Choroby dolnego odcinka przewodu pokarmowego i endoskopia przewodu pokarmowego

15.10.2021
dr hab. n. med. Jarosław Daniluk
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Zobacz także: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2020/2021 (Cz. 1: choroba refluksowa przełyku, zakażenie Helicobacter pylori, inhibitory pompy protonowej

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.09.2020 r. do 26.04.2021 r.

Jak cytować: Daniluk J., Dąbrowski A.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2020/2021. Med. Prakt., 2021; 6: 55–76

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AET (acid exposure time) – czas ekspozycji na działanie kwasu, AGA – American Gastroenterological Association, aHR (adjusted hazard ratio) – skorygowany hazard względny, ASA – kwas acetylosalicylowy, ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ChRP – choroba refluksowa przełyku, COVID-19 – choroba wywołana przez SARS-CoV-2, DOPP – dolny odcinek przewodu pokarmowego, ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FAP (familial adenomatous polyposis) – rodzinna polipowatość gruczolakowata, FODMAP (fermentable oligosacharides, disaharides, monosacharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, GKS – glikokortykosteroid(y), GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, KZJG – kolagenowe zapalenie jelita grubego, LZJG – limfocytowe zapalenie jelita grubego, MZJG – mikroskopowe zapalenie jelita grubego, NChZJ – nieswoista choroba zapalna jelit, NNŻ – niedokrwistość z niedoboru żelaza, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OZT – ostre zapalenie trzustki, OZWR – ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RJG – rak jelita grubego, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej typu 2, SCN (serous cystic neoplasms) – surowicze nowotwory torbielowate trzustki, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) – zespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim, SSRI – wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, TFF3 (trefoil factor 3) – czynnik trójlistny 3, TK – tomografia komputerowa, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ZUJG – zapalenie uchyłków jelita grubego

Choroby dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Od czasu pierwszej zakończonej powodzeniem operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR) w 1759 roku appendektomia stała się standardem leczenia tej choroby. W ostatnich latach proponuje się zachowawcze leczenie OZWR za pomocą antybiotyków. W RCT o akronimie CODA porównano skuteczność 10-dniowej terapii antybiotykowej ze skutecznością appendektomii (w 96% przypadków laparoskopowej) u 1552 dorosłych z OZWR (w tym u chorych ze stwierdzonym kamieniem kałowym w wyrostku), w 25 ośrodkach akademickich w Stanach Zjednoczonych.8 W analizie 30-dniowej nie stwierdzono istotnej różnicy pod względem stanu zdrowia ocenianego za pomocą europejskiego kwestionariusza jakości życia (EQ-5D) między pacjentami leczonymi antybiotykami a leczonymi operacyjnie. Natomiast w 90-dniowej obserwacji aż u 1/3 pacjentów leczonych antybiotykami wykonano appendektomię. Ponadto w grupie leczonej antybiotykami powikłania były 2-krotnie, a wizyty na oddziale ratunkowym prawie 3-krotnie częstsze niż w grupie leczonej operacyjnie. Stwierdzono, że głównym czynnikiem wpływającym negatywnie na wyniki zachowawczego leczenia OZWR była obecność kamienia kałowego w wyrostku robaczkowym. W komentarzu do tego artykułu dr Danny Jacobs stwierdził, że biorąc pod uwagę dużą skuteczność appendektomii laparoskopowej (szybkie ustąpienie bólu i powrót do aktywności codziennych) i możliwość uniknięcia ryzyka nawrotów OZWR i ponownej hospitalizacji, większość lekarzy zaleciłaby leczenie chirurgiczne niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego.9

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) jest przewlekłą chorobą zapalną jelit o nieustalonej patogenezie, charakteryzującą się prawidłowym endoskopowym wyglądem okrężnicy, przewlekłą wodnistą biegunką bez krwi i nieprawidłowościami histologicznymi, które identyfikują 2 główne typy choroby: kolagenowe zapalenie jelita grubego (KZJG) i limfocytowe zapalenie jelita grubego (LZJG) oraz ich formy niepełne. Eksperci z European Microscopic Colitis Group oraz United European Gastroenterology opracowali zalecenia dotyczące postępowania w MZJG.10 Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia MZJG są palenie tytoniu, płeć żeńska oraz przyjmowanie niektórych leków (IPP, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NSLPZ], wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny [SSRI]). Dlatego też autorzy wytycznych sugerują odstawienie leku, którego przyjmowanie ma chronologiczny związek z wystąpieniem biegunki. Ponieważ nie ma wiarygodnych biomarkerów aktywności choroby (oznaczenie stężenia kalprotektyny jest nieprzydatne), stopień nasilenia MZJG określa się na podstawie objawów klinicznych. Autorzy sugerują stosowanie w tym celu kryteriów Hjortswanga. O remisji klinicznej świadczy oddawanie <3 stolców/d i <1 wodnistego stolca/d przez 1 tydzień. W części poświęconej diagnostyce podkreślono, że istotnie zwiększyła się częstość zmian makroskopowych w jelicie grubym (u 38,8% chorych) stwierdzanych w trakcie kolonoskopii u pacjentów z MZJG. Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami są izolowane linijne owrzodzenia okrężnicy, obecność błon rzekomych, nieprawidłowy wzór naczyniowy, rumień, obrzęk lub guzkowy wygląd błony śluzowej. Do potwierdzenia MZJG niezbędne jest pobranie materiału do badania histologicznego z prawej i lewej połowy okrężnicy. Jednocześnie eksperci podkreślają, że u chorych, którzy uzyskali remisję po leczeniu, kontrolne badanie w celu pobrania materiału do badania histologicznego nie jest konieczne. Ponieważ MZJG nie zwiększa ryzyka wystąpienia raka jelita grubego (RJG) ani gruczolaków, autorzy nie zalecają również nadzoru endoskopowego u tych chorych. Istotne natomiast jest wykluczenie MZJG u osób z czynnościowymi chorobami jelit przebiegającymi z biegunką (zespół jelita drażliwego [IBS], biegunka czynnościowa) oraz celiakii, której częstość jest większa (2–4%) w tej grupie chorych. W leczeniu MZJG eksperci zalecają jako terapię z wyboru stosowanie budezonidu p.o. w dawce 9 mg przez 6–8 tygodni. Takie postępowanie pozwala osiągnąć remisję kliniczną u 81% chorych na KZJG i 84% chorych na LZJG. Autorzy zalecają ponadto stosowanie budezonidu (3–6 mg/d) w ramach terapii podtrzymującej u pacjentów z przewlekłą aktywną chorobą. Stosowanie tego leku w MZJG nie wiąże się z wystąpieniem ciężkich skutków niepożądanych, takich jak osteoporotyczne złamania kości. Jednocześnie eksperci nie zalecają stosowania innych niż budezonid glikokortykosteroidów (GKS), mesalazyny, podsalicylanu bizmutu, antybiotyków ani probiotyków w terapii MZJG. W przypadku współwystępowania biegunki chologennej korzystne jest dodanie leku wiążącego kwasy żółciowe (np. cholestyraminy). Loperamid zaleca się jedynie w razie łagodnego nasilenia dolegliwości. U części pacjentów z MZJG, którzy nie reagują na budezonid, zaleca się leczenie tiopurynami (azatiopryna, 6-merkaptopuryna) lub lekami biologicznymi (anty-TNF, wedolizumab) w celu osiągnięcia i utrzymania remisji klinicznej. Nie zaleca się natomiast stosowania metotreksatu w tej grupie chorych. Leczenie chirurgiczne można rozważyć jedynie u wybranych pacjentów jako ostatnią opcję terapeutyczną, w razie niepowodzenia innych metod.
Chociaż patofizjologia MZJG nie jest znana, choroba ma prawdopodobnie wspólne mechanizmy patogenetyczne z NChZJ. Sugeruje się, że MZJG może stanowić utajoną postać NChZJ z transformacją do „klasycznego” zapalenia nieswoistego jedynie w części przypadków. Nie ma jednak wystarczających danych potwierdzających tę teorię. Dlatego też w kohortowym badaniu populacji dorosłych Szwedów zbadano związek między stwierdzeniem MZJG a ryzykiem wystąpienia w późniejszym okresie NChZJ.11 Do badania włączono 13 957 pacjentów z MZJG, do każdego chorego przydzielono 5 osób z populacji ogólnej jako grupę kontrolną (n = 66 820) oraz rodzeństwo niechorujące na MZJG (n = 13 943). W latach 1990–2017 zidentyfikowano 323 przypadki WZJG i 108 przypadków ChLC u pacjentów z MZJG w porównaniu z 94 chorymi na WZJG i 42 na ChLC w grupie kontrolnej. Średni czas od rozpoznania MZJG do wystąpienia ChLC wyniósł 3,3 ±3,2 lat, a 3,2 ±3,5 roku w przypadku WZJG. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że u chorych z MZJG skorygowany hazard względny (aHR) wystąpienia NChZJ wyniósł 16,8 (95% CI: 13,9–20,3), w tym 12,6 (95% CI: 8,8–18,1) dla ChLC i 17,3 (95% CI: 13,7–21,8) dla WZJG. Bezwzględne 10-letnie zwiększenie ryzyka ChLC i WZJG wyniosło odpowiednio 0,9 (95% CI: 0,7–1,1) i 2,6 (95% CI: 2,2–2,9) punktu procentowego. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że w badaniu wykazano istotne zwiększenie ryzyka wystąpienia NChZJ wśród pacjentów z MZJG. Biorąc pod uwagę typowy wiek rozpoznania MZJG, jest prawdopodobne, że choroba może stanowić czynnik ryzyka wystąpienia NChZJ w starszym wieku. Przyszłe badania powinny się koncentrować na poznaniu mechanizmów leżących u podstaw rozwoju choroby.

