Etyka pracy i płacy w systemie ochrony zdrowia

Jak cytować: Pawlikowski J.: Etyka pracy i płacy w systemie ochrony zdrowia. Med. Prakt., 2022; 12: 142–145

Od Redakcji: artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XIII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej. Jak pogodzić medycynę z ekonomią”, które się odbyło 30 września 2022 roku w Krakowie. Wszystkie zarejestrowane wykłady są dostępne (w j. angielskim i j. polskim) bezpłatnie na stronie www.mircim.eu/efim-isim-2022.
Dofinansowano z programu „Doskonała nauka” Ministra Edukacji i Nauki.

Wstęp

Praca jest nieodłącznym wymiarem ludzkiej egzystencji. Z tego powodu pojawiło się w etyce, a potem również w ekonomii i socjologii, określenie homo laborans (człowiek pracujący) na podkreślenie tej wyjątkowej aktywności, poprzez którą człowiek kształtuje siebie i swoje otoczenie. Jak głęboko zakotwiczone w ludzkiej naturze jest pragnienie pracy, wskazują chociażby badania prowadzone przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości i Uniwersytet Jagielloński. W 2017 roku respondentom zadano nietypowe pytanie: „Gdyby mieli państwo wystarczająco dużo pieniędzy, by zapewnić sobie utrzymanie przez resztę życia, to czy mimo to chcieliby państwo pracować zawodowo” i okazało się, że ponad 68% zadeklarowało podtrzymanie aktywności zawodowej w takich okolicznościach.1 Wskazuje to, że wynagrodzenie jest jedną ze składowych pracy, ale nie jej istotą.
Moralne spojrzenie na pracę sprowadza się do pytania, czy jest to aktywność dobra, budująca człowieka i jego otoczenie, czy raczej coś, co go poniża i działa nań destrukcyjnie. Czy jest to działanie wypływające z wolnego wyboru człowieka, czy jedynie czynność, do której jesteśmy zmuszani przez okoliczności albo przez innych. Innymi słowy: czy praca jest cechą działania człowieka wolnego czy niewolnika (opus humanum czy opus servile). Społeczne spojrzenie na pracę jest często naznaczone negatywnym skojarzeniem z trudem, wysiłkiem, koniecznością przetrwania i zdobycia środków do życia. W arcydziełach sztuki malarstwa europejskiego wyrażających człowieka w raju, a więc spełnionego i szczęśliwego, trudno znaleźć obrazy ukazujące go przy pracy, co może wspierać archetyp postrzegania pracy jako przejawu zła, kary i następstwa grzechu. Czy jednak jest to obraz słuszny?

Etyka pracy

Praca w starożytnej Grecji, zwłaszcza fizyczna, była często postrzegana jako domena niewolników. W tym ujęciu człowiek wolny powinien tak kierować swoim życiem, aby być wolnym od ciężkiej fizycznej pracy. Z kolei tradycja judeochrześcijańska ukazywała nieco inną perspektywę. W Biblii Bóg stwarza świat poprzez twórczą „pracę” i po tym wysiłku „odpoczywa”. Człowiek również został stworzony, aby pracować („Pan Bóg wziął zatem człowieka i umieścił go w ogrodzie Eden, aby uprawiał go i doglądał”; Rdz 2, 15). Są to zatem nieco inne obrazy ludzkiej pracy, które mogą kształtować odmienne postawy moralne.²

