Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2019/2020

Jak cytować: Zagórowicz E., Pietrzak A., Pawełas A., Reguła J.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2019/2020. Med. Prakt., 2020; 10: 67–80

Skróty: ADR (adenoma detection rate) – współczynnik wykrywalności gruczolaków jelita grubego, AGA – American Gastroenterological Association, CI (confidence interval) – przedział ufności, DOPP – dolny odcinek przewodu pokarmowego, ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) – ß-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FIT (fecal immunochemical test ) – badanie kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną, FMT (fecal microbiota transplantation) – przeszczepienie mikrobioty jelitowej, HR (hazard ratio) – hazard względny, HTZ – hormonalna terapia zastępcza, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IgA-TG – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, IPP – inhibitor pompy protonowej, LST (laterally spreading tumours) – polipy dywanowe, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, NDBE (non-dysplastic Barrett’s esophagus) – przełyk Barretta bez cech dysplazji, NNT – number needed to treat, PSC (primary sclerosing cholangitis) – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, RCT – badanie z randomizacją, RJG – rak jelita grubego, RR (risk ratio) – iloraz ryzyka, VOC (volatile organic compounds) – lotne związki organiczne, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 24.07.2019 r. do 31.08.2020 r.

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego

Anna Pietrzak

Zakażenie Helicobacter pylori

W krajach, w których obserwuje się dużą oporność H. pylori na klarytromycynę, standardem leczenia zakażenia tą bakterią jest obecnie terapia 4-lekowa z użyciem metronidazolu, tetracykliny, bizmutu i inhibitora pompy protonowej (IPP). Jest ona jednak niewygodna (wymaga przyjmowania kilkunastu tabletek dziennie), kosztowna i obciążona istotnymi działaniami niepożądanymi. Między innymi z tego względu poszukuje się alternatywnych schematów leczenia. W 2019 roku Yang i wsp. opublikowali wyniki przeprowadzonego w Chinach badania z randomizacją (RCT), w którym porównano skuteczność eradykacyjną 14-dniowych schematów: 4-lekowego (40 mg esomeprazolu, 440 mg bizmutu, 1 g klarytromycyny i 2 g amoksycyliny, w 2 dawkach podzielonych) i 2-lekowego (80 mg esomeprazolu i 3 g amoksycyliny, w 4 dawkach podzielonych) u wcześniej nieleczonych chorych z zapaleniem błony śluzowej żołądka (z wygojonymi wrzodami dwunastnicy lub żołądka albo bez wrzodów).¹ Należy zaznaczyć, że w populacji chińskiej oporność na klarytromycynę sięga 20–50%, na metronidazol 58–100%, a na lewofloksacynę 20–45%. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami pod względem: aktywności cytochromu CYP2C19, skuteczności leczenia w zależności od metabolizmu leków, częstości występowania genotypu vacA H. pylori i oporności bakterii na antybiotyki, mimo niemal 30% oporności na klarytromycynę. Ostatecznie skuteczność eradykacji w grupie leczonej według schematu 2-lekowego wyniosła 87,9% w analizie ITT, 91,1% w analizie per protocol i 91,1% w zmodyfikowanej analizie ITT, a w grupie leczonej według schematu 4-lekowego odpowiednio 89,7%, 91,2% i 90,4%. Z uwagi na bezpieczeństwo i koszty leczenia wydaje się, że leczenie amoksycyliną w dawce 750 mg 4 × dz. i esomeprazolem w dawce 20 mg 4 × dz. może stanowić skuteczną alternatywę do obecnie zalecanych schematów terapii eradykacyjnej.

