Hepatologia – postępy 2020/2021

13.08.2021
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 28.01.2020 r. do 02.03.2021 r.

Jak cytować: Hartleb M.: Hepatologia – postępy 2020. Med. Prakt., 2021; 5: 88–96

Skróty: ABP (acute biliary pancreatitis) – ostre żółciopochodne zapalenie trzustki, ACLF (acute-on-chronic liver failure) – ostra niewydolność wątroby w przebiegu przewlekłej choroby wątroby, CCA (cholangiocarcinoma) – rak dróg żółciowych, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CVC – cenikriwirok, DAA (direct acting antivirals) – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, DM2 – cukrzyca typu 2, DRA (diuretic-responsive ascites) – wodobrzusze wrażliwe na leczenie lekami moczopędnymi, eCCA (extrahepatic cholangiocarcinoma) – rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, FNH (focal nodular hyperplasia) – ogniskowy rozrost guzkowy, GKS – glikokortykosteroid(y), HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCA (hepatocellular adenoma) – gruczolak wątrobowokomórkowy, HCC (hepatocellular carcinoma) – rak wątrobowokomórkowy, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, HR (hazard ratio) – hazard względny, HVPG (hepatic venous pressure gradient) – gradient ciśnień w żyłach wątrobowych, iCCA (intrahepatic cholangiocarcinoma) – rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, IPP – inhibitory pompy protonowej, MAFLD (metabolic-associated fatty liver disease) – stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi, MR – rezonans magnetyczny, NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, NAS (NAFLD activity score) – wskaźnik aktywności NAFLD, NASH (non-alcoholic steatohepatitis) – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, NSBB – nieselektywne β-blokery, OR (odds ratio) – iloraz szans, RA (refractory ascites) – wodobrzusze oporne, SARS-CoV-2 – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SN – sercowo-naczyniowy, SVR (sustained virologic response) – trwała odpowiedź wirusologiczna

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest zdecydowanie najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, występuje bowiem u około 25% mieszkańców Europy. Ostatnio pojawiła się propozycja zmiany nazwy choroby na „stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi” (MAFLD). Nowy termin kładzie nacisk na pozytywne, a nie wykluczające kryteria diagnostyczne, ale jego wprowadzenie ma zarówno zwolenników, jak i przeciwników.1,2 Znaczenie NAFLD jest tym większe, że u 3–5% tzw. zdrowej populacji występuje histologicznie agresywna postać choroby – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) – która może prowadzić do marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego (HCC).3 NASH jest niestety rozpoznaniem wyłącznie histologicznym, stąd intensywnie poszukuje się nieinwazyjnych metod diagnostycznych. U chorych z NASH występują zjawiska wskazujące na dysfunkcję mitochondriów. Badacze hiszpańscy oznaczali stężenia α-ketoglutaranu, β-hydroksymaślanu oraz pirogronianu i szczawiooctanu w surowicy (świadczące o aktywności metabolicznej mitochondriów) u chorych z otyłością i NASH.4 Stężenia tych związków były znamiennie większe u chorych z NASH w porównaniu z osobami bez otyłości i bez choroby wątroby, a ponadto ulegały normalizacji po zmniejszeniu masy ciała wskutek operacji bariatrycznej. Za pomocą tych laboratoryjnych wskaźników można było z dużą dokładnością przewidywać regresję NASH (pole pod krzywą ROC wynosiło 0,999). Badanie przeprowadzono na małej liczbie chorych (53 osoby z otyłością i NASH), w związku z czym wartość oznaczania tych substancji w rozpoznawaniu NASH wymaga potwierdzenia w większych próbach klinicznych.
NAFLD jest chorobą o heterogennej patogenezie, a wiedza na temat jej przyczyn jest niepełna. Badacze fińscy w kohortowym badaniu populacyjnym wskazują, że złe warunki społeczno-ekonomiczne w dzieciństwie (30 lat przed rozpoznaniem) wiązały się z wystąpieniem NAFLD w wieku dorosłym. 5 Czynnikami o niekorzystnym znaczeniu prognostycznym w okresie dzieciństwa były: niski poziom wykształcenia lub brak zatrudnienia rodziców oraz niski dochód na osobę w rodzinie.
