Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2018

04.09.2019
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2018. Med. Prakt., 2019; 6: 76–80

Skróty: BAC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, EUS – ultrasonografia endoskopowa, IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, TK – tomografia komputerowa, MR – rezonans magnetyczny, NOD (new-onset diabetes) – świeżo wykryta cukrzyca, OIT – oddział intensywnej terapii, OZT – ostre zapalenie trzustki, PDAC (pancreatic ductal adenocarcinoma) – gruczolakorak z komórek przewodowych trzustki, SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

Uwaga: Przegląd piśmiennictwa obejmuje okres od 8.05.2018 r. do 20.04.2019 r.

Zapalenie trzustki

W 2018 roku opublikowano nieco ponad 2100 prac na temat zapalenia trzustki. Nie był to jednak rok przełomowy w aspekcie nowatorskiego, praktycznego znaczenia tych publikacji. Spośród opublikowanych badań wart omówienia jest artykuł dotyczący związku między niewydolnością narządów i zakażeniem martwicy trzustki a ryzykiem zgonu u chorych na ostre zapalenie trzustki (OZT).1 Śmiertelność z powodu niewydolności narządów w przebiegu OZT wynosi około 30%. U około 45% chorych z martwiczą postacią OZT rozwija się niewydolność jednego lub większej liczby narządów, co się wiąże z koniecznością hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT). Do tej pory sugerowano, że wystąpienie u chorych z martwiczą postacią OZT wczesnej i trwającej >48 godzin niewydolności narządów jest główną przyczyną zgonu tych pacjentów. Badacze przeprowadzili analizę post-hoc danych 639 chorych z martwiczą postacią OZT z 21 szpitali w Holandii. Oceniano moment wystąpienia, czas trwania i rodzaj niewydolności narządowej (np. oddechowa, sercowo-naczyniowa i niewydolność nerek) oraz jej związek ze śmiertelnością i ryzykiem zakażenia martwicy trzustki. U 240 (38%) rozwinęła się niewydolność narządowa. Przetrwała (>48 h) niewydolność jednego lub większej liczby narządów w 1. tygodniu OZT wystąpiła u 51% chorych, a śmiertelność z nią związana wynosiła 42%; w 2. tygodniu odsetki te wynosiły odpowiednio 13% i 46%, a po 2. tygodniu – 36% i 29%.
Wśród chorych z przetrwałą niewydolnością wielu narządów trwającą <1 tydzień, 1–2 tygodnie, 2–3 tygodnie lub dłużej niż 3 tygodnie śmiertelność wynosiła odpowiednio: 43%, 38%, 46% i 52%. Nieoczekiwanie, śmiertelność była większa u chorych wyłącznie z niewydolnością narządową, w porównaniu z chorymi z niewydolnością narządową i zakażeniem martwicy trzustki (44% vs 29%, p = 0,04). Jednakże, po wyłączeniu z analizy chorych, u których zgon nastąpił bardzo wcześnie (w ciągu 10 dni od przyjęcia do szpitala), śmiertelność wśród chorych z niewydolnością narządową z zakażeniem martwicy trzustki lub bez zakażenia była podobna (28% vs 34%, p = 0,33). Autorzy badania wnioskują, że u chorych z martwiczym OZT wczesna i przetrwała niewydolność narządowa nie wiąże się z większą śmiertelnością niż przetrwała niewydolność narządowa rozwijająca się w późniejszym okresie choroby. Ponadto nie wykazano związku między czasem trwania niewydolności narządowej i ryzykiem zgonu. Wyniki tego badania różnią się znacznie od wyników badań wcześniejszych. Te nowe obserwacje mogą wpłynąć na podejmowanie decyzji co do sposobu postępowania z chorymi z martwiczą postacią OZT przebywającymi na OIT. Długotrwała niewydolność narządu nie zmniejsza bowiem szans na przeżycie tych chorych. Brak związku między momentem wystąpienia niewydolności narządowej a ryzykiem zgonu podaje w wątpliwość dotychczas uznawaną koncepcję dwufazowego przebiegu choroby.
Koncepcja ta zakłada, że w pierwszych 2 tygodniach dominuje zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), który może doprowadzić do wczesnej niewydolności narządowej. Potem ma następować faza kompensującej ten okres odpowiedzi przeciwzapalnej, w której chorzy są bardziej podatni na zakażenia. Opierając się na tej hipotezie, sugerowano, że w ciężkim OZT występują 2 szczyty śmiertelności – po wczesnej niewydolności narządowej (spowodowanej SIRS) oraz po późnej niewydolności narządowej (spowodowanej sepsą). Niestwierdzenie w omawianym badaniu zwiększonej śmiertelności u chorych na OZT z niewydolnością narządową i zakażeniem martwicy trzustki podaje w wątpliwość sugerowany wpływ zakażonej martwicy na rokowanie co do przeżycia.