Wpływ eradykacji H. pylori na ryzyko rozwoju raka żołądka w grupie ryzyka

Zakażenie H. pylori i rodzinne występowanie raka żołądka są głównymi czynnikami ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Do tej pory nie udowodniono, czy u osób z rodzinną predyspozycją do zachorowania ryzyko rozwoju choroby można zmniejszyć dzięki eradykacji zakażenia H. pylori. W jednoośrodkowym RCT z podwójnie ślepą próbą i użyciem placebo w grupie kontrolnej Choi i wsp. wykazali, że eradykacja H. pylori wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia raka żołądka u osób, których krewni 1. stopnia wcześniej zachorowali na ten nowotwór.² Do tego badania włączono ponad 1600 osób obojga płci, w wieku 48,8 roku (średnia), a średni czas obserwacji wyniósł 9,2 lata. Najczęściej rak żołądka występował u rodzeństwa badanych (46%), w większości przypadków u jednego członka rodziny (86%). Do rozwoju nowotworu doszło u 1,2% osób poddanych eradykacji i u 2,7% osób nieleczonych (hazard względny [HR] 0,45; 95% przedział ufności [CI]: 0,21–0,94). Zdecydowanie częściej (odpowiednio 70% przypadków w grupie eradykacji i 82,6% w grupie placebo) chorowali mężczyźni. U połowy leczonych, u których rozwinął się rak, zakażenie miało charakter przetrwały. Analiza uwzględniająca wyleczenie wykazała, że raka zdiagnozowano u 0,8% osób, u których leczenie eradykacyjne było skuteczne, i u 2,9% tych, których nie udało się wyleczyć (HR 0,27; 95% CI: 0,10–0,70). Oszacowano, że aby uniknąć jednego zachorowania na nowotwór, w okresie średnio 9 lat należało poddać leczeniu (NNT) 66 osób.

Choroby czynnościowe przewodu pokarmowego

Gastropareza idiopatyczna

Prokinetyki uważa się za leki z wyboru w leczeniu gastroparezy, mimo że nie ma mocnych danych na poparcie takiego stanowiska. W 2019 roku opublikowano wyniki RCT oceniającego skuteczność prukaloprydu – agonisty receptora 5HT₄> wykorzystywanego w leczeniu zaparcia. Przeprowadzono je na małej grupie pacjentów (n = 34; 76,5% kobiet), w układzie naprzemiennym, z podwójnie ślepą próbą.³ U większości (28) badanych rozpoznano gastroparezę idiopatyczną, a u pozostałych gastroparezę cukrzycową.
Skuteczność leczenia oceniano za pomocą 3 zwalidowanych skal i testu oddechowego. Prukalopryd okazał się skuteczniejszy (p < 0,0001) od placebo w redukcji każdego z analizowanych objawów i w każdej z użytych skal. Efekt potwierdzono testem oddechowym, którego wynik był lepszy po leczeniu prukaloprydem niż po otrzymywaniu placebo i przed leczeniem. U 4 osób w czasie leczenia prukaloprydem (11,8%) wystąpiły objawy niepożądane: skręt jelita cienkiego, nudności i ból głowy. Mimo to wydaje się, że prukalopryd może być przydatny w leczeniu gastroparezy.

Strategie postępowania w dyspepsji

Dyspepsja, definiowana jako ból zlokalizowany w nadbrzuszu, któremu może towarzyszyć uczucie wczesnej sytości i pełność poposiłkowa, jest jedną z najczęściej występujących chorób przewodu pokarmowego. Pod koniec 2019 roku opublikowano metaanalizę oceniającą efektywność różnych metod jej leczenia.⁴ Do analizy włączono 15 RCT z okresem obserwacji ≥12 miesięcy, którymi objęto łącznie ponad 6100 dorosłych chorych. Porównano następujące strategie diagnostyki i leczenia dyspepsji niediagnozowanej:

1) niezwłoczne badanie endoskopowe i dalsze postępowanie w zależności od jego wyniku

2) badanie w kierunku zakażenia H. pylori (test oddechowy lub badanie serologiczne) i w razie dodatniego wyniku badanie endoskopowe

3) badanie w kierunku zakażenia H. pylori (test oddechowy lub badanie serologiczne) i w razie pozytywnego wyniku leczenie eradykacyjne (strategia „badaj i lecz”)

4) leczenie empiryczne lekiem zmniejszającym wydzielanie kwasu solnego (IPP lub ranitydyna)

5) leczenie zależne od objawów.