NAFLD, a szczególnie NASH mogą sprzyjać rozwojowi innych chorób – składowych zespołu metabolicznego, takich jak cukrzyca typu 2 (DM2), hiperlipidemia czy miażdżyca. W prospektywnym badaniu kohortowym u 296 osób bez klinicznego rozpoznania miażdżycy, lecz z histologicznie udokumentowanym NAFLD oceniono czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (SN).6 W okresie obserwacji wynoszącym średnio 5,2 roku zdarzenia SN wystąpiły u 9,1% badanych, a głównym ich predyktorem nie było NASH, lecz włóknienie wątroby w stopniach 3 i 4 (HR = 2,86). Autorzy uważają, że obecność NAFLD powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu działań w ramach pierwotnej profilaktyki miażdżycy.
Ubiegły rok upływał pod znakiem epidemii COVID-19. Specyfika wirusa SARS-CoV-2 polega na zdolności wnikania nie tylko do nabłonka dróg oddechowych, ale także wielu innych komórek. U chorych zakażonych SARS-CoV-2 nieprawidłowości w badaniach biochemicznych wątroby są częste (14–53% przypadków), a w badaniach histologicznych wątroby stwierdzano apoptozę hepatocytów i komórki z podwójnymi jądrami.7,8 Na ogół uszkodzenia tego narządu mają charakter miąższowy i przebiegają łagodnie, a w ich patogenezie bierze się pod uwagę czynniki immunologiczne, pobudzenie komórek Kupffera, których wątroba jest największym siedliskiem, oraz bezpośredni efekt cytopatyczny wirusa. Chorzy z NAFLD wykazują większą skłonność do uszkodzenia wątroby wskutek zakażenia SARS-CoV-2 niż osoby ze zdrową wątrobą.9 Co jednak ważniejsze, NAFLD jest niezależnym czynnikiem – obok wieku >60 lat, otyłości, płci męskiej czy chorób współistniejących – progresji choroby układu oddechowego w przebiegu COVID-19 (44,7% vs 6,6%).10 Ponadto u chorych z NAFLD czas od zakażenia do eliminacji wirusa potwierdzonej metodą RT-PCR był znamiennie dłuższy.
Podstawą leczenia NAFLD nadal pozostają zdrowa dieta i aktywność fizyczna. Aktualnie towarzystwa naukowe nie zalecają żadnego leku w terapii włóknienia towarzyszącego NASH. W badaniach klinicznych ocenia się obecnie około 60 nowych cząsteczek, które mają wpływać na procesy towarzyszące NAFLD: stłuszczenie, stres oksydacyjny i apoptozę, stan zapalny oraz włóknienie. Interpretacja wyników tych badań klinicznych jest trudna o tyle, że w naturalnym przebiegu NAFLD zdarzają się nie tylko okresy progresji choroby, ale również okresy spontanicznej regresji włóknienia.
Witamina E, zmniejszając nasilenie komórkowego stresu oksydacyjnego, korzystnie wpływa na zmiany histologiczne w NASH, jednak dotychczas nie oceniono skuteczności tego leku w późnych stadiach choroby ani u chorych ze współwystępującą DM2. Retrospektywnie oceniono efekty stosowania witaminy E w dawce 800 j.m./d przez ≥2 lata u 90 chorych z histologicznie potwierdzonym włóknieniem mostkującym lub marskością wątroby. Po upływie >5 lat u osób przyjmujących witaminę E prawdopodobieństwo zgonu lub konieczności przeszczepienia wątroby (HR = 0,30), a także dekompensacji czynnościowej wątroby (HR = 0,52) było znamiennie mniejsze niż w odpowiednio dobranej grupie kontrolnej. Korzystny wpływ witaminy E nie zależał od obecności DM2.11 Badanie to wskazuje na możliwe korzystne efekty stosowania witaminy E u chorych z marskością wątroby, także u tych, u których współwystępuje DM2.
Metaanaliza 15 badań oceniających stężenie witaminy D u 7803 chorych z NAFLD wykazała, że u tych chorych (zwłaszcza w populacjach społeczeństw zachodnich) średnie stężenie 25-hydroksywitaminy D jest znamiennie mniejsze niż u badanych bez stłuszczenia wątroby i jest odwrotnie proporcjonalne do ryzyka występowania NAFLD.12 Wyniki tego badania zachęcają do suplementacji witaminy D u pacjentów ze zbyt małym jej stężeniem w surowicy, gdyż może to zmniejszyć ryzyko wystąpienia NAFLD.
