Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych

Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych. Podsumowanie wytycznych British Society of Gastroenterology 2021

25.11.2022
lek. Bogdan Ochrem, dr n. med. Małgorzata Szczepanek

Jak cytować: Ochrem B., Szczepanek M.: Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych. Podsumowanie wytycznych British Society of Gastroenterology 2021. Med. Prakt., 2022; 9: 31–57

Skróty: %HRC (percent hypochromic red blood cells) – odsetek hipochromicznych krwinek czerwonych, AGA – American Gastroenterological Association, anti-tTG2 (anti-tissue transglutaminase 2) – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2, BSG – British Society of Gastroenterology, DOPP – dolny odcinek przewodu pokarmowego, FID (functional iron deficiency) – czynnościowy niedobór żelaza, FIT (faecal immunochemical test) – badanie kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną, GFR (glomerular filtration rate) – wielkość przesączania kłębuszkowego, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, Hb – hemoglobina, MCH (mean corpuscular hemoglobin) – średnia masa hemoglobiny w erytrocycie, MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach, MCV (mean corpuscular volume) – średnia objętość erytrocytu, MR – rezonans magnetyczny, NAID (non-anaemic iron deficiency) – niedobór żelaza bez niedokrwistości, NChP – niedokrwistość chorób przewlekłych, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, NNŻ – niedokrwistość z niedoboru żelaza, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, PChN – przewlekła choroba nerek, PNS – przewlekła niewydolność serca, RDW (red blood cell volume distribution width) – rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów, Retic-Hb (reticulocyte hemoglobin content) – zawartość hemoglobiny w retikulocytach, SF (serum ferritin) – stężenie ferrytyny w surowicy, sTfR (soluble transferrin receptor) – rozpuszczalny receptor dla transferyny, TIBC (total iron-binding capacity) – całkowita zdolność wiązania żelaza, TK – tomografia komputerowa, TSAT (transferrin saturation) – wysycenie transferyny żelazem

Wprowadzenie

Niedokrwistość występuje u około 1/3 światowej populacji.1 Jej najczęstszą przyczyną (60–80% przypadków) jest niedobór żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza (NNŻ) występuje u około 25% kobiet i około 20% mężczyzn na świecie.2 Częstość występowania NNŻ w Europie Środkowej szacuje się na około 10%, a w Europie Zachodniej i USA na około 3%.2 Częstsze występowanie NNŻ u kobiet ma związek z większym zapotrzebowaniem na żelazo z  powodu miesiączek, ciąży i laktacji.
W 2021 roku, dekadę po wydaniu poprzednich wytycznych postępowania u osób z NNŻ,3 British Society of Gastroenterology (BSG) opublikowało nowe wytyczne,4 a w niniejszym artykule je podsumowano. Rosnąca świadomość lekarzy, że NNŻ może być wynikiem choroby przewodu pokarmowego, zwiększa zaangażowanie gastroenterologów w postępowanie diagnostyczne u tych chorych. Z uwagi na dużą częstość występowania NNŻ jej prawidłowe rozpoznanie, ustalenie przyczyny i właściwe leczenie mają istotny wpływ na pracę lekarzy i placówek medycznych różnych specjalizacji (podstawowa opieka zdrowotna, hematologia, gastroenterologia, nefrologia, ginekologia i położnictwo, chirurgia, onkologia i in.). W wielu miejscach (również w Polsce) brakuje uzgodnionych schematów postępowania oraz ścieżki kierowania chorych z NNŻ. NNŻ nie jest już głównym przedmiotem zainteresowania hematologów skupionych na hematoonkologii. Staje się „powszechną chorobą sierocą” i brakuje lekarzy zajmujących się niejednoznacznymi przypadkami. To może prowadzić zarówno do zlecania niepotrzebnych badań, jak i do opóźnionego kierowania chorych na odpowiednie badania diagnostyczne. W aktualnych wytycznych3 omówiono:

  1. rozpoznanie NNŻ (nadal oparte na stężeniu ferrytyny w surowicy, jednak z rozważeniem wyższego progu odcięcia; możliwość rozpoznania NNŻ na podstawie dobrej odpowiedzi na leczenie żelazem)
  2. różnicowanie bezwzględnego i czynnościowego niedoboru żelaza
  3. wskazania do badań pomocniczych (w tym endoskopii przewodu pokarmowego) pozwalających ustalić etiologię NNŻ
  4. wskazania do badań endoskopowych jelita cienkiego
  5. znaczenie badania kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną (FIT)
  6. optymalne dawkowanie żelaza doustnego (1 x dz. i dawki mniejsze niż w poprzednich wytycznych), możliwość leczenia nowym preparatem doustnym maltolu żelaza
  7. szybką identyfikację chorych z nietolerancją lub nieskutecznością leczenia klasycznymi preparatami doustnymi
  8. wskazania do leczenia dożylnego żelazem i optymalny sposób takiej terapii (preparatami zawierającymi duże dawki żelaza elementarnego, które podaje się w krótkich wlewach)
  9. postępowanie w nawrocie NNŻ
  10. postępowanie w szczególnych grupach chorych (np. z przewlekłą niewydolnością serca [PNS])
  11. postępowanie w niedoborze żelaza bez niedokrwistości.
W części dotyczącej rozpoznania cytuje się również wytyczne British Society for Hematology z 2022 roku.5
W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę (silne [S], słabe [Ł]) i jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N], bardzo niska [BN]), według klasyfikacji GRADE.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Algorytm rozpoznawania NNŻ – p. ryc. 1.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Proponowany algorytm rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza według wytycznych BSG 2021

