Etyka i opłacalność w praktyce medycznej

Jak cytować: Goold S.D.: Etyka i opłacalność w praktyce medycznej. Med. Prakt., 2022; 12: 129–132

Od Redakcji: artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XIII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej. Jak pogodzić medycynę z ekonomią”, które się odbyło 30 września 2022 roku w Krakowie. Wszystkie zarejestrowane wykłady są dostępne (w j. angielskim i j. polskim) bezpłatnie na stronie www.mircim.eu/efim-isim-2022.
Dofinansowano z programu „Doskonała nauka” Ministra Edukacji i Nauki

Skróty: CEA (cost-effectiveness analysis) – analiza opłacalności

Analiza opłacalności (cost-effectiveness analysis – CEA) i analiza użyteczności kosztów (cost-utilityanalysis) to narzędzia pozwalające na porówny wanie usług medycznych pod kątem kosztów ich świadczenia i spodziewanych korzyści (użyteczności). W niniejszym artykule krótko – i w ogólnym zarysie – przybliżę pojęcie opłacalności, jego zastosowanie w ochronie zdrowia oraz wpływ na to, co lekarze mogą oferować swoim pacjentom. Z uwagi na to, że lekarze odgrywają tak ważną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących ochrony zdrowia, podam kilka sugestii, jak mogą oni odpowiedzialnie gospodarować ograniczonymi zasobami, a jednocześnie dotrzymywać zobowiązań wobec swoich pacjentów. Powyższym kwestiom przyjrzymy się z perspektywy ekonomii, etyki i równości.

Etyka indywidualna stawia pytanie „Co powinienem/powinnam zrobić jako osoba?”. W ochronie zdrowia należy przestrzegać również zasad etyki zawodowej: „Co powinienem/powinnam zrobić jako lekarz?”. W rozważaniach nad sprawiedliwym korzystaniem ze współdzielonych, ograniczonych zasobów i nad zasadami sprawiedliwości społecznej trzeba uwzględnić kwestię równości: „Co jest sprawiedliwe? Czego powinienem/powinnam oczekiwać od członków mojej rodziny, mojej społeczności, ogółu obywateli? Czego oni wszyscy mogą oczekiwać ode mnie?”.

Finansowanie i organizacja ochrony zdrowia wpływają z jednej strony na decyzje dotyczące postępowania z pacjentami i udzielane im porady, z drugiej zaś na gotowość i zdolność pacjentów do przestrzegania otrzymanych zaleceń. Dla przy kładu: jeśli osoba z cukrzycą będzie musiała zapłacić za leki z własnej kieszeni, jej sytuacja finanso wa może zawęzić wybór metody leczenia. Podobnie niedobór lekarzy psychiatrów w służbie zdrowia ogranicza dostęp chorych do opieki psychiatrycznej. Finansowanie i organizacja ochrony zdrowia wpływają także na relacje między lekarzami (i innymi pracownikami służby zdrowia) a pacjentami. Relacje te opierają się na zaufaniu i wynikających z nie go obowiązkach, w tym na przestrzeganiu zasad etyki zawodowej. Wraz z zaufaniem, niezbędnym w nierównej relacji lekarz–pacjent,1 idą w parze zobowiązania moralne, takie jak działanie na korzyść chorego i wspieranie go, uczciwość, rzetelność i kompetentność. Zasady etyki zawodowej wymaga ją przyjęcia wobec zdrowia publicznego i relacji zawodowych podobnej postawy jak wobec pacjentów. Ograniczone zasoby na ochronę zdrowia, które jest podstawowym dobrem i warunkuje nasze życiowe szanse, wymagają sprawiedliwego podziału. Sprawiedliwość nie jest tym samym co równość.

