Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Chirurgia dróg żółciowych - postępy 2014

21.08.2015
em. prof. CMKP dr hab. n. med. Ireneusz Kozicki, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, Centrum Medyczne Kształcenia Podypolomowego, Warszawa

Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy; GDŻ – główna droga żółciowa; HR – hazard względny; KPŻ – kamica pęcherzyka żółciowego; LC – laparoskopowa cholecystektomia; OR – ryzyko względne; OZP – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; OZT – ostre zapalenie trzustki; UDŻ – uszkodzenia dróg żółciowych

Od lat uważnie śledzę doniesienia dotyczące chirurgicznych chorób dróg żółciowych. Spośród publikacji z 2014 roku poświęconych tym zagadnieniom wybrałem do krótkiej analizy tylko te, które wyróżniają się oryginalnymi spostrzeżeniami.

Dane anatomiczne

Wydaje się, że o anatomii dróg żółciowych powiedziano dotychczas wszystko, anatomia człowieka przecież się nie zmienia. Kwestie anatomiczne podsumowali w  swoim artykule przeglądowym Keplinger i Bloomston.1

W ostatnim czasie powrócono jednak do problemu przewodów Luschki.2 Wydaje się, że chirurdzy nadużywają tego terminu przy wyjaśnianiu przyczyny powikłania w postaci uszkodzeń dróg żółciowych (UDŻ).3,4 Zarówno autorzy z Holandii2 jak i z USA4 dotarli do oryginalnego niemieckiego podręcznika z 1863 roku („Anatomia człowieka i jej praktyczne znaczenie”), którego analiza pozwala wyjaśnić, jakie dodatkowe przewody żółciowe opisał sam Luschka. Z tekstu tego podręcznika wynika, że Luschka opisuje i ilustruje rysunkami groniaste przewody (gruczoły?), które mają otwarte ujście do pęcherzyka żółciowego lub do przewodów żółciowych. Miało to związek z ówczesnymi możliwościami utrwalania preparatów, a ilustrowane przewody mogły być drogami chłonnymi (tzw. krypty Luschki). Autorzy z USA dokonali też przeglądu publikacji dotyczących przewodów Luschki.4 W 54 spośród 116 zebranych pozycji piśmiennictwa szczegółowo opisano anatomię przewodów określanych mianem przewodów Luschki. W pewnym uproszczeniu prezentowane są one jako:
1) przewody biegnące pod lożą pęcherzyka, drenujące żółć z  prawego segmentu wątroby, niemające ujścia w  ścianie pęcherzyka;
2) przewody dodatkowe z  ujściem do pęcherzyka, drenujące żółć wprost do niego z  prawej części wątroby (duża rzadkość). Przewody te występują w około 4% przypadków (choć do tej pory nie dysponujemy precyzyjnymi danymi, które byłyby wiarygodne); mogą one być zmianami wrodzonymi lub nabytymi.
W sumie jest bardzo prawdopodobne, że Luschka nie opisał przewodów żółciowych w znaczeniu obecnie przyjętym , a kolejne opisy tego typu przewodu dodatkowego mają niewiele wspólnego z oryginalnym jego podręcznikiem. Określenie „przewód Luschki” w publikacjach chirurgicznych stało się eponimem żyjącym własnym życiem.2 Autorzy postulują by z określenia tego zrezygnować, zwłaszcza w ustalaniu przyczyny UDŻ. Uraz przewodu dodatkowego i nieszczelność klipsa na przewodzie pęcherzykowym to najczęstsze przyczyny UDŻ traktowanego jako mały.3 W niektórych przypadkach leczy go wprowadzenie do głównej drogi żółciowej (GDŻ) stentu, niekiedy potrzebne jest zespolenie przewodu z  jelitem, czasem możliwe jest zamknięcie przewodu.2-4 W większości przypadków przed niepotrzebnym otwarciem dodatkowego przewodu chroni zachowanie właściwej płaszczyzny operacji (dla przewodów biegnących pod lożą pęcherzyka). W rzadkich przypadkach, gdy przewody mają ujście w loży pęcherzyka, uraz jest wręcz nieuchronny.2-4