Ocena efektów leczenia koncentruje się aktualnie na zmniejszeniu stopnia włóknienia, gdyż jest ono jedynym parametrem histologicznym pozwalającym przewidywać niekorzystne zdarzenia wątrobowe i SN w perspektywie długoterminowej. Wieloośrodkowe badanie kliniczne REGENERATE z udziałem 931 pacjentów z histologicznie potwierdzonym NASH, wskaźnikiem aktywności NAFLD (NAS) ≥4 punktów oraz stopniem włóknienia 2 lub 3, wykazało, że kwas obeticholowy (agonista receptora X farnezoidu) w dawce 25 mg/d stosowany przez 18 miesięcy znamiennie zmniejsza nasilenie włóknienia (o ≥1 stopień) bez nasilenia NASH lub powoduje ustąpienie NASH (oceniane na podstawie braku zmian zapalnych i balonowatych w cytoplazmie hepatocytów).13
W patogenezie NAFLD dużą rolę przypisuje się apoptozie hepatocytów, która pobudza ścieżki sygnałowe decydujące o procesach zapalnych w wątrobie. Emrikasan (inhibitor kaspaz, głównie 1, 3, 7 i 8), zastosowano w dawkach 5 mg lub 25 mg 2 × dz. u chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby na podłożu NASH.14 Punktami końcowymi w tym badaniu były: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, nowe epizody dekompensacji marskości wątroby lub zwiększenie liczby punktów MELD o przynajmniej 4 po 24 i 48 tygodniach leczenia. Emrikasan okazał się bezpiecznym lekiem, jednak w stadium marskości wątroby nie był lepszy od placebo w żadnym z ocenianych punktów końcowych.
W 2020 roku opublikowano wyniki 2-letniego badania klinicznego fazy 2b CENTAUR, w którym oceniano działanie cenikriwiroku (CVC) – podwójnego antagonisty receptorów chemokinowych CCR typu 2 i 5.15 Pobudzenie tych receptorów przez mediatory zapalenia prowadzi do aktywacji komórek gwiaździstych, odpowiedzialnych za syntezę kolagenu. W badaniu CENTAUR wzięło udział 289 chorych z histologicznie potwierdzonym NASH, NAS ≥4 punktów i włóknieniem w stopniach od 1 do 3. Analiza wstępna przeprowadzona w trakcie trwania badania (po roku) wykazała, że CVC zmniejszał włóknienie wątroby o ≥1 stopień bez postępu NASH u 20% chorych otrzymujących lek (10% w grupie placebo). Jednocześnie CVC zmniejszał stężenie we krwi białka C-reaktywnego (CRP), fibrynogenu oraz interleukiny 6 i 1β, co potwierdza jego działanie przeciwzapalne i przeciwzwłóknieniowe. Analiza wyników po zakończeniu badania ujawniła, że CVC wprawdzie nie powodował dalszej poprawy w zakresie włóknienia wątroby, lecz osiągnięta korzyść po 1 roku leczenia była w grupie otrzymującej lek zachowana do końca badania. Zjawisko to było szczególnie wyraźne u chorych z zaawansowanym zwłóknieniem (stopień 3). W ramieniu badania, w którym placebo po 1 roku zamieniono na CVC, redukcję stopnia włóknienia obserwowano u 39% chorych (29% w grupie placebo). CVC był bardzo dobrze tolerowany przez chorych.
Spośród wielu leków aktualnie ocenianych w badaniach klinicznych, z którymi wiąże się nadzieje, warto wymienić: selektywnych agonistów wątrobowego receptora tarczycowego (resmetirom, VK2809), syntetyczne analogi czynnika wzrostowego fibroblastów typu 19 i typu 21, semaglutyd (agonista receptora peptydu glukagonopodobnego [GLP-1]), inhibitory karboksylazy acetylo-CoA, antagonistów receptora aktywowanego proliferatorami peroksymów (PPAR) typu α lub δ oraz inhibitory galektyny.