W etyce społecznej wyróżnia się podmiotowy i przedmiotowy wymiar pracy. Pierwszy podkreśla zaangażowanie człowieka, jest stałym i najważniejszym moralnie elementem pracy. Drugi odnosi się do zasobów, narzędzi i technik służących do realizacji produkcji lub usług i jest elementem zmiennym. Ten podział wskazuje, że człowiek jest czynnikiem aktywnym, który uruchamia kapitał i zasoby do produkcji dóbr i realizacji usług. Tym samym pracownik nie może się stać narzędziem produkcji, a praca nie może stać się zwykłym towarem (ma jedynie takie cechy, ponieważ podlega regułom kupna i sprzedaży).³ Ważny jest również społeczny wymiar pracy, czyli praca z innymi i dla innych. Efekty pracy służą bowiem często innym, a przy tym również zależą od zaangażowania współpracowników. Ten wymiar jest szczególnie istotny w pracy w szpitalu czy innych zespołowych praktykach związanych z wykonywaniem zawodu, kiedy wynik określonych czynności w dużym stopniu zależy od efektywnej współpracy przedstawicieli różnych zawodów medycznych, a także personelu średniego. Praca jest zatem w swojej istocie działaniem moralnie dobrym i słusznym; pozwala człowiekowi utrzymywać siebie i rodzinę, a także przekształcać otoczenie naturalne i społeczne dla korzyści swojej i innych. Powinność pracy wynika ze zobowiązań wobec własnej rodziny, społeczeństwa oraz przeszłych (z których pracy korzystamy) i przyszłych (które zastaną to, co wypracowaliśmy) pokoleń. Praca nie jest celem samym w sobie, ale powinna służyć ludziom. Poza swoją wartością użytkową (ekonomiczną), która jest zróżnicowana, każda praca ma jednoznaczną wartość moralną, wynikającą z tego, że jej podmiotem jest człowiek – osoba wyposażona w przyrodzoną i niezbywalną godność. Również gospodarka oparta na pracy ma służyć ludziom i ich realnym potrzebom. Celem gospodarowania jest pomnażanie oddanych do dyspozycji ludzi dóbr materialnych, przy czym zysk nie jest najważniejszy, lecz staje się jednym ze wskaźników funkcjonowania przedsiębiorstwa.⁴

Zatem podstawowym etycznym kryterium oceny organizacji pracy i gospodarki jest: czy i na ile służy ona ludziom?

Jeśli praca i gospodarka nie spełniają powyższego warunku, to pojawiają się patologie, które mają destrukcyjny wpływ na ludzi i społeczeństwo, jak praca źle opłacana (stająca się narzędziem wyzysku), pracoholizm (utrudniający rozwój innych wymiarów człowieczeństwa), dyskryminacja płacowa, praca pozorna oraz różne przestępstwa stające się dla niektórych jednostek źródłem utrzymania. Wymiar moralny mają również takie zjawiska, jak bezrobocie (może degradować człowieka), niedocenianie pracy niezarobkowej albo postrzeganie pracy wyłącznie przez pryzmat zarobków. Przyczyną patologii gospodarczych jest często nieład moralny. Nieuczciwość prowadzi do korupcji, chciwość do przestępczości i kryzysów ekonomicznych, niewrażliwość na krzywdę ludzką do oszustw, brak odpowiedzialności w polityce finansowej do upadku przedsiębiorstwa, lenistwo do obniżenia wydajności pracy, niesprawiedliwa płaca do spadku motywacji i efektywności, a nienawiść do konfliktów. Trzeba również dodać, że etyka nie jest tożsama z prawem, dlatego nie każda działalność zarobkowa w „szarej strefie” musi być równoznaczna z winą moralną, podobnie jak nie każda zalegalizowana działalność gospodarcza będzie automatycznie moralnie godziwa.

Zagadnieniem dyskutowanym w etyce społecznej, ale również ekonomii i prawie, jest utowarowienie pracy. W sensie etycznym oznacza ono jej zredukowanie do wymiaru przedmiotowego i w pewnym stopniu oddala człowieka w jego aktywności zawodowej od innych wymiarów człowieczeństwa. Może być uzasadnione w analizach ekonomicznych, ale nie może prowadzić do podporządkowania wymiaru podmiotowego (ludzkiego) pracy jej wymiarowi przedmiotowemu (technicznemu). Towarowa koncepcja pracy jest sprzeczna z godnością człowieka, dla którego praca jest nie tylko najwłaściwszym sposobem zdobywania środków utrzymania, ale także źródłem rozwoju jego człowieczeństwa.