Torbiele nowotworowe

W 2018 roku opublikowano nieco ponad 280 prac na temat torbieli trzustki. W populacji ogólnej coraz częściej wykrywa się torbiele nowotworowe trzustki. Stanowi to istotny problem kliniczny, ponieważ wiele z nich może się przekształcać w raka. Wśród tych torbieli najczęstsze są wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe (IPMN). Wywodzą się one z nabłonka wyściełającego przewody trzustkowe i mają potencjał złośliwienia – przekształcają się z gruczolaka z dysplazją małego stopnia (LGD) poprzez dysplazję dużego stopnia (HGD) do raka inwazyjnego. Większość wykrywanych klinicznie IPMN to łagodne gruczolaki z LGD, które należy monitorować. Nadal jednak nie ma optymalnej metody dokładnego prognozowania ryzyka rozwoju raka związanego z tymi gruczolakami i zwykle dopiero badanie histologiczne usuniętej zmiany ujawnia prawdziwy stopień zaawansowania tego nowotworu. Ostatnie badania wykazały, że zaburzenia w składzie mikrobiomu jamy ustnej wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka trzustki. Mikrobiom w tkance może wzmagać onkogenezę poprzez modulowanie lokalnej odpowiedzi immunologicznej. Wykazano, że w tkance gruczolakoraka trzustki bytują bakterie zdolne do modulowania wrażliwości komórek raka na gemcytabinę, co może istotnie zmniejszać skuteczność chemioterapii.
W 2019 roku opublikowano ciekawe wyniki badania obecności bakterii wewnątrz torbieli nowotworowych trzustki.2 U 105 chorych podczas zabiegu wycięcia trzustki z powodu podejrzenia torbielowatego nowotworu trzustki pobierano do badania płyn z torbieli i krew obwodową. W płynie i w osoczu wykonano ilościowe i jakościowe badania w kierunku bakteryjnego DNA z wykorzystaniem qPCR i sekwencjonowania metodą PacBio oraz pomiary stężenia interleukiny (IL) – 1β. Następnie zestawiono uzyskane wyniki z rozpoznaniem oraz charakterystyką kliniczną chorych – w tym z informacją o ostatniej antybiotykoterapii, przyjmowaniu inhibitorów pompy protonowej (IPP) oraz przebytych zabiegach endoskopowych. Wykazano, że liczba kopii bakteryjnego 16S DNA oraz stężenie IL-1β w płynie z IPMN z HGD oraz IPMN z ogniskami raka były znacznie większe niż w płynie z nowotworowych torbieli trzustki niebędących IPMN. Pomimo dużego zróżnicowania składu mikrobioty między poszczególnymi pacjentami wykazano, że w płynie z torbieli IPMN z HGD współistnieją w zwiększonej ilości taksony bakterii jamy ustnej – w tym Fusobacterium nucleatumGranulicatella adiacens. Zwiększona obecność bakteryjnego DNA we wnętrzu torbieli miała związek (lecz nie w każdym przypadku) z wcześniejszym wykonywaniem zabiegów endoskopowych, w tym endoskopowej ultrasonografii z biopsją aspiracyjną cienkoigłową (EUS z BAC), endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej oraz przezskórnej przezwątrobowej cholangiografii. Nie wykazano natomiast związku między zwiększoną liczbą bakterii w jamie ustnej u chorych z torbielami trzustki i przyjmowaniem IPP lub antybiotyków. Zwiększone stężenie IL-1β wskazuje, że zwiększonej liczbie bakterii towarzyszy reakcja zapalna. Autorzy wnioskują, że wyniki ich pracy nakazują prowadzenie dalszych badań nad rolą bakterii obecnych w jamie ustnej w patogenezie raka na podłożu torbieli nowotworowych trzustki. Wyniki tych badań mogą w przyszłości mieć wpływ na sposób postępowania z IPMN. Jest prawdopodobne, że przyszłe strategie terapeutyczne będą uwzględniały leczenie redukujące trzustkowy mikrobiom zapalny.