Choć mamy świadomość, że należy indywidualizować podejście do chorych z uwzględnieniem ich odmiennych potrzeb, niektórym różnicom w opiece zdrowotnej nie możemy zaradzić, przy najmniej dziś. O braku równości mówimy wtedy, gdy różnice w opiece dałoby się usunąć, lecz nie robi się tego systematycznie. Na przykład, jeśli dostęp do szczepień lub kształcenia mają tylko niektóre dzieci, pozostałe, pozbawione tych korzyści, są traktowane niesprawiedliwie. Łatwiej rozpoznać niesprawiedliwość i nierówność w opiece zdrowotnej niż zdefiniować lub opisać, czym są sprawiedliwość i równość. Gdy osoby mające te same potrzeby zdrowotne nie mają dostępu do takich samych zasobów zaspokajających te potrzeby – jest to niesprawiedliwość. Gdy osoby z większymi potrzebami zdrowotnymi nie mają dostępu do większych zasobów niż pozostali – to także jest niesprawiedliwe. Wiele napisano na temat sprawiedliwości w odniesieniu do zdrowia i opieki zdrowotnej; tutaj wystarczy stwierdzenie, że powinniśmy – jako społeczeństwa i pracownicy medyczni – podejmować decyzje, które się przyczynią do równego traktowania. Zanim jednak przejdziemy do konkretnych decyzji i określimy właściwe zastosowanie CEA, o ile takie istnieje, musimy stawić czoła prawdzie ekonomicznej. Trzeba przyjąć do wiadomości realia ekonomiczne – zasoby na ochronę zdrowia są ograniczone, co wymusza kompromisy między konkurencyjnymi potrzebami. Zasoby są ograniczone i dla rodzin, i dla rządu, co oznacza, że konieczne jest określe nie priorytetów, aby jak najlepiej je wykorzystać. Środków przeznaczonych na ochronę zdrowia nie można spożytkować do innych celów, choć niektóre (np. edukacja, żywienie, poprawa jakości powietrza) mogą mieć większy wpływ na ludzkie zdrowie. Chodzi tu zarówno o zasoby materialne (np. jodyna), jak i niematerialne: czas i pracę wielu osób, nie tylko klinicystów (w niniejszym artykule „klinicysta” oznacza lekarza lub innego pracownika medycznego – przyp. red.), ale też przedstawicieli innych zawodów – budowniczych szpitali, sprzątających sale operacyjne, produkujących leki lub sprzęt ortopedyczny czy zajmujących się żywieniem pacjentów w szpitalach. Zapłata za czas, pracę i materiały może pochodzić z funduszy publicznych (rządowych) lub prywatnych (pacjentów, rodzin lub prywatnych ubezpieczycieli). W Polsce koszty ponoszone przez chorych i ich rodziny, zwykle na leki i wizyty ambulatoryjne, stanowią około 1/5 wszystkich udokumentowanych wydatków na ochronę zdrowia. CEA stanowi próbę porównania wartości różnych opcji wydatkowania, ale choć dostarcza przydatnych informacji, nie powinna być jedyną podstawą priorytetyzowania konkurencyjnych potrzeb wymagających użycia ograniczonych zasobów. Jeśli traktujemy CEA jako źródło informacji i chcemy, aby się przełożyła na sprawiedliwą dystrybucję ograniczonych zasobów, powinniśmy krytycznie ocenić sposób jej przeprowadzenia.