Nie wykazano znamiennych różnic między grupami w odniesieniu do prawdopodobieństwa utrzymywania się objawów choroby po 12 miesiącach. Poszczególne strategie uszeregowano również według stopnia pewności, że dany sposób postępowania jest lepszy od pozostałych. Najlepszą w tym rankingu okazała się strategia „badaj i lecz”, ale pozostałe nie były gorsze. Oceniano również częstość wykonania endoskopii w okresie obserwacji i stwierdzono, że w grupie „badaj i lecz” była ona istotnie mniejsza w porównaniu z: 1) niezwłocznym badaniem endoskopowym, 2) badaniem w kierunku H. pylori i następowym badaniem endoskopowym w razie dodatniego wyniku, 3) leczeniem empirycznym, natomiast podobna w porównaniu z leczeniem zależnym od objawów. W porównaniu ze strategią niezwłocznej endoskopii badanie to było wykonywane najrzadziej w strategii „badaj i lecz” (iloraz ryzyka [RR] 0,23; CI 95%: 0,17–0,31). Jednak najbardziej zadowoleni byli chorzy, u których niezwłocznie wykonywano endoskopię. Warto podkreślić, że częstość występowania nowotworów złośliwych była bardzo mała we wszystkich grupach (od 0,24% w grupie leczonej lekiem zmniejszającym wydzielanie kwasu solnego do 0,67% w grupie niezwłocznej endoskopii). Wykryto 12 przypadków gruczolakoraka żołądka, 2 przypadki chłoniaka żołądka i 2 przypadki raka przełyku; w 4 przypadkach nie podano typu nowotworu. Wyniki tej metaanalizy potwierdzają słuszność aktualnych wytycznych postępowania w dyspepsji.

Choroba refluksowa i zgaga czynnościowa – leczenie zachowawcze vs operacyjne

Zgaga niereagująca na leczenie IPP stanowi częsty problem kliniczny. Przyczyn takiego stanu jest wiele: od nieprawidłowego stosowania leków poczynając, na błędnym rozpoznaniu choroby refluksowej kończąc. Po wyeliminowaniu błędów diagnostyczno-terapeutycznych u małej grupy chorych (ok. 20% przypadków wstępnie uznanych za oporne) nadal występuje zgaga zależna od refluksu, potwierdzona wynikiem manometrii oraz pH-metrii z badaniem impedancji przełykowej. W RCT opublikowanym pod koniec 2019 roku takich chorych (64 mężczyzn i 14 kobiet, śr. wiek 45 lat) przydzielono losowo do 3 grup, w których stosowano odpowiednio: 1) leczenie operacyjne (laparoskopowa fundoplikacja sposobem Nissena); 2) leczenie zachowawcze omeprazolem i baklofenem oraz dezypraminą w zależności od objawów; 3) leczenie standardowe omeprazolem i placebo zamiast baklofenu i dezypraminy.⁵ Skuteczność leczenia oceniano za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy jakości życia. Po 12 miesiącach obserwacji efekt terapeutyczny (zmniejszenie aktywności choroby o ≥50%) stwierdzono u 67% leczonych chirurgicznie, 28% leczonych intensywnie zachowawczo i 12% leczonych standardowo (odpowiednio p = 0,007 oraz < 0,001); nie było statystycznie istotnej różnicy w skuteczności między grupami leczonymi zachowawczo. U osób z oporną na leczenie zachowawcze zgagą zależną od refluksu laparoskopowa fundoplikacja sposobem Nissena wydaje się więc atrakcyjną opcją terapeutyczną.