Marskość wątroby

Trwa dyskusja na temat znaczenia nieselektywnych β-blokerów (NSBB) w leczeniu chorych z marskością wątroby. Leki te mogą powodować korzystne albo niekorzystne efekty w zależności od dawki oraz stadium choroby, w którym się je stosuje (teoria okna terapeutycznego). NSBB obniżają ciśnienie krwi w układzie wrotnym, lecz jednym z mechanizmów osiągania tego celu jest zmniejszenie objętości wyrzutowej serca. W schyłkowej marskości wątroby dochodzi do niewydolności mięśnia sercowego, które z trudem utrzymuje ciśnienie tętnicze, a aktywność adrenergiczna jest maksymalnie stymulowana i ma istotny wpływ na mięsień sercowy.
Propranolol (główny reprezentant NSBB) jest metabolizowany w wątrobie, a więc niewydolność tego narządu może skutkować większym stężeniem leku we krwi. Badacze tajwańscy oceniali przebieg kliniczny marskości wątroby u chorych z encefalopatią wątrobową otrzymujących propranolol.16 Korzystając z krajowej bazy danych, uzyskali informacje o 4754 chorych z marskością wątroby i rozpoznaną po raz pierwszy encefalopatią wątrobową. W tej grupie u 519 chorych stosowano propranolol (grupą kontrolną było kolejnych 519 chorych o zbliżonej charakterystyce kliniczno-demograficznej, nieleczonych NSBB). Średni czas przeżycia był znamiennie dłuższy u chorych stosujących propranolol (3,46 vs 1,88 roku; p <0,001; HR = 0,58). Oprócz korzystnego wpływu na czas przeżycia propranolol zmniejszał także ryzyko zgonu związanego z sepsą (HR = 0,31). Czas przeżycia zależał od dawki dobowej leku i wynosił 4,46, 3,29 i 2,46 roku odpowiednio dla dawek >30, 20–30 i <20 mg/d. Autorzy wskazują na korzystne efekty nawet małych dawek propranololu u chorych z zaawansowaną marskością wątroby.
W badaniu hiszpańskim oceniano układowe i wątrobowe parametry hemodynamiczne po miesiącu i po 3 miesiącach stosowania NSBB u 403 pacjentów z dużymi, dotychczas niekrwawiącymi żylakami przełyku, których kwalifikowano do 2 grup ze względu na stan wyrównania marskości.17 Chorych z niewyrównaną marskością (wodobrzusze z jawną encefalopatią lub bez niej), w porównaniu z chorymi z marskością wyrównaną, charakteryzowały wyjściowo: wyższe ciśnienie wrotne, mniejsze średnie ciśnienie tętnicze oraz większa objętość wyrzutowa serca. Pod wpływem stosowania NSBB u chorych z marskością niewyrównaną wystąpił znamiennie mniejszy spadek ciśnienia wrotnego (średnio o 10% vs 15%), przy większym zmniejszeniu częstotliwości rytmu serca i objętości wyrzutowej serca. W obserwacji krótkoterminowej chorzy z niewyrównaną marskością wątroby i największą redukcją objętości wyrzutowej serca (<5 l/min) byli w największym stopniu zagrożeni zgonem.
W innym badaniu hiszpańskim oceniano prospektywnie wpływ 4-tygodniowego stosowania NSBB na sercowe i nerkowe wskaźniki hemodynamiczne u 18 chorych z wodobrzuszem wrażliwym (DRA) i 20 z wodobrzuszem opornym (RA) na leczenie diuretykami.18 NSBB powodowały zmniejszenie siły skurczowej lewej komory serca tylko u chorych z RA. Zmniejszenie siły skurczowej korelowało ze zwiększoną aktywnością układu adrenergicznego (stężenie noradrenaliny we krwi) oraz stopniem wazodylatacji obwodowej. Ponadto NSBB powodowały w obu grupach badanych obniżenie ciśnienia perfuzji nerkowej, które korelowało ze zmniejszeniem siły skurczowej lewej komory serca, jednak do zwiększenia stężenia kreatyniny dochodziło wyłącznie w grupie RA. W następstwie stosowania NSBB ciśnienie perfuzji nerkowej obniżyło się poniżej progu naczyniowej autoregulacji nerkowej u 11 spośród 20 chorych z RA (55%), w tym u 4 chorych spełniających kryteria diagnostyczne zespołu wątrobowo-nerkowego, w porównaniu z 2 z 18 chorych z DRA (12%).
