gdyż warunkuje to skuteczność ich zgody na leczenie. Zatajenie takich informacji przed rodzicami może prowadzić do odpowiedzialności prawnej lekarza za przeprowadzenie zabiegu bez zgody osoby uprawnionej.

Dobro chorego

Nie będzie naruszeniem tajemnicy lekarskiej działanie podjęte na podstawie posiadanej wiedzy o stanie zdrowia chorego, a realizowane nawet wbrew lub pomimo woli chorego, jeśli wynika z troski o jego dobro (zakładając, że chory nie wyraził swojej woli w sposób kompetentny). Dotyczy to zwłaszcza leczenia osób znajdujących się w stanie zagrażającym ich życiu, którym można realnie pomóc (np. konieczność współpracy z rodziną w celu przekonania pacjenta do poddania się intensywnemu leczeniu z powodu świeżego zawału serca lub choroby nowotworowej). Należy również pamiętać, że dobro chorego może być przesłanką przemawiającą za zachowaniem tajemnicy wobec samego chorego, jeśli ujawnienie informacji o stanie jego zdrowia mogłoby prowadzić do poważnego zagrożenia jego życia lub zdrowia albo kiedy lekarz uzyskuje przypadkowo informację niemającą jednak istotnego znaczenia profilaktycznego lub terapeutycznego (np. uzyskaną w wyniku sekwencjonowania genomu ludzkiego).
Dla dobra chorego lekarz może również przekazać informacje innemu lekarzowi, jeśli jest to konieczne do kontynuacji leczenia lub wydania orzeczenia (art. 24 KEL) oraz innym osobom asystującym lub pomagającym mu w pracy, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich czynności zawodowych (art. 28 KEL). W sytuacji środowiska szpitalnego mamy bowiem do czynienia z tzw. tajemnicą podzieloną. Powyższe wyjątki dotyczą jednak tylko personelu, który uczestniczy w procesie diagnostyczno-leczniczym i obejmuje jedynie informacje niezbędne dla tego procesu. Tajemnica obowiązuje zatem w stosunku do pozostałego personelu (np. nie jest konieczne ujawnianie danych personalnych pacjenta pracownikom administracyjnym szpitala, a często nie ma to uzasadnienia nawet w odniesieniu do pracowników zakładów i pracowni diagnostycznych).