Szczególny charakter ma praca w systemie ochrony zdrowia, ukierunkowana jest bowiem na wyjątkowy cel, jakim jest ochrona zdrowia i życia ludzkiego, w tym profilaktykę, diagnostykę, leczenie i łagodzenie objawów choroby (art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej, dalej: KEL). Relacja pomiędzy pacjentem a lekarzem odróżnia się od innych relacji, z którymi mamy do czynienia w obrocie gospodarczym. Człowiek w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia staje się bezbronny, podatny na wykorzystanie i musi obdarzyć zaufaniem kogoś, kto oferuje mu pomoc. Z tego wynika szczególna odpowiedzialność lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia. Naznacza to w wyjątkowy sposób zawody medyczne, sprawiając, że są one postrzegane jako powołanie, a ich wykonywanie podlega szczególnym regulacjom prawnym. W działalności medycznej szczególnie przejawia się podmiotowy i społeczny wymiar pracy, a także jej motywacja, która wykracza (a przynajmniej powinna wykraczać) poza przesłanki materialne. Troska o dobro chorego jest ważniejsza niż „mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne” (art. 2 KEL). Z powodu wyjątkowego charakteru pracy w systemie ochrony zdrowia dyskusyjne etycznie i prawnie są strajki lekarzy i innych pracowników medycznych.⁵ Z kolei szczególne ryzyko, które towarzyszy pracy w zakładach opieki zdrowotnej (w tym np. narażenie na czynniki zakaźne), stanowi uzasadnienie dla wyższego albo dodatkowego wynagrodzenia.⁶

Pracy w systemie ochrony zdrowia nie można sprowadzić do towaru, gdyż może ona łatwo zatracić wymiar daru wynikającego z miłosierdzia, solidarności, współczucia i powinności niesienia pomocy. Podstawową cechą ochrony zdrowia jest niepewność i ryzyko związane zarówno z częstością i stopniem zachorowań, jak i efektywnością leczenia. Pacjenci nie postępują tak samo jak konsumenci innych dóbr, a lekarze nie zachowują się jak przedsiębiorcy.⁷ Mimo popularności takich terminów jak „świadczenia zdrowotne” czy „usługi zdrowotne” należy zakładać, że większość lekarzy i pacjentów nigdy nie pogodzi się z faktem, że porada medyczna lub leczenie jest takim samym towarem jak inne produkty i usługi dostępne za określoną cenę. System ochrony zdrowia nie jest bowiem wyłącznie przedsięwzięciem ekonomicznym, ale również działalnością moralną.

Problem sprawiedliwej płacy

Jedną z najważniejszych kwestii omawianych w ramach etyki pracy jest problem sprawiedliwej płacy. Płaca jest najważniejszym narzędziem urzeczywistniania sprawiedliwości w stosunkach pracownik–pracodawca. Naruszeniem zasad etycznych jest: zatrzymywanie zapłaty, wypłacanie jej z opóźnieniem lub w niewłaściwych proporcjach. Zasadniczo płaca powinna wystarczyć pracownikowi na utrzymanie siebie i rodziny oraz korzystanie z podstawowych dóbr, a jej wysokość powinna uwzględniać funkcję, wydajność i sytuację przedsiębiorstwa.⁸
Warto w tym miejscu przypomnieć najważniejsze treści i wnioski z debaty zorganizowanej 17 stycznia 2019 roku na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie w ramach debaty „Kadry i płace”, która się odbyła w ramach cyklu „Wspólnie dla Zdrowia”, zainicjowanego przez ówczesnego ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego. W debacie uczestniczyli przedstawiciele związków zawodowych, pracodawców, organizacji pacjentów, a także środowiska akademickiego. Wskazywano wiele przyczyn poczucia niesprawiedliwego wynagrodzenia wśród osób wykonujących zawody medyczne. Przede wszystkim jest ono nieproporcjonalne do nakładu pracy, posiadanego doświadczenia, odpowiedzialności i ponoszonego ryzyka. Przykładem rażącej niesprawiedliwości są relacje pomiędzy wynagrodzeniami na różnych poziomach systemu ochrony zdrowia (np. w podstawowej opiece zdrowotnej, ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i szpitalach o różnych poziomach referencyjności; paradoksem bywa korzystniejsze wynagrodzenie na niższych szczeblach systemu).

