Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Alkoholowa choroba wątroby

04.12.2020
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M.: Alkoholowa choroba wątroby. Med. Prakt., 2020; 3: 122–124, 126

Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na pytania zadane przez uczestników XVIII Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich „Postępy w chorobach wewnętrznych – INTERNA 2019” w Warszawie 5–6 kwietnia i w Krakowie 24–25 maja 2019 r.

Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, GGT – γ-glutamylotransferaza, GKS – glikokortykosteroidy, HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C, MELD – Model of End-stage Liver Disease, NAC – N-acetylocysteina, NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, ONW – ostra niewydolność wątroby

Pytanie 1. Kiedy i w jakiej dawce należy podawać roztwór albuminy przy wykonywaniu paracentezy terapeutycznej z powodu masywnego wodobrzusza?

Upust płynu puchlinowego o dużej objętości (>5 l) wymaga dożylnego podania roztworu albuminy w ilości 8 g na każdy litr upuszczonego płynu (tj. 100 ml 20% roztworu albumin na każde 2,5 l upuszczonego płynu). Tak więc w przypadku upustu 10 litrów płynu należy podać 80 g albumin, czyli 4 opakowania (100 ml) 20% roztworu albuminy. Postępowanie to ma na celu prewencję wystąpienia tzw. zespołu poupustowego, który może się rozwinąć nawet do kilku dni od paracentezy i charakteryzuje się nasileniem obwodowej wazodylatacji tętniczej z następczym wzrostem kreatyninemii i ciśnienia wrotnego. Tego typu zaburzenia hemodynamiczne rzadko się pojawiają w przypadku upustu płynu o objętości mniejszej niż 5 litrów i jeśli u takiego chorego stężenie kreatyniny w surowicy jest prawidłowe, to nie ma potrzeby podawania roztworu albuminy. Jeśli roztwór albuminy nie jest dostępny, w celu prewencji wystąpienia zespołu poupustowego można zastosować dożylny wlew noradrenaliny.

Pytanie 2. Czy należy stosować N-acetylocysteinę (NAC) w alkoholowym zapaleniu wątroby? Jeśli tak – w jakiej dawce i postaci (doustnej, dożylnej)?

NAC jest lekiem z wyboru u chorych zagrożonych rozwojem ostrej niewydolności wątroby (ONW) z powodu przedawkowania paracetamolu. Lek ten może przynieść korzyści także w leczeniu ONW o innej etiologii, lecz alkoholowe zapalenie wątroby jest przykładem ostrego uszkodzenia nakładającego się na przewlekłą chorobę wątroby. W chorobie tej leki antyoksydacyjne okazały się nieskuteczne, ale NAC może być wyjątkiem. W badaniu francuskim u chorych z ciężką postacią alkoholowego zapalenia wątroby dodanie NAC do glikokortykosteroidu (GKS) było skuteczniejsze od stosowania samego GKS w odniesieniu do 1-miesięcznej przeżywalności, jednakże ten korzystny efekt zanikał po 3 i 6 miesiącach. Poprawa przeżywalności krótkoterminowej była spowodowana rzadszym występowaniem powikłań infekcyjnych i nerkowych.1 Może to wynikać z hamowania przez NAC stresu oksydacyjnego w monocytach, który upośledza ich funkcję fagocytarną. European Association for the Study of the Liver (EASL) dopuszcza stosowanie NAC łącznie z GKS u chorych z ciężką postacią alkoholowego zapalenia wątroby (300 mg/kg w 1. dobie i 100 mg/kg w dobach 2.–5. w ciągłym wlewie dożylnym), ale jest to zalecenie słabe.2 NAC jest natomiast właściwym wyborem u pacjenta z alkoholowym zapaleniem wątroby, który zażywał paracetamol na przykład z powodu zespołu drugiego dnia.

Pytanie 3. Czy zastosowanie diety o dobowej zawartości białka 1,2–1,5 g/kg mc. u pacjenta z alkoholową chorobą wątroby (zapaleniem lub marskością) nie zwiększa ryzyka rozwoju encefalopatii wątrobowej?

Obowiązująca wcześniej zasada ograniczania ilości białka w diecie pacjentów z niewydolnością wątroby nie znajduje obecnie uzasadnienia. Wręcz odwrotnie, wykazano, że ciężka choroba wątroby jest stanem nasilonego katabolizmu białkowego, a niedobór białka pogarsza funkcję wątroby, w tym przemiany związków azotowych, i prowadzi do rozwoju encefalopatii wątrobowej. Niedożywienie białkowe chorych na alkoholowe zapalenie wątroby jest czynnikiem prognostycznie niekorzystnym. W ciężkich postaciach alkoholowego zapalenia wątroby zaleca się nawet zapewnienie choremu diety z zawartością białka 1,2–1,5 g/kg mc./d.2 Należy jednak pamiętać, że u chorych z marskością wątroby encefalopatia jest skutkiem zarówno niewydolności wątroby, jak i rozbudowanego krążenia obocznego wrotno-systemowego. Tak więc posiłki bogatobiałkowe powinny być podawane często i w małych porcjach, ponieważ jednorazowe obciążenie obfitym posiłkiem może spowodować wzrost stężenia amoniaku we krwi z nasileniem objawów encefalopatii.

Pytanie 4. Czy stosowanie nalmefenu w celu ograniczenia picia alkoholu przez pacjenta z alkoholową chorobą wątroby jest skuteczne? Jeśli tak – jak należy prowadzić takie leczenie i jak długo je stosować?

Nalmefen jest antagonistą opioidowym stosowanym w leczeniu uzależnienia od alkoholu jako terapia wspomagająca wsparcie psychospołeczne chorego. Dopuszcza się też stosowanie nalmefenu „na żądanie” w okresie, kiedy chory odczuwa nieodparte pragnienie spożycia alkoholu. Nalmefen jest lekiem strukturalnie zbliżonym do naltreksonu, ale o dłuższym okresie półtrwania i mniejszym potencjale hepatotoksycznym. Z tego powodu nalmefen jest teoretycznie lekiem bezpieczniejszym od naltreksonu u chorych na alkoholową chorobę wątroby. Niemniej został on dopuszczony do stosowania w Europie dopiero w 2013 roku, zatem doświadczenia w jego podawaniu w alkoholowej chorobie wątroby są bardzo skromne, a wyniki badań oceniających jego skuteczność nie są w pełni przekonujące. Aktualnie u chorych z alkoholową chorobą wątroby niezdolnych do zachowania abstynencji alkoholowej preferuje się stosowanie baklofenu (agonista receptora γ-aminomasłowego). Nie zaleca się natomiast stosowania „wszywek” domięśniowych z disulfiramu ze względu na jego potencjalną hepatotoksyczność i problemy z szybkim odstawieniem leku.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.