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Zapalenie uchyłków jelita grubego (ZUJG) stanowi istotny problem kliniczny. W Stanach Zjednoczonych choroba jest przyczyną ponad 200 000 hospitalizacji rocznie. Coraz częściej dotyczy osób młodszych. W latach 1980–2007 częstość ZUJG w populacji osób w wieku 40–49 lat zwiększyła się aż o 139%. W „Gastroenterology” opublikowano praktyczne wskazówki dotyczące postępowania w tej chorobie.12 Ponieważ ustalenie rozpoznania ZUJG na podstawie samych tylko objawów jest możliwe jedynie w 40–65% przypadków, eksperci zalecają wykonanie tomografii komputerowej (TK) w celu potwierdzenia diagnozy i wykrycia ewentualnych powikłań. TK cechuje się w ZUJG bardzo dużą czułością i swoistością (95%). Kolonoskopię zaleca się po epizodzie powikłanego i po pierwszym epizodzie niepowikłanego ZUJG, ale można ją odroczyć, jeśli była wykonana w ostatnim roku. Stwierdzenie to oparto na wynikach metaanalizy, w której wykazano, że ryzyko raka jelita grubego jest większe w zapaleniu powikłanym (7,9%) niż w niepowikłanym (1,3%). Jeśli nie występują objawy alarmowe sugerujące nowotwór, kolonoskopię należy odroczyć o 6–8 tygodni po epizodzie ZUJG lub do czasu całkowitego ustąpienia ostrych objawów. U pacjentów z ZUJG w wywiadzie i utrzymującymi się przewlekle objawami należy wykluczyć aktywne zapalenie za pomocą badania obrazowego i endoskopowego. Jeśli nie ma dowodów na ZUJG, należy rozważyć rozpoznanie nadwrażliwości trzewnej. W opinii ekspertów w trakcie aktywnej fazy choroby należy stosować dietę płynną, którą wraz z ustępowaniem objawów można stopniowo rozszerzać. U osób bez zaburzeń odporności i z lekką postacią niepowikłanego ZUJG antybiotyki należy stosować jedynie w wybranych przypadkach. Jednocześnie antybiotykoterapię zaleca się u wszystkich pacjentów z powikłanym ZUJG oraz u chorych z zapaleniem niepowikłanym, u których występują czynniki ryzyka progresji do powikłanego ZUJG: pacjenci z grupy III i IV w skali ASA (American Society of Anesthesiologists), utrzymywanie się objawów >5 dni, wymioty, stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy >140 mg/l, liczba leukocytów >15 000/µl, obecność zbiorników płynowych i zmiany zapalne na dłuższym odcinku jelita grubego w obrazie TK. Spektrum stosowanych antybiotyków powinno obejmować bakterie Gram-ujemne i beztlenowce. U pacjentów ambulatoryjnych w terapii łagodnego, niepowikłanego ZUJG najczęściej stosuje się doustnie fluorochinolony z metronidazolem lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w monoterapii, zwykle przez 4–7 dni, w wybranych przypadkach dłużej. U osób z zaburzeniami odporności (np. otrzymujących GKS lub cytostatyki) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego i powikłanego ZUJG. U tych chorych częściej istnieją wskazania do wykonania TK, włączenia antybiotykoterapii (10–14 dni) oraz rozważenia planowej resekcji jelita grubego. Ryzyko nawrotu ZUJG jest duże i wynosi 20% w ciągu 10 lat. Należy jednak pamiętać, że ryzyko powikłanego ZUJG jest największe w trakcie pierwszego epizodu i następnie zmniejsza się wraz z kolejnymi zaostrzeniami. Dlatego też liczba przebytych epizodów ZUJG nie powinna być wskazaniem do planowej odcinkowej resekcji jelita grubego. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu ZUJG należy zalecić modyfikację diety, utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularną aktywność fizyczną, zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie regularnego stosowania NSLPZ (2 × /tydz.), z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego (ASA) przepisywanego w ramach wtórnej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. W opinii ekspertów amerykańskich po przebytym ZUJG nie powinno się stosować mesalazyny, probiotyków ani rifaksyminy w celu zapobiegania nawrotom choroby. Decyzja o planowej resekcji u pacjentów z ZUJG w wywiadzie powinna zależeć od przebiegu choroby, preferencji pacjenta, a także potencjalnego ryzyka i korzyści z operacji, w tym jakości życia. Pacjenci powinni rozumieć, że operacja zmniejsza, ale nie eliminuje ryzyka ZUJG oraz że przewlekłe objawy żołądkowo-jelitowe nie zawsze ustępują po operacji. W 5-letniej obserwacji nawrót ZUJG obserwowano u 15% pacjentów po planowym leczeniu chirurgicznym w porównaniu z 61% chorych leczonych zachowawczo. Co więcej, u 22–25% pacjentów po operacji obserwowano utrzymywanie się objawów.