Stosowanie NSBB, głównie karwedilolu, jest standardem postępowania w pierwotnej profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku, jednak jej skuteczność dotyczy nie więcej niż połowy chorych. Istnieją badania wskazujące, że simwastatyna obniża ciśnienie wrotne w wyniku zwiększonej syntezy wątrobowej tlenku azotu. Do hinduskiego badania z randomizacją włączono chorych z endoskopowo stwierdzonymi żylakami przełyku i wartością gradientu ciśnień w żyłach wątrobowych (HVPG) >12 mm Hg.19 W ramach pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku u 110 chorych zastosowano wyłącznie karwedilol (grupa A), a u 110 innych karwedilol łącznie z simwastatyną (grupa B). Po 3 miesiącach leczenia pozytywną odpowiedź na leczenie, zdefiniowaną jako zmniejszenie wartości HVPG o ≥20% lub <12 mm Hg, zarejestrowano w grupach A i B odpowiednio u 58% i 61% chorych, a HVPG zmniejszył się średnio odpowiednio o 17,3% i 17,8% (różnice nieznamienne). U 3 chorych z marskością zdekompensowaną otrzymujących simwastatynę wystąpiło przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz i kinazy kreatynowej w surowicy. Badanie to wskazuje, że dodanie simwastatyny do NSBB nie tylko nie przynosi dodatkowych korzyści, ale także niesie ryzyko powikłań, zwłaszcza u chorych w klasie C skali Childa i Pugha.
Krwotok z żylaków żołądka nie jest częstym, ale zagrażającym życiu chorego powikłaniem nadciśnienia wrotnego. Leczeniem z wyboru jest skleroterapia endoskopowa polegająca na wstrzyknięciu do krwawiącego żylaka cyjanoakrylowego kleju tkankowego. Metoda ta zapewnia natychmiastową hemostazę, lecz wiąże się z ryzykiem owrzodzeń, które mogą być źródłem jatrogennego krwawienia. W badaniu tajwańskim 68 pacjentów hospitalizowanych z powodu krwotoku z żylaków żołądka losowo przydzielono do grupy leczonej z użyciem kleju tkankowego lub trombiny.20 W obu grupach skuteczność tamowania krwawienia podczas zabiegu endoskopowego wyniosła około 90%, a hemostazę po 48 godzinach uzyskano także u podobnego odsetka chorych (94% vs 97%). Niepowodzenie leczenia (ponowne krwawienie) w ciągu 5 dni od interwencji pierwotnej i zgon do 42. doby obserwacji wystąpiły w tych grupach odpowiednio u 2 i u 1 chorego. W grupie leczonej trombiną nie obserwowano owrzodzeń w miejscu iniekcji, natomiast w grupie leczonej z użyciem kleju tkankowego owrzodzenia występowały u 37% chorych, natomiast krwawienie z owrzodzenia wystąpiło u 2 chorych. Badanie to wskazuje, że endoskopowe wstrzykiwanie trombiny do krwawiącego żylaka żołądka ma tę samą skuteczność hemostatyczną co klej tkankowy, ale rzadziej powoduje powikłania.
Inhibitory pompy protonowej (IPP) są lekami powszechnie przepisywanymi, choć nie zawsze zasadnie. Badacze węgierscy obserwowali przez 5 lat grupę 350 pacjentów z marskością wątroby o różnej etiologii (u 69% związaną z alkoholem) i w różnych stadiach choroby (łącznie 144 chorych z marskością w klasie B lub C w klasyfikacji wg Childa i Pugha).21 196 chorych (56%) regularnie przyjmowało IPP. Stosowanie IPP wiązało się z większym ryzykiem rozwoju samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (HR = 4,25), większym ryzykiem wystąpienia pierwszego epizodu dekompensacji marskości (HR = 2,81) oraz zgonu związanego z marskością wątroby (p <0,001). Autorzy sugerują, że wystąpienie niekorzystnych zdarzeń u chorych przyjmujących IPP mogło być spowodowane zwiększoną translokacją bakterii jelitowych, która indukuje układowy stan zapalny przyspieszający progresję choroby.