Dane epidemiologiczne

W roku 2014 autorzy z Tajwanu ogłosili wyniki analizy współzależności kamicy pęcherzyka żółciowego (KPŻ) i udaru mózgu.5 W tamtejszej narodowej bazie danych gromadzonej od wielu lat porównano ryzyko wystąpienia udaru mózgu dla osób z KPŻ i bez kamicy. Dane dotyczyły okresu 4  lat (2000–2003) i  objęły: grupę 135 512 osób z KPŻ oraz grupę porównawczą 271 024 osób bez kamicy. Epizod udaru mózgu (niedokrwiennego lub krwotocznego) wystąpił u 12 234 osób z KPŻ i u 20 680 osób z grupy kontrolnej. Wyliczono, że osoby z KPŻ są obciązone zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru: niedokrwiennego (hazard względny [hazard ratio – HR] 1,28) i krwotocznego (HR 1,33), a pośród nich bardziej zagrożone są osoby młode. Warto podkreślić, że publikacja z  Tajwanu to pierwsze w  świecie doniesienie o współzależności KPŻ i udaru mózgowego . Autorzy wnioskują, ażeby obciążone czynnikami ryzyka jego wystąpienia (tj. nadciśnienie, choroba wieńcowa, cukrzyca) młode osoby z KPŻ były objęte staranną obserwacją i chronione przed udarem mózgowym za pomocą leków przyjmowanych w ramach profilaktyki przeciwmiażdżycowej.

W analizie bazy danych z  USA obejmującej 26% populacji kraju za lata 1992–2006 potwierdzono zwiększone ryzyko rozwoju raka przewodu pokarmowego u  osób z KPŻ po 65. roku życia.6 Nowe raki przewodu pokarmowego (bez wpustu) wykryto u 236 850 osób. Ryzyko względne (odds ratio – OR) pojawienia się raka przewodu pokarmowego u starszych osób z KPŻ w porównaniu z osobami bez kamicy sięga 1,21, a po cholecystektomii 1,26, w tym: dla rakowiaków jelita cienkiego OR wynosi odpowiednio 1,27 i 1,78, dla raka wątroby 2,35 i 1,26, dla raka trzustki 1,24 i 1,23, dla raka jelita grubego – niewiele ponad 1,0 i malejące w bardziej odległych odcinkach jelita grubego. Autorzy zauważają, że cholecystektomia z jednej strony usuwa wraz z pęcherzykiem żółciowym ognisko zapalne, ale naraża przewód pokarmowy na stałe drażnienie żółcią i  w sumie nie eliminuje zwiększonego ryzyka powstania raka w jego obrębie.

W ostatnich latach zwiększa się częstość występowania KPŻ i  innych chorób dróg żółciowych u  młodocianych i  dzieci. Potwierdzają to analizy z Anglii i Walii obejmujące dane z lat 1997–2012.7 W tym okresie u dzieci do 16 lat wykonano ponad 2800 cholecystektomii. W ostatnich latach (2011–2012) liczba wykonanych cholecystektomii u tych dzieci zwiększyła się 3-krotnie w stosunku do początkowego okresu analizy (1997–1998). Najbardziej zwiększyła się liczba zabiegów u dziewcząt (4-krotnie). Przypuszcza się, że problemy te nasilają się z powodu coraz większego odsetka dzieci z nadwagą; wpływ na to może mieć też przyjmowanie środków antykoncepcyjnych (!) przez dziewczęta.8 Co prawda, najczęstszym wskazaniem do cholecystektomii u  dzieci jest KPŻ, ale w ⅓ przypadków jest to dyskineza żółciowa, a w około 15% choroby hemolityczne.9

Laparoskopowa cholecystektomia u chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, czynności okołooperacyjne