Eozynofilowe zapalenie przełyku

W 2020 roku zostały opublikowane wytyczne postępowania w eozynofilowym zapaleniu przełyku, opracowane przez American Gastroenterological Association (AGA) i przyjęte przez American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.⁶ W leczeniu objawowej postaci choroby zaleca się stosowanie IPP i/lub miejscowo glikokortykosteroidu (GKS – budezonidu). Jednocześnie sugeruje się, by nie stosować GKS ogólnoustrojowo. Inne leki powinno się stosować tylko w ramach badań klinicznych. Sugeruje się, by nie stosować przeciwciał anty-IgE. W leczeniu proponuje się także dietę eliminacyjną (wykluczenie 6 najczęściej alergizujących produktów lub eliminację produktów na podstawie wyników testów alergicznych). Nie sformułowano zaleceń dotyczących wykonywania kontrolnych gastroskopii z pobraniem wycinków do oceny mikroskopowej. Autorzy wytycznych z jednej strony zwracają uwagę, że najważniejszym i z uwagi na łagodny charakter choroby wystarczającym parametrem oceny skuteczności terapii jest poprawa kliniczna, z drugiej jednak sugerują przydatność kontrolnych endoskopii w podejmowaniu dalszych decyzji terapeutycznych. Tym samym pozostawiono do indywidualnej oceny wskazanie do kontrolnej gastroskopii po skutecznym leczeniu IPP.

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Edyta Zagórowicz

Wedolizumab vs adalimumab w leczeniu zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Po niepowodzeniu konwencjonalnego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) stosuje się leki biologiczne: przeciwciała anty-TNF (infliksymab, adalimumab, golimumab), wedolizumab (przeciwciało przeciwko integrynie ?4ß7), ustekinumab (przeciwciało wiążące się z podjednostką białkową p40, wspólną dla IL-12 i IL-23) i tofacytynib (doustny inhibitor kinaz janusowych).
W międzynarodowym RCT porównano skuteczność wedolizumabu i adalimumabu u dorosłych z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem WZJG.⁷ 383 chorych otrzymywało wedolizumab dożylnie (i podskórne wstrzyknięcia placebo), a 386 – adalimumab podskórnie (i dożylnie placebo). Nie można było zwiększać dawek leków. Głównym punktem końcowym była kliniczna remisja w 52. tygodniu leczenia, zdefiniowana jako uzyskanie ≤2 pkt w skali Mayo (zakres 0–12; większa liczba punktów oznacza większą aktywność choroby) i ≤1 pkt w każdej z 4 domen tej skali. W 52. tygodniu obserwacji remisję kliniczną stwierdzono u większego odsetka chorych leczonych wedolizumabem (31,3% vs 22,5%; różnica 8,8 punktu procentowego; 95% CI: 2,5–15,0; p = 0,006). W tej grupie istotnie częściej obserwowano również poprawę endoskopową (39,7% vs 27,7%), natomiast remisja bez stosowania GKS była częstsza wśród leczonych adalimumabem (12,6% vs 21,8%). U chorych leczonych wedolizumabem rzadziej występowały zakażenia (23,4 vs 34,6 zdarzenia na 100 pacjentolat), w tym ciężkie (1,6 vs 2,2 na 100 pacjentolat).
Jest to pierwsze RCT, w którym bezpośrednio porównano skuteczność 2 leków biologicznych o różnych mechanizmach działania w leczeniu nieswoistej choroby zapalnej jelit (NChZJ). Różnica prawie 9 punktów procentowych przekłada się na NNT równe 12. W badaniu nie można było zwiększać dawki leków, inaczej niż w praktyce klinicznej, gdzie często się to robi w celu uzyskania remisji bez stosowania GKS. Z uwagi na lepszy profil bezpieczeństwa wedolizumab może być lekiem pierwszego wyboru w umiarkowanym i ciężkim zaostrzeniu WZJG.