Na wynik CEA wpływa wiele różnych decyzji. Ogólnie największe znaczenie dla równości w podziale zasobów ma wybór perspektywy, tzn. określenie, czyje koszty i korzyści się liczą.² Często przyjmuje się w CEA – wprost lub w sposób dorozumiany – perspektywę płatnika, przynajmniej w zakresie kosztów. Tymczasem chorzy, rodziny, pracodawcy, społeczności i inne grupy również ponoszą koszty usług medycznych. Na przykład leczenie cukrzycy w warunkach pozaszpitalnych wiąże się z bezpośrednimi, policzalnymi wydatkami, które ponosi chory lub inny podmiot – są to opłaty na rzecz przychodni, apteki i producenta wyrobów medycznych (np. glukometru). Pacjent musi także zapłacić za transport do przychodni. W grę mogą wchodzić również koszty pośrednie, na przykład wybudowania obiektu na potrzeby opieki zdrowotnej, opieki nad dziećmi, nieobecności w pracy (jeśli jest płatna, to ten koszt ponosi pracodawca) czy koszty czasu i wysiłku pacjenta. Zwykle w CEA dla usług medycznych uwzględnia się ocenę korzyści netto dla pacjenta (poprawy zdrowia), a nie bierze pod uwagę korzyści, jakie płyną z jego zdrowia dla innych. Najlepszym rozwiązaniem jest przyjęcie perspektywy społecznej, która obejmuje wszystkie koszty i korzyści, zarówno te bezpośrednie, jak i pośrednie. Oprócz przyjętej perspektywy (czyje koszty i korzyści się uwzględnia) także inne aspekty CEA mogą podważać jej użyteczność i uczciwość.^3,4 Oceny (lub założenia) korzyści netto konfrontuje się z ich szacowaną wielkością i czasem trwania. Jakie jest prawdopodobieństwo, że świadczenia medyczne potrzebne do uzyskania kontroli cukrzycy pozwolą uniknąć konieczności dializoterapii czy amputacji kończyny? Na jak długi czas można zapobiec tym niekorzystnym zdarzeniom? Każdy lekarz wie, że odpowiedzi na te pytania formułuje się na podstawie szacowanego prawdopodobieństwa i są one obarczone niepewnością.

Istnieją różne strategie kontroli wydatków na usługi medyczne, a wiele z nich opiera się na danych z CEA lub podobnych kalkulacji. Do naj bardziej oczywistych należą strategie obejmujące decyzje (podejmowane zarówno przez płatników publicznych, jak i prywatnych), które usługi finansować, a które nie. Czasami decyzje te wydają się oczywiste, na przykład pokrycie kosztów wycięcia wyrostka robaczkowego, a nie zabiegu z zakresu chirurgii estetycznej. Wiele decyzji jest jednak nie jest prostych, na przykład czy finansować obiecującą metodę leczenia rzadkiej choroby, dla której nie ma żadnej innej skutecznej terapii.⁵

Inną strategią kontroli ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną jest kontrola administracyjna, choćby wymóg wstępnej autoryzacji zlecanych leków, badań diagnostycznych lub zabiegów. Kolejna strategia obejmuje decyzje dotyczące kapitału i infrastruktury – budynków i wyposażenia. Ograniczenie liczby aparatów do rezonansu magnetyczne go, łóżek szpitalnych (lub szpitali) i innych zasobów materialnych może zmniejszyć liczbę świadczonych usług. Klinicyści i inni decydenci domyślnie ustalają więc priorytety w zakresie korzystania z tych zasobów. Takie podejście ma tę zaletę, że to klinicyści oceniają potrzeby pacjenta, pułapką jest jednak subiektywność oceny i kierowanie się przekonaniem, że niektórzy chorzy zasługują na dostępne zasoby bardziej niż inni. Na liczbę pracowników służby zdrowia, ich umiejętności i kwalifikacje wpływają nie tylko decyzje dotyczące kapitału i infrastruktury, ale też decyzje polityczne. Niekiedy wynikają one z poziomu edukacji publicznej i programów kształcenia, ale nie bez znaczenia dla dostępności opieki zdrowotnej i jej kosztów są również rozwiązania dotyczące imigracji, prawa do wykonywania zawodu i zakresu praktyki zawodowej. Ponoszenie kosztów bezpośrednio przez pacjentów może radykalnie ograniczyć korzystanie z usług medycznych, tyle że rezygnują oni nie tylko z usług przynoszących znikome lub wątpliwe korzyści. Na przykład osoba z cukrzycą, która zmaga się z bolesnym zapaleniem stawów, może zamiast insuliny wykupić leki na stawy. Ogromny wpływna korzystanie z opieki zdrowotnej, a co za tym idzie – na jej koszty mają wreszcie decyzje kliniczne podejmowane przez lekarzy.