W oparciu o  wiarygodne wyniki dobrze zaprogramowanych badań wiele lat temu wykazano, że na koniec elektywnej laparoskopowej cholecystektomii (LC) nie ma potrzeby pozostawienia drenu w jamie otrzewnej. Dren nie tylko nie chroni przed powikłaniami zależnymi od gromadzenia się w jamie otrzewnej treści krwistej czy żółciowej, ale czasem sprzyja zakażeniom i zwiększa nasilenie bólu po operacji. Jednak w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka (OZP) pozostawienie drenu po LC wydaje się uzasadnione. Ten kanon postępowania podważają autorzy dwóch publikacji z Korei Południowej.10,11 W jednej z nich oceniono przebieg pooperacyjny u 457 osób w latach 2009–2013 poddanych LC z powodu OZP (wg kryterium Tokyo guidelines12 ), przy czym u 226 spośród nich operacje zakończono wprowadzeniem drenu, a u 231 drenu nie wprowadzono. Przebieg pooperacyjny, z uwzględnieniem odsetków zakażeń rany i stopnia odczuwania bólu, był podobny w obu grupach. Tylko u 1 chorego (z grupy z drenem) doszło do powikłania w postaci ropnia podwątrobowego, który skutecznie wyleczono, stosując drenaż przy wsparciu ultrasonografii (USG). W cytowanym badaniu retrospektywnym grupę drenażu stanowili chorzy operowani do 2011 roku, a grupę bez drenażu – operowani po roku 2011.10

Kolejne doniesienie dotyczy pierwszego prospektywnego badania z  randomizacją poświęconego drenażowi po LC z powodu OZP;11 160 chorych z OZP (kryteria: bóle prawego nadbrzusza >6 h, temp. ciała >37,5°C, liczba limfocytów >10 000) podzielono na dwie równe grupy. Na koniec LC dren wprowadzano zawsze (był to zamknięty drenaż ssący), a według kodu randomizacyjnego wybranym chorym usuwano dren, zanim opuścili salę operacyjną. U osób z pozostawionym drenem usuwano go po upływie 24 godzin (odebrał ok. 50 ml treści). U wszystkich w 7. dobie po operacji wykonywano USG brzucha i u wszystkich z wyjątkiem 1 chorego uwidoczniono nieistotne ilości płynu w okolicy pod wątrobą. Niewielki ropień podwątrobowy rozwinął się tylko u 1 chorego (bez drenu), który odbarczono skutecznie nakłuciem pod kontrolą USG. U pozostałych chorych w obu grupach przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Dotyczyło to wszystkich chorych z  ropniakiem pęcherzyka (wyodrębniono 62 osoby z drenem, 56 bez drenu). Użycie drenu wydłużało pobyt w szpitalu (o ok. 24 h; 3 d. vs 2 d.). Wykazano więc, że reakcja obronna otrzewnej w przypadku OZP skutecznie chroni przed rozwojem zakażenia. Podobnie jest w przypadku przedziurawionego wyrostka robaczkowego.13 Autorzy obu wymienionych doniesień na koniec operacji z  powodu OZP obecnie drenażu nie stosują; wyjątkiem są przypadki niepełnej hemostazy, niepewnego zamknięcia przewodu pęcherzykowego, wycieku z domieszką żółci przed zamknięciem otrzewnej. Ciekawe, czy wyniki tych badań skłonią innych chirurgów do rezygnacji z drenażu jamy otrzewnej w przypadku OZP . Nie mamy na razie takiej rekomendacji. Wiemy ponadto, że większość chirurgów na koniec nawet elektywnej LC pozostawia dren w jamie otrzewnej. Owa taktyka wynika z przekonania o słuszności takiego postępowania, nabytego osobistego doświadczenia lub chirurgicznych nawyków.

