Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zakażenie Helicobacter pylori

Zakażenie Helicobacter pylori i dyspepsja

10.07.2020
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Zakażenie Helicobacter pylori i dyspepsja. Med. Prakt., 2020; 2: 112–118

Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, IPP – inhibitory pompy protonowej, MJ – metaplazja jelitowa, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na pytania zadane przez uczestników konferencji „Rodzinna 2018 – nowości i praktyka” w Krakowie 16–17 listopada 2018 r. oraz XVIII Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich „Postępy w chorobach wewnętrznych – INTERNA 2019” w Warszawie 5–6 kwietnia i w Krakowie 24–25 maja 2019 r.

Pytanie 1. Które badanie nieinwazyjne jest najbardziej wiarygodne w diagnostyce zakażenia H. pylori?

Do niedawna „złotym standardem” było wykonanie testu oddechowego z mocznikiem znakowanym 13C. Ostatnio się sugeruje, że dobrą alternatywą jest oznaczanie antygenów H. pylori w kale metodami immunoenzymatycznymi (EIA), w tym ELISA z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Aby wynik był wiarygodny, kał powinien zostać dostarczony do badania niezwłocznie po oddaniu (próbka stolca może być przechowywana w temperaturze 2–8°C). Biegunka (przez rozcieńczenie antygenu w stolcu) może się przyczynić do uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Należy też pamiętać, aby co najmniej przez 4 tygodnie przed badaniem pacjent nie przyjmował antybiotyków ani preparatów bizmutu, a przez 2 tygodnie – inhibitora pompy protonowej (IPP).

Pytanie 2. Czy test w kierunku H. pylori z kału (do samodzielnego wykonania przez pacjenta) jest wiarygodnym badaniem wykrywającym zakażenie H. pylori? Czy na podstawie dodatniego wyniku tego testu można zlecać leczenie eradykacyjne?

Szybkie testy do wykrywania antygenów H. pylori w kale dostępne w aptekach wykorzystują metodę immunochromatografii, a ich czułość i swoistość są mniejsze niż testów EIA/ELISA. Ponadto wykazano różnice w czułości i swoistości szybkich testów różnych producentów. W mojej opinii lekarz, zanim podejmie decyzję o zastosowaniu terapii eradykacyjnej, powinien najpierw zweryfikować w laboratorium dysponującym lepszymi i walidowanymi metodami wynik badania wykonanego samodzielnie przez pacjenta.

Pytanie 3. Czy oznaczenie przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy u osoby nigdy nieleczonej eradykacyjnie może mieć znaczenie diagnostyczne, a dodatni wynik badania może być podstawą zlecenia leczenia eradykacyjnego?

Taki wynik może być podstawą wdrożenia leczenia eradykacyjnego. W odróżnieniu od innych testów przyjmowanie IPP lub antybiotyków nie ma wpływu na jego wynik. Nie można go niestety użyć do monitorowania skuteczności leczenia eradykacyjnego.

Pytanie 4. Jak należy interpretować sprzeczne wyniki badań w kierunku H. pylori (ujemny wynik testu ureazowego, a dodatni wynik wykonanego w laboratorium badania stolca w kierunku H. pylori; dodatni wynik testu ureazowego, a w badaniu histologicznym wycinków z części przedodźwiernikowej żołądka nie stwierdzono bakterii spiralnych)? Czy przy choć jednym dodatnim wyniku któregokolwiek testu należy podjąć decyzję o leczeniu eradykacyjnym, czy powinno się uznać wyższość któregoś z testów?

Każdy test ma swoje ograniczenia wynikające zarówno ze stosowanej metody, jak i ze sposobu oraz jakości jego wykonania (błędy przedlaboratoryjne i laboratoryjne). Ponadto wyniki testów na obecność H. pylori, z wyjątkiem badania serologicznego, mogą być fałszowane przez przyjmowanie IPP lub antybiotyków. Swoistość badania histologicznego w kierunku zakażenia H. pylori szacuje się na około 100%, natomiast jego czułość waha się w granicach 42–99%. Oznacza to, że istnieje duże prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie ujemnego wyniku tego badania. Podsumowując: jeden wynik dodatni zwalidowanego testu wykonanego w wystandaryzowanych warunkach może stanowić podstawę wdrożenia leczenia eradykacyjnego.

Pytanie 5. Czy u osoby bez objawów choroby przewodu pokarmowego, u której partnera/ partnerki rozpoznano zakażenie H. pylori, należy wykonać test w kierunku zakażenia H. pylori?

