Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2020/2021 (Cz. 1) - strona 2

10.09.2021
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Inną wartą zainteresowania lekturą jest 11 praktycznych porad ekspertów American Gastroenterological Association (AGA), dotyczących postępowania w opornej na leczenie infekcji H. pylori5:

  1. najczęstszą przyczyną opornej na leczenie (tzn. przetrwałej po próbie eradykacji) infekcji H. pylori jest oporność na antybiotyki. Należy się jednak starać zidentyfikować inne przyczyny, włącznie z niewystarczającym przestrzeganiem zasad leczenia przez pacjenta i niedostatecznym hamowaniem wydzielania kwasu w żołądku.
  2. należy przeprowadzić staranny przegląd wcześniej stosowanych antybiotyków. Jeżeli w przeszłości pacjent przyjmował makrolidy lub fluorochinolony, nie powinno się u niego wdrażać terapii z klarytromycyną lub lewofloksacyną, z powodu dużego prawdopodobieństwa Rzadko natomiast występuje oporność na amoksycylinę, tetracyklinę i ryfabutynę. Te antybiotyki można więc rozważać w terapiach opornej infekcji H. pylori.
  3. schematy leczenia eradykacyjnego H. pylori są złożone i mogą nie być w pełni zrozumiałe dla pacjentów. Należy z nimi dokładnie przedyskutować i wyjaśnić zasady konkretnej terapii przed jej przepisaniem – podać instrukcje dawkowania leków, omówić możliwe działania niepożądane oraz wyjaśnić, jak ważne jest ukończenie pełnego kursu leczenia.
  4. gdy w leczeniu pierwszego rzutu poczwórna terapia z bizmutem jest nieskuteczna, lekarz z pacjentem powinni zdecydować o wyborze między terapią potrójną z lewofloksacyną lub ryfabutyną w skojarzeniu z dużą dawką IPP i amoksycyliną a terapią poczwórną z bizmutem (jako opcjami leczenia drugiego rzutu).
  5. w przypadku stosowania schematów z metronidazolem należy pamiętać o właściwym dawkowaniu tego leku (tzn. 1,5–2,0 g/d) w terapii łączonej z bizmutem, gdyż może to poprawić odsetek eradykacji pomimo stwierdzanej in vitro oporności na metronidazol. Eksperci podkreślają, że stwierdzana in vitro oporność na metronidazol często nie odzwierciedla stanu tej oporności w warunkach błony śluzowej żołądka osoby zakażonej H. pylori. Należy również pamiętać, że metronidazol uzyskuje optymalną skuteczność, gdy jest podawany w ≥3 dawkach w ciągu doby (uwaga autorów artykułu).
  6. jeśli pacjent nie podaje w wywiadzie wstrząsu anafilaktycznego, a podejrzewa się u niego alergię na penicylinę, należy raczej rozważyć wykonanie testu potwierdzającego tę alergię niż automatycznie wykluczyć leczenie pochodnymi penicyliny (p. także Med. Prakt. 3/2020 – przyp. red.). Amoksycylinę powinno się stosować w dawce ≥2 g/d w 3 lub 4 dawkach podzielonych, w celu uniknięcia zmniejszenia stężenia leku poniżej minimalnego skutecznego.
  7. przyczyną nieskuteczności terapii eradykacyjnej może być niedostateczne hamowanie wydzielania kwasu w żołądku. W razie zakażenia H. pylori opornego na leczenie należy rozważyć zastosowanie IPP w dużej dawce, IPP niemetabolizowanych przez CYP2C19 (np. rabeprazolu [uwaga autorów artykułu]) lub IPP zależnych od potasu (gdy są dostępne, np. wonoprazanu [lek niezarejestrowany w Unii Europejskiej – przyp. red.]).
  8. dłuższe terapie eradykacyjne są skuteczniejsze od terapii krótszych (np. 14 vs 7 dni). Jeśli to możliwe, w leczeniu opornego zakażenia H. pylori powinno się wybierać terapie dłuższe.
  9. w niektórych przypadkach należy przedyskutować z pacjentem zasadność kontynuowania wysiłków w celu eradykacji H. pylori. Szczególnie u osób starszych należy przeanalizować potencjalny bilans korzyści i działań niepożądanych kontynuowania leczenia eradykacyjnego.
  10. po 2 nieudanych terapiach (i pod warunkiem upewnienia się, że pacjent właściwie przestrzegał zaleceń) należy rozważyć zbadanie lekooporności H. pylori w celu ukierunkowania doboru leków w dalszych próbach eradykacyjnych. W praktyce ta porada jest często trudna do zrealizowania z powodu małej dostępności odpowiednich laboratoriów oraz ograniczeń samej metody.
  11. do wybrania optymalnej terapii ważne jest przeanalizowanie wszystkich dostępnych danych o skuteczności poszczególnych metod w połączeniu z danymi demograficznymi pacjentów oraz czynnikami klinicznymi (włącznie z wcześniejszymi terapiami antybiotykowymi, niezwiązanymi z zakażeniem H. pylori). Zebrane w ten sposób informacje powinno się upublicznić, aby służyły za wskazówki w lokalnym doborze terapii eradykacyjnej. Eksperci wskazują również ostateczne opcje terapii (terapie III rzutu), które wynikają z badania oporności H. pylori na antybiotyki: IPP + amoksycylina + ryfabutyna; IPP (w dużej dawce) + amoksycylina; terapia poczwórna z lewofloksacyną (IPP + bizmut + lewofloksacyna + tetracyklina lub IPP + bizmut + lewofloksacyna + metronidazol) bądź powtórzenie terapii poczwórnej (IPP + bizmut + metronidazol + tetracyklina).

strona 2 z 3

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.