Nadzór onkologiczny we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Osoby chorujące przez wiele lat na lewostronne lub rozległe WZJG są obciążone zwiększonym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego (RJG). Ryzyko to jest jeszcze większe, jeśli występuje dysplazja w błonie śluzowej, zwężenie jelita lub pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), WZJG jest stale aktywne (nie doszło do pełnej remisji) lub u krewnego 1. stopnia rozpoznano RJG przed 50. rokiem życia. W zależności od stopnia ryzyka zaleca się wykonywanie kolonoskopii w ramach nadzoru onkologicznego co 1–5 lat. Jelito powinno być bardzo dobrze przygotowane do badania (oczyszczone), a badanie przeprowadzone z zastosowaniem barwnika (karminu indygo). Można też (i coraz częściej się z tej możliwości korzysta) zastosować chromoendoskopię elektroniczną z obrazowaniem wąskopasmowym. Pobiera się do badania histologicznego wycinki z podejrzanych miejsc oraz z niezmienionej błony śluzowej, przy czym najbardziej doświadczeni endoskopiści mogą odstąpić od tego ostatniego. Celem takiej kolonoskopii, zalecanej w wielu wytycznych, jest wykrywanie dysplazji oraz wczesne wykrycie RJG. Nie przeprowadzono jednak RCT oceniającego skuteczność nadzoru endoskopowego (w porównaniu z jego niestosowaniem), mierzoną stopniem zaawansowania wykrytych nowotworów oraz czasem przeżycia, i ze względów etycznych nie planuje się takiego badania. Przegląd systematyczny Cochrane z metaanalizą obejmującą 4 badania obserwacyjne wykazał znamiennie mniejszą częstość zgonów z powodu RJG w grupie objętej nadzorem w porównaniu z grupą, w której nie stosowano nadzoru endoskopowego (OR 0,36; 95% CI: 0,19– 0,69).⁹ Metaanaliza objęła łącznie 530 pacjentów, a w największym włączonym do niej badaniu uczestniczyło 186.
Druga wątpliwość dotyczy momentu objęcia chorych nadzorem onkologicznym. Zwykle zaleca się rozpocząć nadzór po 8 latach od wystąpienia pierwszych objawów WZJG, chociaż wiadomo, że u części chorych RJG stwierdza się wcześniej. Jedynym znanym czynnikiem ryzyka wczesnego występowania RJG jest PSC. W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym oceniono przypadki nowotworów u chorych na WZJG leczonych operacyjnie w 10 ośrodkach chirurgicznych specjalizujących się w NChZJ w Japonii.¹⁰ Badanie miało na celu: 1) porównanie przeżywalności chorych objętych nadzorem onkologicznym i chorych bez takiego nadzoru, 2) identyfikację najczęstszej lokalizacji RJG oraz 3) identyfikację czynnika (czynników) ryzyka wczesnego występowania RJG. Autorzy przeanalizowali dane 406 pacjentów poddanych kolektomii: 238 z RJG i 168 z dysplazją. Wykazali, że zaawansowanie nowotworu było istotnie większe w grupie bez nadzoru niż w grupie objętej nadzorem (dysplazja 56,0% vs 27,2%; stadium I: 21,5% vs 21,4%; stadium II: 10,5% vs 20,9%; stadium III: 10,5% vs 20,9%; stadium IV: 1,5% vs 9,7%; p < 0,001), a odsetek 5-letnich przeżyć był istotnie większy w grupie chorych objętych nadzorem (89% vs 70%, p = 0,001). U 17% badanych RJG rozwinął się przed upływem 8 lat od rozpoznania WZJG. Wiek w chwili rozpoznania był czynnikiem ryzyka i predyktorem wczesnego (< 8 lat) rozwoju RJG – im starszy chory w momencie rozpoznania WZJG, tym większe ryzyko, że RJG rozwinie się do 8 lat od rozpoznania WZJG. Najczęściej rak był zlokalizowany w odbytnicy (51%) i esicy (20%), a u 16% chorych stwierdzono więcej niż 1 ognisko RJG. Autorzy podkreślają, że ich pracę wyróżnia największa grupa przeanalizowanych chorych. Wyniki potwierdzają zasadność prowadzenia nadzoru onkologicznego w WZJG i wskazują na potrzebę wcześniejszego rozpoczęcia nadzoru u osób, u których choroba zaczęła się po 40. roku życia.