O tym, że w przypadku elektywnej LC u pacjenta bez dodatkowych obciążeń nie ma wskazań do podania osłonowego antybiotyku, wiadomo już od wielu lat. Autorzy doniesienia ze Szwecji postanowili ustalić, czy jest taka potrzeba u chorych na OZP.14 Tamtejszy krajowy rejestr operowanych i poddanych endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej z powodu KPŻ obejmuje około 85% wszystkich leczonych w Szwecji. Zebrano wyniki leczenia 13 911 chorych, u których wykonano operację z wskazań pilnych w ciągu 5 lat (2006–2010).
U 8205 spośród nich rozpoznano OZP; 54,5% otrzymywało antybiotyk ze wskazań leczniczych, 27,6% profilaktycznie, a 18% nie otrzymywało antybiotyku. W analizowanym modelu regresji brano pod uwagę: wiek, płeć, czas operacji (>1,5 h), pilność i typ wskazań do niej oraz typ zabiegu (LC lub cholecystektomia otwarta bądź inny zabieg). Te wyodrębnione wyżej dodatkowe czynniki nie miały wpływu na odsetki zakażeń. Ropień po operacji rozwinął się u 273 osób (2%), częściej u przyjmujących antybiotyk (208 [2,2%]) niż u tych, które antybiotyku nie otrzymały (65 [1,5%)). Infekcje dotyczyły w sumie 1070 osób (7,7%) i także były częstsze u przyjmujących antybiotyk (802 [8,4%]) niż u leczonych bez antybiotyku (265 [6,1%]). W analizie jednoczynnikowej przyjmujący antybiotyk wymagali częściej leczenia powikłań septycznych (OR 1,42) i  częściej u nich tworzyły się ropnie (OR 1,47). Wykazano więc, że podany antybiotyk w przypadku OZP nie przynosi spodziewanych korzyści ochrony przed zakażeniem. Jak przyznają autorzy, przeprowadzone badanie ma swoje ograniczenia, bo przekazuje tylko suche statystyczne dane, a nie jest w stanie ustalić pewnych szczegółów choroby, takich jak: czas trwania OZP do chwili interwencji, nasilenie procesu zapalnego, obecność chorób towarzyszących i innych. Podobnie jak w publikacjach omawianych wyżej, uzyskane wnioski nie stały się jeszcze rekomendacją do takiego sposobu postępowania. Wielu chorych na OZP, najczęściej w podeszłym wieku, przyjmuje przewlekle małe dawki kwasu acetylosalicylowego (acethylosalicylic acid – ASA) w ramach profilaktyki przeciwmiażdżycowej. Co wówczas czynić: odkładać operację czy operować doraźnie (ewentualnie w  osłonie płytek krwi)? Autorzy z  Francji odpowiadają na to pytanie.

W badaniu retrospektywnym (2010–2011) wzięły udział podobne pod względem charakterystyki grupy (po 56 chorych w wieku po 65. rż.) otrzymujące lub nieotrzymujące osłonowe dla układu krążenia dawki ASA.15 W grupie badanej LC wykonano przed upływem 24 godzin od momentu przyjęcia na oddział, a OZP rozpoznano według kryterium Tokyo guidelines.12 Porównano: liczbę konwersji, śródoperacyjną utratę krwi (>100 ml), rozwój pooperacyjnej niedokrwistości (obniżenie stężenia hemoglobiny >2,0 g/dl), potrzebę przetoczeń krwi po operacji. U przyjmujących ASA odnotowano nieznacznie częściej: konwersje (6 vs 4), utratę krwi >100 ml (8 vs 5) i niedokrwistość (13 vs 12); potrzeba przetoczenia krwi dotyczyła 1 osoby w każdej z grup. Wniosek: LC wykonana doraźnie u pacjenta przyjmującego ASA jest bezpieczna , bo lek nie zwiększa ryzyka krwawienia. Dotyczy to też przyjmujących większe dawki (325 mg); stanowili oni ⅔ badanych. Teoretycznie przyjmowanie ASA może osłabiać na 7–10 dni czynność płytek. Przeczą temu dane pochodzące z cytowanego badania. U niektórych chorych (przyjmujących większe dawki ASA) przed LC przetoczono płytki krwi i nie miało to pozytywnego wpływu na krwawienie śródoperacyjne. Podobny brak pozytywnego efektu przetoczenia płytek krwi wykazano w tym ośrodku u chorych po urazie czaszki.16 Bloki operacyjne są przystosowane do pracy całodobowej, tak by czas oczekiwania na operacje skrócić do minimum. Autorzy z Houston starają się ustalić, czy noc jest dobrą porą do wykonywania operacji z  powodu OZP.17 W  tamtejszym ośrodku: w  8 salach operacyjnych praca odbywa się w godzinach 7:00–15:00, w 4 salach – 15:00–19:00, w 2 salach – 19:00–23:00 i w 1 – w nocy (23:00–7:00). W ciągu 8 miesięcy (2010– 2011) wykonano 576 LC (356 z nich ze wskazań pilnych i nagłych). W porze nocnej odbyła się ⅓ LC (n = 203), przy czym 108 LC z powodu OZP (ustalanego wg Tokyo guidelines12). Wykonane „na ostro” w nocy zabiegi, w porównaniu z innymi porami wykonania LC, sprzyjały krótszemu pobytowi w szpitalu (2 d. vs 3 d.), podczas tych zabiegów rzadziej korzystano z cholangiografii (26% vs 31%), ale częściej po nich zdarzały się powikłania (7,4% vs 4%, p = 0,18). Większe odsetki powikłań dotyczyły głównie powierzchownych zakażeń i przeoczonej kamicy przewodowej; ryzyko UDŻ w obu grupach było identyczne. Tak więc wykonane w nocy LC były obarczone większym ryzykiem rozwoju powikłań w porównaniu z wykonanymi podczas dnia. W podsumowaniu nie zdefiniowano jednak kategorycznych wniosków, biorąc pod uwagę retrospektywny charakter badania i przekonanie, że taktykę postępowania dostosowywano do możliwości pracującego w nocy zespołu chirurgów o mniejszym doświadczeniu. Godziny nocne jako czas wykonania operacji z powodu OZP trzeba dobrze wyważyć.