Rak jelita grubego

RJG jest 2. najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów w Stanach Zjednoczonych. Dzięki wprowadzeniu programu badań przesiewowych częstość występowania RJG w ostatnim czasie zmniejszyła się o 30%. Niekorzystnym zjawiskiem jest zwiększenie o 55% częstości RJG u osób <55. roku życia. Przeprowadzono badanie populacyjne, w którym porównano częstość występowania zaawansowanej neoplazji (polipy ≥1 cm lub o budowie kosmkowej, dysplazja wysokiego stopnia i RJG) i klinicznie istotnych polipów ząbkowanych (≥1 cm polipy hiperplastyczne, przysadziste polipy ząbkowane, tradycyjne gruczolaki ząbkowane i polipy hiperplastyczne ≥5 mm położone proksymalnie) w różnych grupach wiekowych.13 Dane uzyskano na podstawie rejestru New Hampshire Colonoscopy Registry zawierającego dane niemal 41 000 osób o przeciętnym ryzyku RJG, u których wykonano kolonoskopię przesiewową. Zaawansowaną neoplazję stwierdzono u 1,1% osób w wieku <40 lat, u 3,0% w grupie wiekowej 40–44 lata, 3,7% – 45–49 lat, 3,6% – 50–54 lata, 5,1% – 55–59 lat i 6,7% – >60. roku życia (p <0,0001 we wszystkich grupach). Częstość występowania zarówno zaawansowanej neoplazji, jak i klinicznie istotnego polipa ząbkowanego była podobna w grupach wiekowych 45–49 i 50–54 lata. Co więcej, ryzyko zaawansowanej neoplazji było istotnie większe u osób >40. roku życia w porównaniu z osobami młodszymi. Powyższe wyniki sugerują, że wcześniejsze rozpoczęcie badań przesiewowych może mieć znaczenie dla optymalizacji prewencji RJG.
Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) jest rzadkim zespołem uwarunkowanym genetycznie, dziedziczonym autosomalnie dominująco, powodującym RJG u osób z wrodzoną mutacją genu APC. W obrazie klinicznym FAP charakterystyczne jest powstawanie setek, a nawet tysięcy polipów gruczolakowatych w okrężnicy i odbytnicy, a ryzyko wystąpienia RJG sięga 100%. Rozwój polipów w dwunastnicy obserwuje się u 80% chorych na FAP, a ryzyko rozwoju raka tego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 5–12%. Proktokolektomia jest standardem leczenia FAP, ale wiąże się z licznymi powikłaniami, takimi jak biegunka, nietrzymanie stolca i zaburzenia płodności. Dlatego też od wielu lat trwają badania nad zastosowaniem środków farmakologicznych mających na celu opóźnienie rozwoju polipów oraz potrzeby leczenia chirurgicznego. W „The New England Journal of Medicine” przedstawiono wyniki badania porównującego wpływ terapii skojarzonej eflornityną i sulindakiem oraz leczenia każdym z tych leków z osobna na progresję choroby u pacjentów z FAP.14 Eflornityna jest nieodwracalnym inhibitorem dekarboksylazy ornityny, natomiast sulindak (NSLPZ) hamuje aktywność cyklooksygenazy (COX) – nadekspresję obu enzymów stwierdzono w tkance nowotworowej u pacjentów z FAP. Chorych przydzielono losowo w stosunku 1:1:1 do 1 z 3 grup, w których przez 48 miesięcy stosowano odpowiednio: 1) eflornitynę (750 mg/d; n = 57), 2) sulindak (150 mg/d; n = 58), 3) oba leki jednocześnie (n = 56). Głównym punktem końcowym był czas do stwierdzenia progresji choroby zdefiniowanej jako: konieczność zabiegu chirurgicznego, endoskopowe usunięcie zaawansowanych gruczolaków, stwierdzenie dysplazji dużego stopnia w odbytnicy lub w zbiorniku po kolektomii lub progresji zmian w dwunastnicy. Progresja choroby wystąpiła u 32% pacjentów w grupie terapii skojarzonej, 38% w grupie otrzymującej sam sulindak i 40% w grupie eflornityny. Średni czas do wystąpienia progresji choroby wyniósł w tych grupach odpowiednio: 32,3 miesiąca (95% CI: 31,8–32,8), 23,6 miesiąca (95% CI: 23,2–23,9) i 21,8 miesiąca (95% CI: 21,4–22,2). Częstość zdarzeń niepożądanych była podobna we wszystkich grupach. Podsumowując: nie wykazano, aby terapia skojarzona eflornityną i sulindakiem zmniejszała częstość progresji choroby bardziej niż stosowanie tylko jednego z tych leków u pacjentów z FAP.