W świetle aktualnych wytycznych ta sytuacja nie stanowi wskazania do badania w kierunku zakażenia H. pylori.

Pytanie 6. Czy u każdej osoby z dodatnim wynikiem testu w kierunku zakażenia H. pylori należy przeprowadzić leczenie eradykacyjne? Jeśli tak – czy takie postępowanie ma wpływ na narastanie lekooporności?

Obowiązuje zasada, że niezależnie od objawów stwierdzenie zakażenia H. pylori jest wskazaniem do leczenia eradykacyjnego. Każda antybiotykoterapia przyczynia się niestety do narastania lekooporności. Wydaje się, że w tym aspekcie najmniejsze niekorzystne skutki odległe przyniesie terapia poczwórna z bizmutem, tetracykliną, metronidazolem i IPP. Oporność na tetracyklinę występuje rzadko i jest to antybiotyk o mniejszej liczbie wskazań niż inne antybiotyki używane do eradykacji, a oporność H. pylori na metronidazol jest odwracalna (wydłużenie czasu leczenia oraz zwiększenie dawki metronidazolu może przełamać oporność H. pylori na ten lek, ponadto dołączenie peraparatu bizmutu również uwrażliwia bakterię na metronidazol, przez ułatwienie wnikania tego leku do wnętrza bakterii).

Pytanie 7. Jaki schemat eradykacji H. pylori powinno się aktualnie zalecać w Polsce? Czy 10-dniowe leczenie eradykacyjne H. pylori preparatem złożonym z bizmutu, metronidazolu i tetracykliny (Pylera) jest wystarczające, czy należy jednak zlecać kurację 14-dniową (osobne leki)?

W Polsce powinno się stosować – jako leczenie pierwszego wyboru – terapię poczwórną z bizmutem lub terapię potrójną z amoksycyliną, metronidazolem i IPP w zwiększonej dawce. Konsensus Maastricht V/Florencja z 2016 roku stwierdza, że zastosowanie dużych dawek IPP (preferuje się esomeprazol i rabeprazol) zwiększa skuteczność terapii potrójnej. W takiej sytuacji jako skuteczną terapię pierwszego rzutu możemy zastosować esomeprazol (40 mg 2 × dz.) z amoksycyliną (1000 mg 2 × dz.) i metronidazolem (500 mg 2 × dz.) – wszystkie leki podawane przez 10 dni. Terapia jest jeszcze skuteczniejsza, gdy wydłużymy ją do 14 dni. Decyzja, czy stosować terapię 10-, czy 14-dniową, zależy od lekarza, który opiera się na obserwacji skuteczności poszczególnych terapii we własnej praktyce. Nie należy stosować 7-dniowych terapii potrójnych, gdyż istnieje duże ryzyko nieskuteczności takiego leczenia.

Pytanie 8. Jaki schemat eradykacji powinno się stosować u pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę?

W Polsce ze względu na dość duży odsetek oporności H. pylori na klarytromycynę u takich pacjentów w schemacie pierwszego wyboru należy zastosować terapię poczwórną z bizmutem, tj. przez 10–14 dni IPP, preparat bizmutu i 2 antybiotyki – typowo metronidazol i tetracyklinę. W Polsce bizmut jest obecnie dostępny w postaci cytrynianu bizmutu, w preparacie prostym oraz w preparacie złożonym zawierającym dodatkowo metronidazol i tetracyklinę.1

Pytanie 9. Jakie są różnice w leczeniu eradykacyjnym pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby?

U chorych z niewydolnością nerek należy indywidualizować terapię eradykacyjną i prowadzić ją w uzgodnieniu z nefrologiem. W przypadku pacjentów dializowanych antybiotyki i IPP są usuwane z krążenia w czasie hemodializy, co zmniejsza ich skuteczność eradykacyjną. Ponadto u chorych bez zdiagnozowanej wcześniej choroby nerek długotrwałe stosowanie IPP wiąże się z 10–20% ryzykiem wystąpienia przewlekłej choroby nerek. Dawki stosowanych antybiotyków (szczególnie amoksycyliny i klarytromycyny) powinny być zredukowane stosownie do klirensu kreatyniny. Nie są mi znane natomiast różnice w leczeniu eradykacyjnym pacjentów z niewydolnością wątroby.

Pytanie 10. Czy, a jeśli tak, to które probiotyki mają korzystny wpływ na eradykację H. pylori?