Ustekinumab w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Ustekinumab, monoklonalne przeciwciało przeciwko podjednostce p40 interleukiny 12 i interleukiny 23, jest zarejestrowany do leczenia choroby Leśniowskiego i Crohna, łuszczycowego zapalenia stawów oraz łuszczycy, a od 2019 roku również do leczenia WZJG. W wieloośrodkowym RCT, którego wyniki opublikowano w 2019 roku, 961 chorych na WZJG o umiarkowanej lub ciężkiej aktywności (6–12 pkt w skali Mayo) otrzymało ustekinumab w dawce 130 mg (320 chorych) bądź w dawce zależnej od masy ciała (ok. 6 mg/kg mc.; 322 chorych) albo placebo (319 chorych).⁸ Chorzy, którzy odpowiedzieli na dożylne podanie leku, zostali losowo przydzieleni do leczenia ustekinumabem (90 mg) we wstrzyknięciach podskórnych powtarzanych co 12 (172 pacjentów) lub co 8 tygodni (176 pacjentów) bądź do grupy placebo (175 pacjentów). Głównym punktem końcowym była remisja kliniczna po leczeniu indukcyjnym (8 tyg.) i leczeniu podtrzymującym (44 tyg.) zdefiniowana tak, jak w badaniu omówionym powyżej, czyli ≤2 pkt w skali Mayo i ≤1 pkt w każdej z jej 4 domen.
Odsetek chorych w remisji klinicznej po 8 tygodniach od podania ustekinumabu wynosił 15,6% dla dawki 130 mg oraz 15,5% dla dawki 6 mg/kg mc., i był istotnie większy niż w grupie placebo (5,3%; p < 0,001 dla obu porównań). Wśród chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne ustekinumabem i zostali ponownie przydzieleni losowo do jednej z 3 grup, odsetek osób pozostających w remisji klinicznej po 44 tygodniach był istotnie większy w grupach leczonych ustekinumabem w dawce 90 mg we wstrzyknięciach podskórnych powtarzanych co 12 (38,4%) i co 8 tygodni (43,8%) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (24%; odpowiednio p = 0,002 i < 0,001). Co ważne, przewagę ustekinumabu nad placebo odnotowano również wśród chorych, którzy w przeszłości przyjmowali inne leki biologiczne. Poważne zdarzenia niepożądane występowały w trakcie leczenia ustekinumabem z podobną częstością jak podczas stosowania placebo. Dwie osoby leczone ustekinumabem zmarły: jedna z powodu ostrej niewydolności oddechowej, a druga z powodu krwawienia z żylaków przełyku. W grupie placebo nie było zgonów.
Podsumowując: badanie wykazało skuteczność ustekinumabu w leczeniu WZJG, w tym u chorych, u których wcześniejsze stosowanie terapii biologicznych zakończyło się niepowodzeniem, co pozwala stosować go w leczeniu ciężkiego zaostrzenia WZJG. W Polsce program terapeutyczny leczenia WZJG obejmuje obecnie stosowanie infliprekurksymabu, wedolizumabu oraz tofacytynibu; mamy nadzieję, że wkrótce zostanie w nim uwzględniony również ustekinumab.

Wszczepienie komórek rakowych podczas kolonoskopii może być przyczyną metachronicznego raka jelita grubego

