Nadzór endoskopowy po usunięciu polipów z jelita grubego. Omówienie wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020 - strona 2

17.12.2021
Na podstawie: C. Hassan, G. Antonelli, J.M. Dumonceau, J. Regula, M. Bretthauer, S. Chaussade, E. Dekker, M. Ferlitsch, A. Gimeno.Garcia, R. Jover, M. Kalager, M. Pellise, C. Pox, L. Ricciardiello, M. Rutter, L.M. Helsingen, A. Bleijenberg, C. Senore, J.E. van Hooft, M. Dinis.Ribeiro, E. Quintero: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2020
lek. Mateusz Szmit1, dr n. med. Marek Bugajski1,2, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła1,2
1 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii, Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
2 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Endoscopy, 2020; 52: 687–700

Usunięcie polipa we fragmentach (pEMR)

Zalecenia

  1. ESGE zaleca wczesną kontrolę endoskopową, tj. w ciągu 3–6 miesięcy, po usunięciu we fragmentach (pEMR) polipów ≥20 mm [S/U].
  2. Kolejną kolonoskopię w ramach nadzoru powinno się wykonać po 12 miesiącach od pierwszej kontrolnej kolonoskopii (czyli 15–18 mies. po pierwszej kolonoskopii z polipektomią) [S/W].
  3. ESGE zaleca ocenę miejsca po pEMR z wykorzystaniem zaawansowanych technik obrazowania endoskopowego w celu wykrycia wczesnego nawrotu [S/U].
  4. ESGE dopuszcza odstąpienie od rutynowej biopsji blizny po polipektomii, jeśli doświadczony endoskopista oceni jej wygląd w chromoendoskopii jako prawidłowy [Sł/U].

Komentarz

Duży odsetek (12–24%) wznów po pEMR uzasadnia wykonanie wczesnej kontrolnej kolonoskopii u pacjentów poddanych zabiegowi przy użyciu tej techniki (zalecenie to nie odnosi się więc do metody endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej bądź resekcji zmiany w jednym kawałku), jak również u pacjentów, u których doszczętność resekcji jest niepewna. Duże australijskie badanie prospektywne wskazuje,17 że największy odsetek wznów oraz związane z tym ryzyko zachorowania na RJG występuje w przypadku zmian ≥20 mm. Z metaanalizy badań wynika natomiast, że 75% wznów wykrywano 3 miesiące po polipektomii, a 90% w trakcie badania po 6 miesiącach.18 Dostępne dane wskazują na ryzyko nawrotu (do 12%) lub pojawienia się zmian złośliwych w ciągu 24 miesięcy od resekcji,18 dlatego kolejna kontrolna kolonoskopia powinna zostać wykonana po roku od pierwszego badania kontrolnego. Wykazano, że ocena endoskopowa wyłącznie w świetle białym może skutkować przeoczeniem zmiany nowotworowej,19 dlatego ESGE zaleca ocenę blizny z wykorzystaniem zaawansowanych technik obrazowania (chromoendoskopii). Jeśli doświadczony endoskopista oceniając bliznę z użyciem chromoendoskopii, uzna jej wygląd za prawidłowy, może podjąć decyzję o odstąpieniu od biopsji. Schemat nadzoru po polipektomii metodą pEMR przedstawia rycina 2.


Ryc. 2. Schemat nadzoru endoskopowego po usunięciu polipa we fragmentach (pEMR) według wytycznych ESGE 2020

Sytuacje szczególne

Rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym

Zalecenie

ESGE sugeruje, by nie skracać odstępu między kontrolnymi kolonoskopiami w ramach nadzoru po polipektomii u osób z RJG w wywiadzie rodzinnym [Sł/N].