Najdroższym elementem wyposażenia medycznego jest długopis lekarza.*

________________________________
* Autor anonimowy.

Zwykle ani klinicyści, ani pacjenci nie ponoszą pełnych kosztów opieki zdrowotnej. Nawet jeśli chory płaci za leki czy wizyty z własnej kieszeni, to badania naukowe, kształcenie i szkolenie kadry, które umożliwiają korzystanie z tych dóbr, są niemal zawsze finansowane z innych źródeł. Gdy za usługę płaci podmiot trzeci, usługodawca lub klient (pacjent) nie ponosi kosztów, co skłania do nadużyć. W takiej sytuacji pacjenci mogą wybierać, a lekarze zalecać korzystanie z usług, za które ów podmiot płaci dużo mniej, niż kosztują one w rzeczywistości. Niestety niekiedy pacjenci rezygnują z bardziej wartościowych usług, jeśli mają za nie zapłacić z własnej kieszeni. Poprzez swoje decyzje i zalecenia lekarze kontrolują znaczną część wydatków na opiekę zdrowotną. Kiedy chory powinien zostać przyjęty do szpitala, na jaki oddział i kiedy można go wypisać? Jak często osoba z cukrzycą powinna się zgłaszać na wizyty ambulatoryjne? Którzy pacjenci najbardziej skorzystają ze skierowania do specjalisty? Jak często należy zlecać kontrolne badania laboratoryjne?

Lekarze mogą oceniać wartość usługi medycznej dla pacjenta i to robią. Powinni także dostrzec i zaakceptować potrzebę racjonalnego gospodarowania ograniczonymi zasobami przeznaczonymi na zdrowie i opiekę zdrowotną. Potrzebują do tego wskazówek etycznych. Z kolei pacjenci i społeczeństwo powinni uznać, a nawet przyjąć z zadowoleniem zobowiązanie klinicystów do ograniczania kosztów. Jeśli lekarze i inni pracownicy medyczninie mogą lub nie będą tak postępować, oceną zajmie się ktoś inny, nie biorąc pod uwagę indywidualnych potrzeb, preferencji i sytuacji chorych (i rodzin).

Wśród wskazówek etycznych World Medical Association znalazło się jedynie stwierdzenie, że lekarze „przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia powinni być świadomi czynników ekonomicznych i innych oraz brać je pod uwagę (...). Lekarz jest zobowiązany działać na rzecz swojego pacjenta tak, aby mu umożliwić dostęp do najlepszej dostępnej terapii”.**

________________________________
** Przyjęte przez 45. Światowe Zgromadzenie Lekarzy w Budapeszcie (Węgry) w październiku 1993 roku, zmienione przez 57. Zgromadzenie Ogólne World Medical Association (WMA) w Pilanesbergu (RPA) w październiku 2006 roku i potwierdzone przez 203. Posiedzenie Rady WMA w Buenos Aires (Argentyna) w kwietniu 2016 roku.