Metachroniczny RJG występuje u około 3% chorych operowanych wcześniej z powodu RJG, a wśród przyczyn jego rozwoju wymienia się niedoszczętną polipektomię, zmiany przeoczone podczas kolonoskopii oraz zmiany de novo. Wiadomo, że komórki rakowe złuszczają się do światła jelita grubego, zwłaszcza podczas manipulacji w obrębie guza. Wydaje się jednak, że ryzyko spontanicznego wszczepienia komórek raka do uszkodzonej błony śluzowej jest małe. Ryzyko mechanicznego rozsiewu raka podczas kolonoskopii, w tym jatrogenne wszczepienie komórek raka w uszkodzoną błonę śluzową, nie było dotąd przedmiotem badań. Autorzy z Holandii postanowili sprawdzić, czy komórki raka wydostają się z kanału roboczego endoskopu podczas pobierania wycinków z guza i czy istnieje ryzyko ich wszczepienia w ścianę jelita w następstwie wprowadzenia do kanału innych narzędzi, takich jak igła do wstrzyknięć.¹¹ W pierwszej części badania zidentyfikowali chorych, u których najbardziej prawdopodobną przyczyną rozwoju metachronicznego guza był mechaniczny rozsiew komórek rakowych. W krajowym rejestrze badań histopatologicznych odnaleźli pacjentów z rozpoznaniem RJG ustalonym w latach 2013–2015 i drugim rozpoznaniem RJG w okresie od 6 miesięcy do 3,5 roku po operacji. Wykluczyli przypadki wznowy w miejscu zespolenia chirurgicznego. Zidentyfikowali 22 pacjentów, u których hipotetycznie mogło dojść do rozsiewu raka podczas biopsji albo polipektomii wykonywanych po wcześniejszych manipulacjach w obrębie pierwotnego guza. Porównali dane kliniczne i profile genetyczne guzów pierwotnych i metachronicznych z użyciem sekwencjonowania nowej generacji. Sprawdzili również, czy komórki rakowe pozostają w kanale roboczym i czy zachowują żywotność w hodowli. Ostatecznie autorzy uznali, że wszczepienie komórek raka było najbardziej prawdopodobną przyczyną rozwoju raka metachronicznego u 5 chorych. U 3 z nich możliwe było badanie zachowanej tkanki guza i we wszystkich przypadkach podpisy molekularne raka pierwotnego i raka metachronicznego okazały się identyczne. W 5 kontrolnych przypadkach metachronicznego RJG o innej etiologii podpisy molekularne pierwotnego RJG i metachronicznego RJG były zupełnie inne. Na postawie oceny 2147 przypadków autorzy szacują, że ryzyko wszczepienia RJG podczas kolonoskopii wynosi 0,3–0,6%, a w kanale roboczym endoskopu można stwierdzić żywe komórki rakowe, które zachowują zdolność proliferacji.
W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że w następstwie manipulacji podczas kolonoskopii komórki pierwotnego RJG mogą się wszczepić w błonę śluzową jelita grubego i dać początek rozwojowi raka metachronicznego. Chociaż prawdopodobieństwo takiego zdarzenia jest niewielkie, świadomość tego ryzyka może zapobiec części przypadków metachronicznego RJG.

Analiza lotnych związków organicznych w wydychanym powietrzu w wykrywaniu raka i zaawansowanego gruczolaka jelita grubego

RJG, trzeci najczęściej rozpoznawany nowotwór złośliwy, rozwija się zwykle z łagodnego gruczolaka lub zmiany ząbkowanej w następstwie wieloetapowego procesu zmian genetycznych i histologicznych, które się kumulują z upływem czasu. Wczesne wykrycie i usunięcie zmian prekursorowych zapobiega rozwojowi RJG. Kolonoskopia umożliwia zarówno wykrywanie, jak i usuwanie zmian, ale jej inwazyjny charakter sprawia, że zgłaszalność na to badanie w ramach programów przesiewowych jest dość mała. Najczęściej stosowanym nieinwazyjnym badaniem przesiewowym jest badanie kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną (FIT), ale jego czułość i swoistość w odniesieniu do RJG nie są optymalne, co skutkuje z jednej strony przeoczeniami RJG, a z drugiej niepotrzebnym wykonywaniem kolonoskopii. Ponadto czułość FIT w odniesieniu do zaawansowanych gruczolaków jest zbyt mała. Z tych powodów poszukuje się dokładniejszych nieinwazyjnych metod wykrywania RJG i zmian prekurksymabusorowych. Analiza lotnych związków organicznych (VOC) jest obiecującą nową metodą wykrywania i nadzoru różnych chorób, w tym RJG. VOC są to lotne produkty końcowe powstające w wyniku fizjologicznych i patologicznych procesów, które można wykryć we wszystkich materiałach biologicznych (powietrze wydychane, ślina, mocz, kał, krew). Wykazano, że skład VOC u osób zdrowych jest inny niż u chorych na niektóre choroby, także zakaźne i nowotworowe. Do analizy VOC wykorzystuje się zwykle chromatografię gazową sprzężoną ze spektrometrią mas (GC-MS). Autorzy z Holandii zastosowali nową, łatwiejszą w użyciu technologię, tzw. elektroniczny nos (Aenose), do analizy wydychanego powietrza i sprawdzili, czy może ona być przydatna do wczesnego wykrywania RJG.¹²
W wieloośrodkowym badaniu wzięli udział poddani kolonoskopii dorośli bez choroby zapalnej jelit ani RJG w wywiadzie, u których zbadano powietrze wydychane. Na podstawie analizy 2/3 próbek opracowano modele diagnostyczne, które wykorzystano do przewidywania rozpoznania w pozostałej 1/3 próbek. Następnie wszystkie dane posłużyły do zaprojektowania modeli diagnostycznych. Zgromadzone próbki podzielono w zależności od najbardziej zaawansowanej zmiany stwierdzonej podczas kolonoskopii na: RJG (n = 70), zaawansowane gruczolaki (n = 117), niezaawansowane gruczolaki (n = 117), polipy hiperplastyczne (n = 15), prawidłowy wynik kolonoskopii (n = 125). Opracowane modele wykrywania RJG i zaawansowanych gruczolaków cechowała czułość wynosząca odpowiednio 95% i 79% oraz swoistość odpowiednio 64% i 59%. Autorzy podsumowują, że VOC w wydychanym powietrzu są potencjalnym biomarkerem RJG i zaawansowanych gruczolaków, a zatem uzasadnione są dalsze badania nad przydatnością ich analizy w badaniach przesiewowych.