Komentarz

Kwestie dotyczące zespołów polipowatości przedstawiono powyżej. W razie występowania RJG w wywiadzie rodzinnym ESGE nie zaleca po polipektomii postępowania odmiennego niż u osób bez takiego obciążenia, ponieważ nie ma dowodów na to, by czynniki rodzinne wiązały się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na RJG w tej grupie. Należy jednak zwrócić uwagę na osobne wytyczne dotyczące badań profilaktycznych u takich osób.20

Zaprzestanie nadzoru endoskopowego w podeszłym wieku

Zalecenie

ESGE zaleca zakończenie nadzoru endoskopowego po polipektomii w 80. roku życia lub wcześniej, jeśli choroby współistniejące skracają przewidywaną długość życia pacjenta [Sł/N].

Komentarz

Wraz z wiekiem zmniejsza się skuteczność nadzoru endoskopowego, ponieważ u osób starszych do zgonu częściej przyczyniają się choroby inne niż RJG. Wstrzymanie nadzoru endoskopowego ma również na celu zapobieganie ewentualnym powikłaniom procedur endoskopowych, których ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem i występowaniem chorób współistniejących.

Badanie kału na krew utajoną testem immunochemicznym

Zalecenie

ESGE nie znajduje wystarczających danych naukowych, by w ramach nadzoru po polipektomii zalecać wykonywanie badania kału na krew utajoną testem immunochemicznym. Jeśli takie badanie zostało wykonane i jego wynik jest dodatni, ESGE sugeruje rozważenie powtórzenia kolonoskopii po przeanalizowaniu obrazu klinicznego [Sł/N].

Komentarz

Badanie kału na obecność krwi utajonej nie jest metodą nadzoru onkologicznego u pacjentów po polipektomii w jelicie grubym, ponieważ ujemny wynik testu nie wyklucza możliwości wznowy gruczolaka ani RJG. W przypadku dodatniego wyniku testu na krew utajoną w kale wykonanego z innego wskazania ESGE zaleca ocenę i podjęcie decyzji na podstawie obrazu klinicznego.

Pacjenci objawowi

Zalecenie

ESGE sugeruje, by u pacjentów, którzy zgłaszają objawy kliniczne w okresie między kontrolnymi badaniami endoskopowymi, uzależniać dalsze postępowanie od obrazu klinicznego [Sł/N].

Komentarz

W razie wystąpienia objawów, które mogą mieć związek z RJG (zmęczenie, niedokrwistość, obecność krwi i/lub śluzu w kale), u chorego pozostającego w nadzorze po polipektomii decyzję o wykonaniu dodatkowej kolonoskopii powinno się podejmować indywidualnie, kierując się obrazem klinicznym.

Zapamiętaj

  • Złe oczyszczenie jelita do badania (np. BBPS <6 pkt) jest wskazaniem do powtórzenia kolonoskopii w ciągu roku.
  • Po usunięciu we fragmentach (pEMR) zmiany ≥10 mm z jelita grubego pierwszą kontrolną kolonoskopię należy wykonać po 3–6 miesiącach, a kolejną po 12 miesiącach (15–18 mies. po pierwszej kolonoskopii z polipektomią).
  • Po całkowitym usunięciu 1–4 gruczolaków o wielkości <10 mm i z dysplazją małego stopnia (niezależnie od komponentu kosmkowego), a także po usunięciu polipa ząbkowanego <10 mm bez cech dysplazji należy wykonać kolejną kolonoskopię za 10 lat.
  • Pierwszą kontrolną kolonoskopię należy wykonać po 3 latach od doszczętnego usunięcia zmian wymagających nadzoru tj.:
    1. ≥1 gruczolaka o wielkości ≥10 mm lub z dysplazją dużego stopnia albo
    2. ≥5 gruczolaków, albo
    3. polipa ząbkowanego ≥10 mm lub z dysplazją.
  • Jeśli w pierwszej kontrolnej kolonoskopii nie stwierdzono zmian wymagających nadzoru, sugeruje się, by kolejną wykonać po 5 latach, a jeśli i w niej się ich nie stwierdzi – powtórzyć badanie endoskopowe po 10 latach.
  • Jeśli w kontrolnej kolonoskopii (pierwszej lub kolejnej) stwierdzi się zmiany wymagające nadzoru, sugeruje się, by kolejne badanie endoskopowe wykonać po 3 latach.