Konieczność poszukiwania dodatkowej pracy, poza miejscem stałego zatrudnienia, nie tylko rodzi poczucie niesprawiedliwości, ale też przekłada się na niższą jakość pracy w miejscu podstawowym. Na poziomie systemowym brakuje racjonalnej polityki finansowo-płacowej w zakładach opieki zdrowotnej, realnej i uwzględniającej koszty pracy wyceny świadczeń oraz właściwego zarządzania. Nadmierne upolitycznienie obsady stanowisk dyrektorskich bywa połączone z brakiem odpowiednich kompetencji wśród kadry zarządzającej. Nie bez znaczenia jest również nieskoordynowanie systemu na poziomie krajowym i samorządowym w odniesieniu do podmiotów finansowanych ze środków publicznych w zakresie zatrudnienia i wynagrodzenia, wielość podmiotów mających wpływ na poziom wynagrodzeń, brak wiarygodnych danych dotyczących kadr i świadczeń, a także niejednolitość i rozproszenie przepisów prawnych.

Budowaniu wartości pracy i kształtowaniu sprawiedliwych wynagrodzeń nie sprzyja również niespójność założeń systemu, w którym występują obok siebie elementy systemu wolnorynkowego, ubezpieczeniowego i scentralizowanego, oraz jednoczasowy przepływ kadr pomiędzy podmiotami publicznymi, podmiotami prywatnymi finansowanymi ze środków publicznych oraz podmiotami prywatnymi niekontraktującymi świadczeń z płatnikiem publicznym. A przecież istotą opieki zdrowotnej nie powinna być rywalizacja o klienta, tylko solidaryzm społeczny. Dążąc do sprawiedliwych wynagrodzeń, należy dostosować poziom płac do ilości i jakości pracy oraz fachowości, odpowiedzialności, wysiłku i ryzyka. Docelowo wynagrodzenie za pracę w podstawowym miejscu pracy powinno być satysfakcjonujące, a czas poza pracą powinno się przeznaczać na odpoczynek i zaangażowanie w inne obszary życia. Konieczne są: wyraźny rozdział kompetencji dyrektora podmiotu leczniczego, ministra zdrowia, płatnika i podmiotu założycielskiego, a także wskazanie obszarów centralnego (budżetowego) i wolnorynkowego mechanizmu kształtowania wynagrodzeń w podmiotach finansowanych ze środków publicznych. Wycena świadczeń powinna uwzględniać koszty pracy i wynagrodzeń, a poziom wynagrodzeń należy kształtować w sposób systemowy, unikając doraźnych rozwiązań partykularnych. Osoby zarządzające publicznymi podmiotami ochrony zdrowia powinny cechować się wysokim profesjonalizmem. Należy wypracować przejrzyste regulaminy wynagrodzeń w podmiotach finansowanych ze środków publicznych, uwzględniające wszystkie grupy osób zatrudnionych.⁹
Pamiętać również należy o pozapłacowych składowych wynagrodzenia, które można podzielić na materialne i niematerialne. Do tych pierwszych należy zaliczyć: ubezpieczenia, pracownicze programy emerytalne, udziały w przedsiębiorstwie, szkolenia i studia podyplomowe, karnety wstępu, bezpłatną opiekę nad dziećmi, ryczałt na transport czy parking. Z kolei niematerialne to: okazywanie uznania i aprobaty, sprawna komunikacja, zapewnienie oczekiwanych warunków pracy, przyjazna atmosfera oraz przejrzyste kryteria awansów i nagród. Wydaje się, że są to rzadkie motywatory w zakładach opieki zdrowotnej w Polsce.

Zakończenie

Dążąc do zwiększania efektywności i skuteczności świadczeń w systemie ochrony zdrowia, należy pamiętać o godności pracownika, podmiotowym wymiarze pracy ludzkiej i szczególnym charakterze pracy w obszarze ochrony zdrowia i życia ludzkiego. Należy również zadbać o pozapłacowe składowe wynagrodzeń, budowanie atmosfery życzliwości, wdzięczności i doceniania za wkład pracy. Poza tymi obiektywnymi aspektami pracy należy również pamiętać o subiektywnym aspekcie stosunku do pracy i oceny wysokości wynagrodzeń. Jesteśmy narażeni na nadmierne przywiązanie do zysków, a homo laborans musi oprzeć się pokusie homo pecuniosus, którego cechuje nieograniczona żądza posiadania. Dlatego nie bez znaczenia jest praca nad własnymi celami i pragnieniami oraz podejmowanie decyzji opartych na roztropności i umiarkowaniu. Warto również pamiętać, że warunkiem czerpania satysfakcji z wykonywanego zawodu jest również czas na odpoczynek.