W innym badaniu oceniono skuteczność ASA w prewencji RJG w zespole Lyncha.15 W międzynarodowym RCT o akronimie CAPP2 pacjenci z zespołem Lyncha zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej ASA 600 mg/d (n = 427) albo do grupy placebo (n = 434). Średni czas trwania terapii wyniósł 2,5 roku (≥2 lata), a okres obserwacji ≥10 lat od rekrutacji. Głównym punktem końcowym było wystąpienie RJG. Wykazano istotne statystycznie zmniejszenie częstości RJG w grupie otrzymującej ASA (40 osób; 9%), w porównaniu z otrzymującymi placebo (58 osób; 13%), HR 0,65 (95% CI: 0,43–0,97; p = 0,035); efekt ten wystąpił po około 5 latach od rozpoczęcia badania i utrzymywał się przez cały dalszy okres obserwacji. Nie stwierdzono korzystnego wpływu ASA na częstość występowania nowotworów poza jelitem grubym. Zaobserwowano co prawda zmniejszenie częstości raka endometrium (drugiego co do częstości nowotworu w zespole Lyncha) w grupie ASA, ale ze względu na niewielką liczbę przypadków nie można wyciągnąć ostatecznego wniosku. Co istotne, nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zdarzeń niepożądanych między przyjmującymi ASA a grupą placebo.

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie żywieniowe polegające na wykluczeniu niektórych pokarmów i zastąpieniu ich preparatami odżywczymi i/lub kombinacją preparatów żywieniowych i określonych pokarmów może wywoływać remisję w ChLC. We WZJG określone pokarmy mogą spowodować zaostrzenie choroby. International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases opublikowało zalecenia dotyczące postępowania dietetycznego w NChZJ;16 poniżej przedstawiamy najważniejsze z nich. Chorym na ChLC eksperci zalecają spożywanie owoców i warzyw. Wyjątek stanowią osoby ze zwężeniem przewodu pokarmowego w przebiegu włóknienia, które powinny ograniczyć spożycie nierozpuszczalnego błonnika. Nie ma natomiast wystarczających danych naukowych, aby zalecić jakąkolwiek konkretną zmianę w diecie lub ograniczenie spożycia owoców i warzyw u chorych na WZJG. Na podstawie dostępnych danych nie zaleca się zmian w spożywaniu węglowodanów złożonych lub rafinowanych cukrów i fruktozy u pacjentów z NChZJ. Dla osób, u których objawy utrzymują się mimo ustąpienia stanu zapalnego, korzystna może być dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP). Nie ma wystarczających danych, aby zalecić ograniczenie spożycia pszenicy i glutenu, ani w ChLC, ani w WZJG. Wykazano, że chorzy na ChLC nie muszą rezygnować z umiarkowanego spożycia nieprzetworzonego mięsa czerwonego, drobiu i jaj. We WZJG zaleca się natomiast ograniczyć spożycie czerwonego i przetworzonego mięsa. Chorzy na NChZJ nie powinni spożywać niepasteryzowanych produktów mlecznych, ze względu na potencjalne ryzyko zakażenia. W ChLC należy ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych i unikać spożywania tłuszczów trans, a w WZJG zmniejszyć podaż kwasu mirystynowego (oleje palmowy i kokosowy, tłuszcze mleczne) i tłuszczów trans oraz zwiększyć udział w diecie kwasów tłuszczowych omega-3 z ryb morskich. Dozwolone jest picie niewielkich ilości alkoholu przez pacjentów z NChZJ. Zaleca się ograniczenie spożywania żywności zawierającej maltodekstrynę i sztuczne słodziki.
Mimo opracowania nowych leków biologicznych i stosowania ich we wczesnym etapie NChZJ, jedynie 40% pacjentów otrzymujących te leki osiąga remisję po 1 roku. W ostatnich latach podnosi się kwestię skuteczności i bezpieczeństwa stosowania terapii skojarzonej lekami biologicznymi o różnych mechanizmach działania. Badacze z Mayo Clinic w Rochester (USA) przeanalizowali retrospektywnie 15 chorych (14 na ChLC i 1 na WZJG), u których z uwagi na nieskuteczność dotychczasowego leczenia zastosowano skojarzoną terapię biologiczną: u 8 wedolizumab i lek anty-TNF, u 2 ustekinumab z lekiem anty-TNF, a u 5 wedolizumab z ustekinumabem.17 Mediana okresu obserwacji wyniosła 24 miesiące (przedział 6–72), a mediana czasu trwania skojarzonej terapii biologicznej – 6 miesięcy (2–48). Skojarzona terapia biologiczna przyczyniła się do zmniejszenia objawów klinicznych u 11 (73%) i ograniczenia stosowania GKS u 10 chorych (67%), a u 4 (44%) odnotowano poprawę endoskopową lub radiologiczną. Autorzy odnieśli się również do bardzo ważnej kwestii bezpieczeństwa takiej terapii. Zakażenie wymagające zastosowania antybiotyków wystąpiło u 4 pacjentów, 3 wymagało hospitalizacji, a innych 3 – interwencji chirurgicznej. Według autorów mimo niewielkiej liczby chorych włączonych do analizy uzyskane wyniki sugerują, że łączenie leków biologicznych o różnych mechanizmach działania może być bezpieczne i skuteczne w leczeniu NChZJ. Szczególnie korzystnym połączeniem wydaje się połączenie leku anty-TNF lub wedolizumabu z ustekinumabem.