Dobro innych osób

Kolejną sytuacją, kiedy może powstać konieczność ujawnienia tajemnicy, jest zagrożenie zdrowia i życia innych osób (obowiązek ostrzeżenia). Praktycznym problemem jest ustalenie zobiektywizowanego zakresu tego obowiązku: jakich chorób powinien on dotyczyć, jakiego stopnia narażenia innych osób (lekkie, średnie, poważne) oraz stopnia zaangażowania lekarza w celu ostrzeżenia osób narażonych.6 Dobro innych osób, jako granica zachowania tajemnicy lekarskiej, pojawia się przede wszystkim w kontekście chorób psychicznych, chorób zakaźnych i chorób genetycznych, ale również innych (np. kierowca autobusu dla dzieci, o którym lekarz wie, że choruje na padaczkę).
Głośnym przypadkiem dotyczącym chorób psychicznych była historia amerykańskiej studentki Tatiany Tarasoff. Zamachowiec, który planował odebrać jej życie, zwierzył się wcześniej ze swoich zamiarów psychiatrze, który chcąc chronić ofiarę, poinformował o tym odpowiednie władze. Po krótkim okresie odosobnienia zamachowiec został jednak zwolniony i zrealizował swój zbrodniczy plan.7 Dyskusja o obowiązku informowania odpowiednich instytucji o zaburzeniach psychicznych w przypadku osób wykonujących zawody ważne dla życia i zdrowia innych ludzi wróciła kilka miesięcy temu po katastrofie samolotu niemieckich linii Germanwings w Alpach, spowodowanej przez pilota, który leczył się psychiatrycznie z powodu depresji.
W obszarze chorób zakaźnych problem najczęściej pojawia się w odniesieniu do chorób przenoszonych drogą płciową oraz poprzez kontakt z krwią. Regułą powinno być nakłonienie pacjenta, aby zachował się odpowiedzialnie i sam poinformował osoby narażone (np. współmałżonka, stomatologa, chirurga) na zakażenie.8 W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową pacjent powinien potwierdzić swoim podpisem w dokumentacji medycznej, że został poinformowany o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera (partnerów) seksualnych.9 Zdarzają się również sytuacje, kiedy pacjent sam prosi lekarza, aby zrobił to w jego imieniu. W wyjątkowych sytuacjach może się jednak pojawić moralna konieczność ostrzeżenia osoby narażonej, zwłaszcza jeśli jest to ryzyko zarażenia chorobą groźną dla życia.
W przypadku chorób genetycznych lekarze mogą przeżywać dylemat moralny w sytuacji, gdy chory nie chce poinformować swoich krewnych o chorobie, która może się rozwinąć również u nich, zwłaszcza jeśli jej przebieg może być modyfikowany profilaktyką lub leczeniem. Niektóre wytyczne wskazują na możliwość poinformowania krewnych przez lekarza w sytuacji, gdyby choroba miała u nich wystąpić, była ciężka, i jeśli jest możliwość zapobieżenia lub zmniejszania jej uciążliwości poprzez wczesną diagnostykę i podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych.10 Regulacje prawne w wielu krajach (Australia, Wielka Brytania, Kanada) dopuszczają jednak, aby lekarz jedynie zalecił pacjentowi ujawnienie wyników najbliższym, którzy mogą być obciążeni chorobą, ale nie nakładają obowiązku sprawienia, aby tak się stało.11
Dobro innych osób i dobro wspólne może być również przesłanką dla udostępniania informacji o pacjencie w ramach prowadzonej dydaktyki (np. w szpitalach klinicznych, w ramach praktyk zawodowych studentów medycyny) i badań naukowych (zbieranie danych, publikacje naukowe). Należy w takich sytuacjach zawsze uzyskać odrębną zgodę pacjenta albo przekazać dane w sposób zanonimizowany. Studentom powinno się również przypominać o obowiązku zachowania tajemnicy, a autorzy i wydawcy publikacji naukowych powinni unikać ujawniania informacji umożliwiających identyfikację pacjenta. Szczególną wrażliwość podczas demonstracji dydaktycznych lub w publikacjach naukowych należy wykazać w przypadku chorych cierpiących na schorzenia obciążone wysokim ryzykiem dyskryminacji społecznej (np. choroby weneryczne, psychiczne, genetyczne).

Przepisy prawa

Ustawowe przesłanki zwolnienia z zachowania tajemnicy lekarskiej dotyczą głównie chorób zakaźnych, informowania o przestępstwach oraz występowania lekarza w roli świadka i biegłego działającego na zlecenie uprawnionych instytucji (kwestie związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej będą omówione w innym artykule). W przypadku chorób zakaźnych należy pamiętać o obowiązku niezwłocznego (do 24 godzin) zgłoszenia państwowemu powiatowemu lub wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu (określonych według wykazu Ministra Zdrowia).12
Należy wspomnieć również o obowiązku denuncjacyjnym (art. 240 Kodeksu karnego), który dotyczy konkretnych wymienionych przestępstw (m.in. planowania zabójstwa albo użycia środka masowego rażenia). Lekarz ma również prawo do ujawnienia innych przestępstw ściganych z urzędu (np. maltretowania dzieci, przestępstw przeciwko wolności seksualnej), ale nie jest to obowiązek nałożony explicite przez prawo, dlatego w doktrynie prawnej toczone są dyskusje, czy i w jakim stopniu przepisy te znoszą obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej.13
W sytuacji gdy lekarz występuje w charakterze świadka w sprawie karnej, sąd może go zwolnić z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej (nie może tego zrobić prokurator, Policja ani inne służby). Jeśli sąd tego nie uczyni, to lekarz powinien skorzystać z prawa do odmowy zeznań (w przeciwnym wypadku może odpowiadać na podstawie art. 266 § 1 Kodeksu karnego). W każdej sytuacji lekarz może się również zwrócić o wyłączenie jawności postępowania. Większą możliwość zachowania tajemnicy lekarskiej ma lekarz występujący jako świadek w procesie cywilnym,14 ale nawet gdyby doszedł do wniosku, że ujawnienie tajemnicy jest ważne dla dobra chorego lub dobra innych osób, to powinien wnioskować o wyłączenie jawności rozprawy. Warto wspomnieć, że szczególnej ochronie poddani są lekarze psychiatrzy, których nie wolno przesłuchiwać na okoliczność przyznania się ich podopiecznych do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary i nie utrwala się tego również w dokumentacji medycznej (art. 52 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego15).
Lekarz wykonujący zlecenia (art. 26 KEL) może się znaleźć w dwóch sytuacjach. Pierwsza, kiedy badanie odbywa się w pewnym sensie na wniosek badanego (np. przepisy Kodeksu pracy dotyczące zatrudnienia), nie jest problematyczna, ponieważ zwolnienie z tajemnicy opiera się najczęściej na woli chorego. Inaczej jest, jeśli lekarz wykonuje badanie na zlecenie odpowiedniej instytucji w ramach pełnionej przez niego szczególnej funkcji (np. lekarz orzecznik, lekarz biegły sądowy). W takich sytuacjach lekarz powinien poinformować chorego o tym, w jakiej roli występuje, a instytucji zlecającej przekazać tylko informacje niezbędne.16