Zakażenia bakteryjne są jedną z ważniejszych przyczyn zwiększonej umieralności chorych z marskością wątroby. U części zakażonych rozwija się obraz kliniczny szybko narastającej niewydolności wątroby na podłożu dotąd stabilnej marskości i stan ten określa się mianem ostrej niewydolności wątroby w przebiegu przewlekłej choroby wątroby (ACLF). U chorych, u których wystąpiła ACLF na podłożu zakażenia bakteryjnego, rzadziej dochodzi do wyleczenia zakażenia, co jest bezpośrednią przyczyną zwiększonej umieralności. W międzynarodowym badaniu przeanalizowano losy 1175 chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby leczonych z powodu zakażenia bakteryjnego w 6 regionach geograficznych świata.22 Kryteria diagnostyczne ACLF według skali EASL-CLIF były spełnione podczas rozpoznania zakażenia u 333 chorych, lecz u kolejnych 230 pacjentów ACLF pojawiła się podczas antybiotykoterapii (w sumie ACLF wystąpiła u 48% chorych z zakażeniem bakteryjnym). Częstości rozwoju ACLF różniły się w zależności od regionu geograficznego i wahały się od 38% w Europie Południowej do 75% na subkontynencie indyjskim. Wystąpienie ACLF było bardziej prawdopodobne u chorych z alkoholową marskością wątroby, wyższą punktacją w skali MELD oraz zakażeniem przez bakteryjne szczepy lekooporne. U chorych z ACLF częściej dochodziło do rozwoju niewydolności wielonarządowej, sepsy i niepowodzenia terapeutycznego w opanowaniu infekcji.
Marskość wątroby zwiększa prawdopodobieństwo występowania kamicy żółciowej, a ta z kolei może być przyczyną ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki (ABP). Badacze amerykańscy wykorzystali ogólnokrajową bazę danych dotyczących rehospitalizacji z lat 2011–2014 do przeanalizowania czynników zapowiadających konieczność ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni od opuszczenia szpitala, przyczyn zgonu podczas pierwszej hospitalizacji oraz zgonu w danym roku kalendarzowym u 4344 pacjentów z ABP i marskością wątroby (2,45% wszystkich przypadków ABP).23 W porównaniu z chorymi z ABP bez marskości wątroby u chorych z marskością częściej występował zgon w trakcie pierwszej hospitalizacji (2,0% vs 1,0%; p <0,001) i w danym roku kalendarzowym (4,2% vs 0,9%; p <0,001), częściej też pojawiała się konieczność ponownej hospitalizacji (20,9% vs 11,2%; p <0,001). W okresie niewyrównanej marskości wątroby rozpoznanej u 1649 pacjentów znamiennie rzadziej wykonywano cholecystektomię i zabiegi endoskopowe na drogach żółciowych. O zwiększeniu ryzyka zgonu podczas pierwszej hospitalizacji decydowały: obecność ciężkiego ABP (OR = 14,8), rozwój sepsy (OR = 12,6) oraz niewyrównanie marskości wątroby (OR = 3,1). Czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu w danym roku kalendarzowym była również konieczność ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni (OR = 5,6). Wykonanie cholecystostomii było związane z mniejszą częstością ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni od opuszczenia szpitala i zgonu w danym roku kalendarzowym. Wyniki tego badania dowodzą, że marskość wątroby pogarsza rokowanie w ABP, lecz wykonanie cholecystektomii podczas pierwszej hospitalizacji zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji i zgonu.
Spironolakton standardowo stosuje się u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem, jednak część mężczyzn nie toleruje tego leku z powodu działań antyandrogennych. U 105 chorych z marskością wątroby (klasa A lub B wg skali Childa i Pugha) i nienapiętym wodobrzuszem zastosowano zgodnie z randomizacją: spironolakton w dawce 100 mg/d albo eplerenon w dawce 100 lub 50 mg/d.24 U wszystkich chorych włączono dietę ubogosodową (≤2 g sodu/d). Pacjentów poddano 3-miesięcznej obserwacji, podczas której w odstępach 3–4 dni mierzono masę ciała i obwód brzucha oraz rejestrowano objawy niepożądane leków. Eplerenon i spironolakton okazały się jednakowo skuteczne w zmniejszaniu wodobrzusza, lecz spośród tych 2 leków eplerenon wykazywał mniej działań niepożądanych.

Choroby wirusowe wątroby

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.