Chorzy na NChZJ przyjmujący GKS, leki immunomodulujące lub leki biologiczne są potencjalnie obciążeni zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. Niektóre terapie immunosupresyjne mogą jednak osłabić nadmierną odpowiedź immunologiczną i burzę cytokinową charakterystyczną dla ciężkiej COVID-19. Opublikowano dane dotyczące przebiegu COVID-19 u chorych na NChZJ, zwłaszcza tych przyjmujących leki immunosupresyjne, z potwierdzonym w badaniu molekularnym zakażeniem SARS-CoV-2 (baza danych SECURE-IBD).18 Analizie poddano 525 chorych z 33 krajów (59,4% z ChLC), w większości (58,9%) w stanie remisji. Ogółem 161 z nich wymagało hospitalizacji (31%), 24 przebywało na oddziale intensywnej terapii (OIT; 5%), 21 wymagało respiratora (4%), a 16 (3%) chorych zmarło. Główny złożony punkt końcowy (hospitalizacja na OIT / konieczność rozpoczęcia wentylacji mechanicznej / zgon) wystąpił u 37 (7%) chorych, najczęściej u osób po 60. roku życia. Co istotne, odnotowano go aż u 9 z 37 pacjentów (24%) otrzymujących GKS ogólnoustrojowo. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego zależało od wieku (aOR 1,04; 95% CI: 1,01–1,06), obecności ≥2 chorób współistniejących (aOR 2,9; 95% CI: 1,1–7,8), przyjmowania GKS ogólnoustrojowo (aOR 6,9; 95% CI: 2,3–20,5) i aminosalicylanów (aOR 3,1; 95% CI: 1,3–7,7). Leczenie anty-TNF u chorych na NChZJ nie wiązało się z cięższym przebiegiem COVID-19 (aOR 0,9; 95% CI: 0,4–2,2). W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że w czasach pandemii należy dążyć do utrzymania remisji u chorych na NChZJ bez stosowania GKS. Wyniki tego badania zostały potwierdzone w kolejnej pracy, w której na podstawie analizy 1439 chorych na NChZJ w bazie SECURE-IBD wykazano, że stosowanie GKS wiązało się z istotnie cięższym przebiegiem COVID-19 (aOR 3,24; 95% CI: 1,78–5,90).19 Przedstawione dane znalazły swoje odzwierciedlenie w stanowisku Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii.20 W opinii polskich ekspertów należy w dobie pandemii COVID-19 ograniczyć stosowanie GKS, zwłaszcza w dawkach ≥20 mg prednizolonu (lub równoważnych). Osoby już przyjmujące GKS powinny przebywać w samoizolacji i intensywnie zmniejszać dawkę leku (10 mg ×/tydz. w przeliczeniu na prednizolon). Jeśli jest to możliwe, zaleca się również stosowanie GKS o działaniu miejscowym (np. budezonidu).
Leczenie pacjentów z NChZJ zakażonych SARS-CoV-2 zostało przedstawione w kolejnej publikacji.21 Autorzy pracy podkreślili bardzo istotny problem, jakim jest w dobie pandemii nasilenie biegunki u chorych na NChZJ. Jeśli nie jest pewne, czy jest ona spowodowana zaostrzeniem choroby czy też COVID-19, zaleca się 5-dniową obserwację chorego, z uwagi na to, że biegunka u pacjentów z COVID-19 jest zwykle łagodna i ogranicza się do 5 dni. Zaleca się ponadto oznaczenie stężenia CRP w surowicy i stężenia kalprotektyny w kale (to ostatnie u chorych z COVID-19 zwykle jest tylko nieznacznie zwiększone). W przypadku potwierdzenia COVID-19 niezbędna jest izolacja chorego, wstrzymanie lub opóźnienie immunoterapii i redukcja dawki prednizonu do czasu całkowitego ustąpienia objawów przez ≥72 godziny lub do uzyskania ujemnego wyniku testu. Jednocześnie zaleca się kontynuację leczenia aminosalicylanami, budezonidem lub lekami stosowanymi miejscowo. W przypadku ciężkiego przebiegu COVID-19 należy się skupić na leczeniu wspomagającym, a wszelkie rozważane metody leczenia NChZJ powinno się konsultować z innymi członkami interdyscyplinarnego zespołu opiekującego się chorym. Przed podjęciem decyzji o leczeniu chorego na NChZJ i COVID-19 należy rozważyć korzyści i ryzyko wynikające z takiego postępowania.