Choroby dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Andrzej Pawełas

Ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Najczęstszą przyczyną ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) są uchyłki okrężnicy oraz łagodne choroby odbytnicy i odbytu (guzki krwawnicze, szczelina odbytu i owrzodzenia odbytnicy). W 2019 roku ukazały się wytyczne British Society of Gastroenterology dotyczące postępowania w ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.¹³ Omówienie tych wytycznych opublikowano w „Medycynie Praktycznej” (7–8/2020).
Należy podkreślić, że diagnostyczną kolonoskopię w ostrym krwawieniu z DOPP można wykonać po 24 godzinach od przyjęcia. Opublikowane w 2020 roku wieloośrodkowe japońskie RCT¹⁴4 i przegląd systematyczny 4 RCT¹⁵ wykazały, że wczesna (< 24 h od przyjęcia) kolonoskopia nie ma przewagi nad kolonoskopią planową (24–96 h od przyjęcia) pod względem skuteczności diagnostycznej (uwidocznienie pewnego lub prawdopodobnego źródła krwawienia), częstości interwencji endoskopowej, utrzymywania się i nawrotu krwawienia, zapotrzebowania na przetoczenia składników krwi, czas hospitalizacji czy śmiertelność.

Polipy jelita grubego

U niewielkiego odsetka chorych z łagodnymi polipami jelita grubego nie można wykonać endoskopowej polipektomii, w związku czym kieruje się ich na leczenie operacyjne. Decyzja o sposobie postępowania jest uwarunkowana dostępnością technik endoskopowych i oceną ryzyka operacyjnego. Badacze z Holandii opublikowali przegląd systematyczny dotyczący wyników leczenia operacyjnego i charakterystyki usuwanych w ten sposób zmian zlokalizowanych w okrężnicy.¹⁶ Przeglądem objęto 26 badań (139 897 chorych), przeprowadzonych od 1980 roku. Najczęstszymi wskazaniami do leczenia operacyjnego były: umiejscowienie polipa w prawej połowie okrężnicy, zmiany nieuszypułowane i duży rozmiar polipa (>2 cm, śr. 4 cm). Częstości powikłań i zgonu w ciągu 1 miesiąca wynosiły odpowiednio 24% (95% CI: 15–36%) i 0,7% (95% CI: 0,6–0,8%), nieszczelność zespolenia występowała w 0,3–8,7% przypadków, a średni czas hospitalizacji wyniósł 5,1 dnia (wskaźniki dotyczą prac publikowanych po 2000 r.).
Wyniki te pokazują, jak istotne mogą być powikłania związane z leczeniem operacyjnym łagodnych polipów jelita grubego. Mając to na uwadze, zanim się skieruje chorego na leczenie operacyjne, należy go skonsultować w ośrodku referencyjnym, ponieważ większość zmian można obecnie usunąć za pomocą zaawansowanych technik endoskopii zabiegowej.