Rak trzustki

Rak trzustki pozostaje jednym z największych wyzwań dla współczesnej onkologii. Odsetek 5-letnich przeżyć chorych operowanych z powodu gruczolakoraka trzustki utrzymuje się około 8%. Wysiłek badaczy, aby pokonać ten nowotwór, jest ogromny, lecz postęp bardzo powolny. W 2018 roku opublikowano niemal 6000 prac związanych z rakiem trzustki. Pierwsza z wybranych 3 publikacji dotyczy badań przesiewowych w kierunku raka trzustki. Badania te nie są zalecane w populacji ogólnej, lecz rozważa się zasadność ich wykonywania u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na ten nowotwór. Badania obrazowe stosowane w programach przesiewowych – EUS, rezonans magnetyczny (MR) i tomografia komputerowa (TK) – wykrywają coraz częściej bezobjawowe zmiany prekursorowe raka w trzustce – zwykle torbiele, wśród których największe ryzyko rozwoju raka wiąże się z IPMN. Większość torbieli trzustki rozpoznawanych w badaniach przesiewowych u osób obciążonych większym ryzykiem to torbiele małe (<1 cm), często liczne. W tej populacji wykrywa się ich więcej niż w populacji ogólnej, a częstość wykrywania zwiększa się wraz z wiekiem badanych. Szacuje się, że zmiany prekursorowe raka trzustki, zależnie od populacji badanej i stosowanych metod, stwierdza się u 6–52% badanych.

W badaniu Canto i wsp. oceniano częstość występowania gruczolakoraka z komórek przewodowych trzustki (PDAC) u osób z uwarunkowanym genetycznie dużym ryzykiem wystąpienia tego nowotworu.3 Badaniem objęto łącznie 354 bezobjawowe osoby, nadzorowane w latach 1998–2014 (mediana czasu obserwacji – 5,6 roku). U wszystkich osób na początku obserwacji wykonywano EUS, a w kolejnych latach w ramach nadzoru EUS z MR i/lub TK. U osób z prawidłowym wyglądem trzustki lub cechami przewlekłego zapalenia trzustki badania obrazowe powtarzano co 12 miesięcy. U osób, u których wykryto torbiele trzustki lub inne nieprawidłowości, badania (EUS + MR i/lub TK) wykonywano częściej – co 6–12 miesięcy w przypadku niestwierdzenia guzków śródściennych lub poszerzenia przewodu trzustkowego oraz co 3–6 miesięcy w przypadku obecności większych torbieli lub torbieli z cechami budzącymi niepokój. W przypadku braku progresji lub stwierdzenia poprawy obrazu tych zmian okres między kolejnymi badaniami wydłużano do 12 miesięcy. W trakcie obserwacji u 68 badanych (19%) pojawiły się zmiany w trzustce z cechami budzącymi niepokój (lity guz, liczne torbiele, torbiel o rozmiarach >3 cm, pogrubiałe/ wzmacniające się kontrastem ściany torbieli, guzek w ścianie torbieli, poszerzony >5 mm główny przewód trzustkowy lub nagła zmiana średnicy przewodu) lub następowało szybkie zwiększenie wielkości torbieli (>4 mm/rok). Łącznie, w 16-letniej obserwacji u 24 spośród 354 (7%) pacjentów rozpoznano progresję zmian w kierunku PDAC (14 przypadków) lub HGD (10 przypadków). Tempo progresji wynosiło 1,6% na rok, a u 93% tych pacjentów przed rozpoznaniem PDAC lub HGD wykryto w trzustce zmiany z cechami budzącymi niepokój.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.