Inne problemy dotyczące laparoskopowej cholecystektomii

Autorzy z USA (MGH Harvard) poruszyli kwestię terminu wykonania LC w  przypadku ciężkiego martwiczego ostrego zapalenia trzustki (OZT) na tle KPŻ.18 Zgodnie z dotychczasowymi rekomendacjami (z udokumentowanych w pełni prac) u chorych z OZT o lekkim i umiarkowanym przebiegu LC wykonuje się jeszcze podczas pobytu związanego z  chorobą podstawową, nawet wkrótce po epizodzie OZT (odkładanie LC do 6 tyg. powoduje nawrót OZT u 20% leczonych).19 Natomiast badania, na podstawie których zalecano odłożenie wykonania LC w razie ciężkiego OZT do wygaśnięcia procesu martwicy (zwykle ok. 6 tyg.), miały charakter retrospektywny i niewielką moc dowodową.20 Autorzy zestawili wyniki uzyskane u  217 chorych na martwicze OZT leczonych w okresie 20 lat (1992–2012), przy czym 93 z nich miało wskazania do cholecystektomii. U 70 wykonano ją jednoczasowo podczas operacji usuwania martwicy trzustki, u  23 – w  terminie późniejszym. Usuwania martwicy dokonywano przez cięcie podłużne w  nadbrzuszu; torbę sieciową otwierano przez krezkę poprzecznicy lub żołądkowo-poprzeczniczą część sieci większej; wycięcie pęcherzyka wykonywano po usunięciu zmian martwiczych w obrębie trzustki. Cholecystektomia wydłużała czas trwania operacji o około 30 minut, ale nie wpływała na zmianę liczby powikłań w  przebiegu pooperacyjnym. Należy dodać, że zawsze starano się wyciąć pęcherzyk podczas interwencji związanej z  martwicą trzustki; nie wykonano tego u 23 osób, powodem były: u 14 trudności techniczne, a u 9 niestabilność hemodynamiczna. W grupie bez wczesnej cholecystektomii powikłania związane z kamicą (21% OZP, 14% OZT) pojawiły się w ⅓ przypadków, a w grupie wczesnej cholecystektomii – w 3%. Wnioskiem z badania (zgodne z tytułem) jest sugestia jednoczesnego usunięcia ognisk martwicy trzustki i wykonania cholecystektomii, co autorzy ocenili jako postępowanie bezpieczne. Trudno ustalić, czy doświadczenia znanego ośrodka chirurgii wpłyną na powszechne uznanie takiego postępowania jako rekomendowanego. Dwutlenek węgla wykorzystywany do wypełnienia jamy otrzewnej podczas LC zwykle jest gazem suchym o temperaturze 21ºC. Jeśli jednak go ogrzejemy do 35ºC i nawilżymy do 90%, pacjent po operacji będzie odczuwał mniejsze dolegliwości bólowe. Wiadomo o tym od kilku lat.21 W badaniu przeprowadzonym w Austrii, w sposób uznany za wiarygodny (prospektywnie, z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą),22 obejmującym 148 chorych (dla 81 osób gaz ogrzano i nawilżono, dla 67 nie zastosowano tej modyfikacji), wykazano że ogrzany i wilgotny CO2 zmniejsza odczucie bólu i wychłodzenie organizmu, ale tylko w 1. dobie pooperacyjnej (bez zmniejszania zapotrzebowania na dawki leku przeciwbólowego). Tak więc przygotowanie CO2 do warunków istniejących w jamie otrzewnej jest ekonomicznie nieuzasadnione.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.