Stwierdzenie to dotyczy wyłącznie leczenia, a nie na przykład metod diagnostycznych. W innym miejscu dokumentu znajdujemy jednak szerszą sugestię: „We wszystkich przypadkach, w których zobowiązanie lekarza wobec pacjenta stoi w konflikcie z nakazami administracyjnymi pracodawcy lub ubezpieczyciela, lekarz musi dążyć do zmiany decyzji tych organów.
Jego najwyższym obowiązkiem jest dobro pacjenta (...)”. W kodeksie etyki medycznej American Medical Association („Code of medical ethics”) z 2012 roku zawarto natomiast Opinię 9.0652 „Udział lekarzy w zarządzaniu zasobami opieki zdrowotnej”, a w niej następujące stwierdzenie: „Odpowiedzialne zarządzanie zasobami opieki zdrowotnej z korzyścią dla wszystkich pacjentów jest zgodne z podstawowym zobowiązaniem lekarzy do działania w interesie poszczególnych pacjentów (...)”. W opinii znajdziemy także wskazówkę, jak postępować, aby pogodzić oba cele. Lekarze, oprócz wydawania zaleceń w zależności od potrzeb medycznych pacjenta, powinni „wybierać postępowanie, które wymaga mniejszych zasobów, jeśli alternatywne rozwiązania wiążą się ze zbliżonym prawdopodobieństwem i wielkością spodziewanych korzyści w odniesieniu do spodziewanych szkód (...), wykazywać transparentność (...), gdy ograniczenia zasobów odgrywają rolę w podejmowaniu decyzji; i podejmować wysiłki mające na celu rozwiązanie sporów co do opłacalności kosztownej interwencji”. Lekarz mógłby na przykład zniechęcić osobę z cukrzycą typu 2, która chce wykonywać pomiary stężenia glukozy we krwi kilka razy dziennie, mimo że nie przyjmuje insuliny, do marnowania w ten sposób czasu i pieniędzy. A kiedy zgłasza się do niego chory, który zdecydowanie chciałby wypróbować drogie leczenie doustne, aby uniknąć wstrzyknięć insuliny, powinien ocenić, czy takie postępowanie pozwoli osiągnąć cel terapeutyczny. Gdy się wybiera tańszą metodę leczenia, można zachować transparentność i uzasadnić decyzję słowami: „Zaczynamy od tańszej terapii, dzięki czemu zaoszczędzimy środki na leczenie większej liczby osób; jeśli to leczenie nie zadziała, możemy je zmienić”.

Godny zaufania lekarz, który rozsądnie gospodaruje zasobami, musi być świadomy realiów ekonomicznych i konieczności kompromisów. Musi – tak jak zawsze to robił – oceniać spodziewane korzyści, jakie określona interwencja przyniesie pacjentowi, w kontekście jej kosztu. Powinien być wobec pacjenta otwarty i szczerze informować o takiej ocenie, a przy tym jasno zaznaczać, że w razie potrzeby będzie dążył do zapewnienia mu wskazanej opieki.
Godni zaufania lekarze zrobią, co tylko mogą (niekiedy też występując w imieniu pacjenta), żeby nie dopuścić do tego, aby ograniczenia finansowe pacjenta miały wpływ na wybór leczenia. Oceniając spodziewane korzyści, nie powinni uwzględniać wartości społecznej pacjenta, stopnia, w jakim sam odpowiada za swój stan zdrowia, ani tego, ile zasobów opieki zdrowotnej dotychczas zużył. Branie tych czynników pod uwagę stwarza ryzyko niesprawiedliwego traktowania chorych będących w gorszej sytuacji społecznej lub ekonomicznej i może podważać zaufanie do służby zdrowia.

Podsumowując: nie można mieć wszystkiego. Środki przeznaczane na ochronę zdrowia mogłyby zostać spożytkowane w inny sposób i do pewnego stopnia zapobiec chorobom czy poprawić zdrowie i dobrostan społeczeństwa. CEA służy porównaniu korzyści netto i kosztów różnych usług medycznych, co ułatwia ustalenie priorytetów w gospodarowaniu ograniczonymi zasobami. Jednakże nawet ocena uwzględniająca perspektywę społeczną ma ograniczoną przydatność ze względu na zróżnicowanie i niepewność, które są nieodłącznie wpisane w praktykę medyczną. Lekarze mogą i powinni wykorzystywać swoją umiejętność oceny klinicznej i wartości poszczególnych usług medycznych dla danego pacjenta. Aby zyskać zaufanie, lekarz musi być uczciwy, transparentny i działać odpowiedzialnie dla dobra wszystkich pacjentów.