Zagadnieniu optymalnego czasu ponownego włączenia terapii u chorych na NChZJ po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2 został poświęcony artykuł opublikowany w „Journal of Crohn’s and Colitis”.22 Uważa się, że nie należy profilaktycznie przerywać stosowania leków immunosupresyjnych u chorych bezobjawowych i niezakażonych. U osób z dodatnim wynikiem testu na SARS-CoV-2, ale bezobjawowych należy wstrzymać terapię na ≥10 dni i włączyć ją ponownie po tym czasie, jeśli nie stwierdza się objawów infekcji. Oczywiście terapię należy przerwać u chorych na NChZJ i z objawami COVID-19. Ponowne włączenie leczenia u tych chorych zależy od wyniku testu potwierdzającego eliminację wirusa. Jeśli stosuje się strategię opartą wyłącznie na objawach (bez testowania), ponowne włączenie terapii zaleca się po upływie ≥3 dni od wyzdrowienia (definiowanego jako ustąpienie gorączki bez stosowania leków), jeśli ustąpiły dolegliwości ze strony układu oddechowego (np. kaszel, duszność) i upłynęło ≥10 dni od czasu wystąpienia pierwszych objawów. W strategii opartej na testowaniu poza spełnieniem powyższych kryteriów wymagane są ujemne wyniki 2 testów RT-PCR wykonanych w odstępie 24 godzin. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że chociaż w niektórych sytuacjach klinicznych może być konieczna strategia oparta na testowaniu, to jednak u większości pacjentów zaleca się postępowanie oparte wyłącznie na objawach klinicznych.
W artykule na łamach „Journal of Crohn’s and Colitis” poruszono praktyczne zagadnienia, z którymi się spotykają podczas pandemii COVID-19 lekarze opiekujący się kobietami z NChZJ będącymi w ciąży.23 Mimo że wstępne dane z bazy SECURE-IBD nie wskazują na zwiększone ryzyko zachorowania na COVID-19 u chorych na NChZJ, to w przypadku kobiet w ciąży ryzyko to jest większe. Ze względu na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej autorzy zalecają profilaktykę przeciwzakrzepową u wszystkich hospitalizowanych ciężarnych pacjentek z NChZJ, szczególnie gdy hospitalizacja jest spowodowana zaostrzeniem NChZJ lub COVID-19. Taką profilaktykę powinno się również rozważać u leczonych ambulatoryjnie ciężarnych pacjentek z aktywnym NChZJ lub COVID-19 oraz w przypadku porodu drogą cięcia cesarskiego. Zalecanym testem wykrywającym SARS-CoV-2 u ciężarnych kobiet z NChZJ jest badanie wymazu z jamy nosowo-gardłowej metodą RT-PCR. W przypadku istotnego klinicznego podejrzenia COVID-19, ale wstępnie ujemnego wyniku testu zaleca się jego powtórzenie po 24 godzinach. Testować należy pacjentki z objawami typowymi dla zakażenia SARS-CoV-2, chore z nasileniem biegunki, a w trakcie trwania pandemii wszystkie ciężarne pacjentki przyjmowane do szpitala niezależnie od przyczyny (np. przed samym porodem). Jednocześnie nie zaleca się u nich rutynowego wykonywania TK klatki piersiowej w celu potwierdzenia COVID-19. Autorzy zalecają utrzymanie dotychczasowego leczenia NZChJ zgodnie z wytycznymi European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Jednocześnie zaleca się, by w razie wystąpienia COVID-19 u ciężarnych pacjentek z NChZJ w stanie remisji czasowo odstawić wszystkie leki, z wyjątkiem preparatów 5-ASA, i ściśle monitorować aktywność choroby. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku testu RT-PCR można ponownie włączyć dotychczasowe leczenie. Wszystkie ciężarne kobiety z zaostrzeniem NChZJ i chorujące na COVID-19 powinny być hospitalizowane. Należy unikać podawania GKS, tiopuryn, kontynuować leczenie 5-ASA i wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową. W zależności od postaci i lokalizacji choroby należy rozważyć żywienie enteralne oraz stosowanie budezonidu, cyklosporyny lub leków anty-TNF. U pacjentek w III trymestrze ciąży należy rozważyć indukcję porodu. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do karmienia piersią, pod warunkiem stosowania specjalnych środków ostrożności u matek zakażonych SARS-CoV-2 (np. odciągania pokarmu i podawania go noworodkowi przez osobę zdrową).