Podsumowując: nie jest naruszeniem zasad etyki medycznej ujawnienie tajemnicy zawodowej za uświadomioną i dobrowolną zgodą samego pacjenta, gdy jest to konieczne dla ratowania życia lub zdrowia innych osób oraz jeśli zobowiązują do tego słuszne przepisy prawa. Ujawnienie takiej informacji niesie jednak zawsze ryzyko nadużyć. Dlatego należy podkreślić, że lekarze powinni kształtować w swoim otoczeniu zawodowym i społecznym kulturę szacunku i poufności wobec informacji medycznej, aby nawet w sytuacji, gdy trafi ona do osób nieuprawnionych, nie niosła zagrożenia dla pacjenta.

Piśmiennictwo:

1. W odróżnieniu np. od tajemnicy spowiedzi duchownego katolickiego, którego sąd nie może zwolnić z tej tajemnicy, a prokurator nawet nie może zbierać dowodów w takich okolicznościach.
2 W. Biegański: Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej. Warszawa, 1899
3. „Art. 40. 1. Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, gdy: 1) tak stanowią ustawy; 2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje; 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; 4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia; 5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu; 6) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. 2a. W sytuacjach, o których mowa w ust. 2, ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie”. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 464, z późn. zm.
4. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.
5. T. Brzeziński: Etyka lekarska. Warszawa, 2002: 79
6. E. Zielińska, red.: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty: komentarz. Warszawa, 2014; R. Kubiak: Tajemnica medyczna. Warszawa, 2015
7. K. Szewczyk: Bioetyka: medycyna na granicach życia. Warszawa, 2009: 163–164
8. A. Muszala: Tajemnica lekarska – jej zakres i zagrożenia. Med. Prakt., 2007; 9: 131–134
9. Art. 26 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.
10. American Society of Human Genetics (Social Issues Subcommittee on Familial Disclosure): Professional disclosure of familial genetic information. Am. J. Hum. Genet., 1998; 62: 474–483
11. J. Kapelańska-Pręgowska: Prawne i bioetyczne aspekty testów genetycznych. Warszawa, 2011;. 292–294
12. Art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.
13. R. Kubiak: Tajemnica medyczna. Warszawa, 2015: 113 i n.; A. Wnukiewicz-Kozłowska: Obowiązek denuncjacyjny związany z udzielaniem pomocy przez lekarza ofiarom przestępstw. http://medium.dilnet. wroc.pl/index.php/sierpie-wrzesie-2014/550-hipokra tes-u-temidy-obowizek-denuncjacyjny-zwizany-z-ud zielaniem-pomocy-przez-lekarza-ofiarom-przestpstw (dostęp: 20.12.2015)
14. Zgodnie z art. 261 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego sąd cywilny nie jest uprawniony do zwolnienia z tajemnicy lekarskiej. Może uczynić to jedynie pacjent (lub inna osoba, która za niego może decydować).
15. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.
16. Wydaje się również, że lekarz, który leczył uprzednio chorego, aby nie popadać w konflikt pomiędzy obowiązkiem mówienia całej prawdy a zasadą poszanowania tajemnicy zawodowej, nie powinien podejmować się funkcji biegłego, chyba że wnioskuje o to zainteresowany.
O granicach tajemnicy zawodowej, czyli kiedy lekarz może ujawnić informacje o pacjencie

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!