Piśmiennictwo:

1. Atkin W., Wooldrage K., Brenner A. i wsp.: Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study. Lancet Oncol., 2017; 18: 823–834
2. Szmit M., Bugajski M., Kamiński M.F.: Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii. Omówienie wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2019. Med. Prakt., 2020; 3: 68–77
3. Sakata S., McIvor F., Klein K. i wsp.: Measurement of polyp size at colonoscopy: a proof-of-concept simulation study to address technology bias. Gut, 2018; 67: 206–208
4. Djinbachian R., Dubé A.-J., Durand M. i wsp.: Adherence to post-polypectomy surveillance guidelines: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy, 2019; 51: 673–683
5. Hong S., Suh M., Choi K.S. i wsp.: Guideline adherence to colonoscopic surveillance intervals after polypectomy in Korea: results from a nationwide survey. Gut Liver, 2018; 12: 426–432
6. Lee J.K., Jensen C.D., Levin T.R. i wsp.: Long-term risk of colorectal cancer and related death after adenoma removal in a large, community based population. Gastroenterology, 2020; 158: 884–894
7. Ferlitsch M., Moss A., Hassan C. i wsp.: Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 2017; 49: 270–297
8. Wieszczy P., Kaminski M.F., Franczyk R. i wsp.: Colorectal cancer incidence and mortality after removal of adenomas during screening colonoscopies. Gastroenterology, 2020; 158: 875–883
9. He X., Hang D., Wu K. i wsp.: Long-term risk of colorectal cancer after removal of conventional adenomas and serrated polyps. Gastroenterology, 2020; 158: 852–861
10. Click B., Pinsky P.F., Hickey T. i wsp.: Association of colonoscopy adenoma findings with long-term colorectal cancer incidence. JAMA, 2018; 319: 2021–2031
11. Jover R., Bretthauer M., Dekker E. i wsp.: Rationale and design of the European Polyp Surveillance (EPoS) trials. Endoscopy, 2016; 48: 571–578
12. Holme O., Bretthauer M., Eide T.J. i wsp.: Long-term risk of colorectal cancer in individuals with serrated polyps. Gut, 2015; 64: 929–936
13. Cross A.J., Robbins E.C., Pack K. i wsp.: Long-term colorectal cancer incidence after adenoma removal and the effects of surveillance on incidence: a multicentre, retrospective, cohort study. Gut, 2020; 69: 1645–1658
14. Grover S., Kastrinos F., Steyerberg E.W. i wsp.: Prevalence and phenotypes of APC and MUTYH mutations in patients with multiple colorectal adenomas. JAMA, 2012; 308: 485–492
15. Gupta S., Provenzale D., Regenbogen S.E. i wsp.: NCCN Guidelines insights: genetic/ familial high-risk assessment: colorectal, version 3.2017. J. Natl. Compr. Canc. Netw., 2017; 15: 1465–1475
16. van Leerdam M.E., Roos V.H., van Hooft J.E. i wsp.: Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2019; 51: 877–895
17. Moss A., Williams S.J., Hourigan L.F. i wsp.: Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia is infrequent: results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut, 2015; 64: 57–65
18. Belderbos T.D.G., Leenders M., Moons L.M.G. i wsp.: Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis. Endoscopy, 2014; 46: 388–402
19. Shahid M.W., Buchner A.M., Heckman M.G. i wsp.: Diagnostic accuracy of probe-based confocal laser endomicroscopy and narrow band imaging for small colorectal polyps: a feasibility study. Am. J. Gastroenterol., 2012; 107: 231–239
20. Arbib O.S., Zemser V., Weissman Y.L. i wsp.: Risk of advanced lesions at the first follow-up colonoscopy after polypectomy of diminutive versus small adenomatous polyps of low-grade dysplasia. Gastrointest. Endosc., 2017; 86: 713–721
strona 2 z 2
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.