W 2020 roku eksperci ECCO opublikowali zalecenia dotyczące standaryzacji nadzoru i oceny histologicznej u chorych z WZJG. Powszechnie się przyjmuje, że głównymi celami terapeutycznymi w tej grupie jest remisja kliniczna i endoskopowa. Nawet u 40% pacjentów z remisją endoskopową stwierdza się jednak utrzymujące się zmiany zapalne w badaniu histologicznym, co istotnie pogarsza naturalny przebieg choroby i zwiększa ryzyko wystąpienia RJG związanego z WZJG. Brak aktywnych zmian w badaniu mikroskopowym jest natomiast korzystnym czynnikiem prognostycznym i wiąże się z mniejszym ryzykiem nawrotów, potrzeby hospitalizacji, stosowania GKS i rozwoju RJG. W opinii ekspertów ECCO do potwierdzenia WZJG niezbędne jest wykonanie pełnej kolonoskopii z oceną dystalnego odcinka jelita krętego. Należy pobrać ≥2 wycinki z 5 segmentów jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego. Dodatkowe wycinki należy pobrać ze zmian patologicznych, szczególnie z owrzodzeń. Opis badania patomorfologicznego bioptatów powinien zawierać informacje dotyczące obecności: 1) neutrofilów w blaszce właściwej, w nabłonku powierzchniowym, w nabłonku krypt; 2) komórek plazmocytowych; 3) komórek zapalnych w blaszce właściwej; 4) eozynofilów w blaszce właściwej; 5) nadżerek; 6) owrzodzeń; 7) nieprawidłowej architektury krypt; 8) zaniku krypt; 9) zmniejszenia wydzielania mucyny. Do rozpoznania remisji histologicznej we WZJG niezbędne jest stwierdzenie nieobecności wewnątrznabłonkowych neutrofilów, nadżerek i owrzodzeń. Do oceny histologicznej zaleca się stosowanie 2 skal: Robarts Histopathology Index i Nancy Index. U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kalprotektyny lub laktoferyny w kale prawdopodobieństwo stwierdzenia aktywnych zmian zapalnych w badaniu histologicznym jest większe, nie wykazano natomiast takiego związku w przypadku stężenia CRP.

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) jest spowodowany nadmierną kolonizacją jelita cienkiego przez bakterie, które zwykle występują wyłącznie w okrężnicy. W 2020 roku eksperci American College of Gastroenterology (ACG) opublikowali wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia SIBO24 (zostały one szczegółowo omówione w nr. 9/2020 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.). Sugerują oni wykonanie wodorowego testu oddechowego z użyciem glukozy lub laktulozy u osób z IBS oraz u pacjentów z podejrzeniem zaburzeń motoryki jelit lub po wcześniejszej operacji w obrębie jamy brzusznej, u których występują objawy sugerujące SIBO (ból brzucha, wzdęcie i/lub biegunka). Jednocześnie eksperci nie zalecają wykonywania testów oddechowych w diagnostyce SIBO u bezobjawowych pacjentów leczonych IPP. W celu wykrycia rozrostu organizmów wytwarzających metan (IMO) należy wykonać test oddechowy na obecność metanu, z użyciem glukozy lub laktulozy. Celem leczenia SIBO nie jest całkowita eradykacja mikrobioty jelita cienkiego, ale modyfikowanie jej w sposób prowadzący do złagodzenia objawów. Choć nie ma jasnego schematu leczenia SIBO, autorzy zalecają empiryczne stosowanie antybiotyków, na przykład rifaksyminy w monoterapii w SIBO oraz w połączeniu z neomycyną w IMO.25

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (IBS) to przewlekła choroba, występująca powszechnie na całym świecie, w której zasadniczą rolę odgrywają zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowej. W praktyce klinicznej IBS charakteryzuje się nawracającym bólem brzucha i zaburzeniami wypróżniania. W celu rozpoznania IBS zaleca się stosowanie kryteriów rzymskich IV. Ze względu na wieloczynnikową etiopatogenezę leczenie IBS stanowi niejednokrotnie duże wyzwanie. Dlatego też eksperci z ACG opracowali wytyczne, w których udzielili odpowiedzi na istotne z praktycznego punktu widzenia pytania dotyczące diagnostyki i leczenia IBS.26 ACG sugeruje, aby uzależniać rozpoznanie IBS od parametrów klinicznych (wywiad, w tym weryfikacja spełniania kryteriów rzymskich IV rozpoznania IBS, badanie przedmiotowe) i ograniczyć wykonywanie badań diagnostycznych. Jednocześnie zaleca się wykonanie u pacjentów z podejrzeniem IBS i biegunką testów serologicznych w kierunku celiakii oraz oznaczenia stężeń kalprotektyny lub laktoferyny w kale i CRP w surowicy w celu wykluczenia NChZJ. ACG nie zaleca rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych stolca, testów w kierunku alergii pokarmowej u wszystkich chorych z IBS, a także rutynowego wykonywania kolonoskopii u pacjentów w wieku <45 lat bez objawów alarmowych sugerujących RJG. W celu złagodzenia objawów ogólnych u chorych z IBS można podjąć próbę wdrożenia diety zawierającej rozpuszczalny błonnik, a ubogiej w FODMAP. Jednocześnie nie zaleca się stosowania leków spazmolitycznych (dostępnych aktualnie w Stanach Zjednoczonych), probiotyków, przeszczepienia mikrobioty jelitowej, a w przypadku IBS z zaparciem – podawania preparatów zawierających glikol polietylenowy (PEG). Według ekspertów ACG w leczeniu ogólnym IBS zaleca się stosowanie rifaksyminy w IBS z biegunką, olejku z mięty pieprzowej oraz niedostępnych w Polsce aktywatorów jelitowych kanałów chlorkowych (lubiproston) i agonistów receptorów cyklazy guanylanowej (linaklotyd) w leczeniu IBS z zaparciem. W celu zmniejszenia objawów ogólnych IBS skuteczne może być zastosowanie psychoterapii.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.