Korzystny wpływ probiotyków na eradykację H. pylori jest przedmiotem kontrowersji. Towarzystwa gastroenterologiczne z USA i Kanady nie zalecają stosowania probiotyków w trakcie eradykacji. Natomiast Konsensus Maastricht V/Florencja sugeruje, że tylko w stosunku do niektórych probiotyków wykazano efekt zmniejszania działań niepożądanych terapii eradykacyjnej H. pylori. Zgodnie z nim proponuje się więc wybierać wyłącznie te szczepy bakterii, dla których wykazano korzystne efekty kliniczne. Są to: Lactobacillus spp., BifidobacteriumSaccharomyces boulardii. Warto podkreślić, że probiotyki nie wpływają bezpośrednio na skuteczność leczenia eradykacyjnego. Zwolennicy ich stosowania wierzą, że przez zmniejszenie działań niepożądanych stosowanego leczenia (głównie biegunki) mogą one poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta i umożliwić dokończenie terapii. Mnie jednak bardziej przekonują wytyczne amerykańskie i nie jestem zwolennikiem stosowania probiotyków w celu zwiększenia skuteczności leczenia eradykacyjnego.2-4

Pytanie 11. Co należy zrobić, gdy pacjent z zakażeniem H. pylori przerwie terapię eradykacyjną z powodu działań niepożądanych po kilku dniach jej stosowania – czy zawsze należy zmienić schemat leczenia?

Nie znam prac na ten temat. Wiadomo natomiast, że kilkudniowa terapia eradykacyjna też może być skuteczna. Po przerwaniu terapii należy zatem odczekać około 6 tygodni i wykonać nieinwazyjny test w kierunku zakażenia H. pylori (tj. test oddechowy lub test wykrywający antygeny H. pylori w stolcu). Pamiętajmy, że test serologiczny nie ma tu zastosowania. Gdy stwierdzi się nadal obecność zakażenia, należy wybrać terapię alternatywną, kierując się charakterem działań niepożądanych, które były przyczyną przerwania terapii.

Pytanie 12. Czy w przypadku pojawienia się dolegliwości i ponownego potwierdzenia zakażenia H. pylori u pacjenta, u którego w przeszłości eradykowano H. pylori, należy zastosować leczenie drugiego wyboru, czy traktować obecne zakażenie jako nowe i włączyć terapię pierwszego wyboru?

Na podstawie dostępnych danych naukowych można przyjąć, że decyzja zależy od tego, ile czasu upłynęło od zastosowania leczenia pierwszego wyboru i czy jego skuteczność została potwierdzona. W razie braku potwierdzenia skuteczności terapii należy zastosować leczenie drugiego wyboru. Jeżeli skuteczność potwierdzono, należy traktować zakażenie jako przypadek reinfekcji. Możemy wówczas włączyć schemat stosowany pierwotnie, pod warunkiem że nie zawierał klarytromycyny lub lewofloksacyny. Oporność H. pylori na te antybiotyki szybko narasta i jest stosunkowo częsta. Bardzo rzadko mamy natomiast do czynienia z opornością na amoksycylinę i tetracyklinę. Można zatem powtórzyć terapię, stosując schematy zawierające te leki, jeżeli były one skuteczne w terapii pierwszego wyboru.

Pytanie 13. U których pacjentów i jak długo powinno się stosować IPP po eradykacji H. pylori?

W niepowikłanych owrzodzeniach dwunastnicy po przeprowadzeniu eradykacji H. pylori nie zaleca się przedłużania terapii IPP, natomiast jest ona zalecana w przypadku owrzodzeń żołądka i powikłanych (najczęściej krwawieniem) owrzodzeń dwunastnicy. U chorych z owrzodzeniami żołądka po eradykacji H. pylori terapię IPP powinno się kontynuować aż do wygojenia owrzodzenia. Gojenie się owrzodzenia żołądka monitorujemy endoskopowo (co 4–6 tyg.), wraz z pobieraniem wycinków błony śluzowej w celu obserwacji, czy nie ma nowotworu. W pobieranych wycinkach ocenia się też obecność H. pylori. Należy pamiętać o możliwości fałszywie ujemnego wyniku testu w kierunku H. pylori, jeśli nie było 14-dniowej przerwy w terapii IPP. Ostateczne potwierdzenie eradykacji H. pylori uzyskamy więc po wygojeniu owrzodzenia i zaprzestaniu terapii IPP. Natomiast w razie powikłanych owrzodzeń dwunastnicy sugeruje się prowadzenie terapii IPP przez 6–8 tygodni – do momentu, kiedy wykonuje się nieinwazyjny test potwierdzający skuteczność eradykacji H. pylori. Pamiętajmy, że taki test należy wykonać po upływie 14 dni od odstawienia IPP.5

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.