Badanie morfologiczne krwi obwodowej

Rozpoznanie niedokrwistości

Zalecenie: Niedokrwistość definiuje się jako stężenie hemoglobiny (Hb) poniżej dolnej granicy normy dla danej populacji, przyjętej w laboratorium wykonującym badanie [S/U].

Zakresy norm w danym laboratorium powinny być zgodne z normami określonymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).6 WHO definiuje niedokrwistość jako stężenie Hb <13 g/dl u mężczyzn w wieku >15 lat, <12 g/dl u kobiet w wieku >15 lat niebędących w ciąży i <11 g/dl u kobiet w II i III trymestrze ciąży.

Zmiany podstawowych wskaźników czerwonokrwinkowych nasuwające podejrzenie niedoboru żelaza

Do podstawowych wskaźników czerwonokrwinkowych w automatycznym badaniu morfologii krwi należą: średnia objętość erytrocytu (MCV), średnia masa Hb w erytrocycie (MCH), średnie stężenie Hb w erytrocytach (MCHC), rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (RDW). U chorego bez talasemii (bardzo rzadkiej w Polsce) MCV, MCHC lub MCH poniżej dolnej granicy normy mogą świadczyć o niedoborze żelaza.5 Zmniejszoną MCV określa się mianem mikrocytozy, a zmniejszoną MCH – hipochromii. MCH ma prawdopodobnie większą czułość w wykrywaniu niedoboru żelaza niż MCV, ponieważ jest mniej zależna od zmiennych przedanalitycznych (takich jak czas i warunki przechowywania próbki) i  używanego analizatora, a jej zmniejszenie obserwuje się również w przypadku czynnościowego niedoboru żelaza (p. niżej).5 Prawidłowe wskaźniki czerwonokrwinkowe nie wykluczają niedoboru żelaza jako przyczyny niedokrwistości. MCV może być prawidłowa nawet u 40% pacjentów z niedoborem żelaza.5 Zarówno mikrocytoza, jak i hipochromia mają mniejszą czułość w wykrywaniu niedoboru żelaza, jeśli współistnieje inna choroba przewlekła, talasemia, niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego. Swoistość MCV i MCH w wykrywaniu niedoboru żelaza jest ograniczona, ponieważ mikrocytoza i hipochromia występują również w niektórych przypadkach niedokrwistości chorób przewlekłych (NChP), hemoglobinopatii (przede wszystkim w talasemii) i niedokrwistości syderoblastycznej. Aby uniknąć niepotrzebnych badań przewodu pokarmowego, u osób z mikrocytozą i prawidłowymi wskaźnikami gospodarki żelazowej zaleca się przeprowadzenie elektroforezy Hb, zwłaszcza u osób pochodzenia etnicznego sugerującego talasemię (region śródziemnomorski, Azja Południowa i Południowo-Wschodnia, Afryka Subsaharyjska). U osób z NNŻ RDW – wyrażona jako współczynnik zmienności (RDW-CV) lub jako odchylenie standardowe (RDW-SD) – jest najczęściej nieswoiście zwiększona.

Zaawansowane wskaźniki czerwonokrwinkowe

Zawartość hemoglobiny w retikulocytach (Retic-Hb): jej mała wartość, po wykluczeniu nosicielstwa talasemii, świadczy o ograniczeniu dostępności żelaza dla nowo powstałych krwinek czerwonych. Jeśli wyniki wstępnych badań gospodarki żelazowej (p. niżej) są niejednoznaczne, Retic-Hb <29 pg może przemawiać za rozpoznaniem niedoboru żelaza.5 Badanie powinno się uwzględniać w diagnostyce laboratoryjnej niedokrwistości, szczególnie w  przebiegu przewlekłej choroby nerek (PChN).7

Odsetek hipochromicznych krwinek czerwonych (%HRC): zwiększona wartość (>5–6%) sugeruje NNŻ. Parametr stosowany przede wszystkim do rozpoznania niedoboru żelaza (czynnościowego i bezwzględnego) w przebiegu PChN.

Nadpłytkowość

U wielu chorych z NNŻ (oraz u części chorych z niedoborem żelaza bez niedokrwistości) w badaniu morfologicznym krwi można również zaobserwować nadpłytkowość (tj. liczbę płytek >450 000/µl). Jest to prawdopodobnie spowodowane zwiększoną proliferacją komórek prekursorowych wspólnych dla płytek i krwinek czerwonych, stymulowanych przez erytropoetynę. Niedobór żelaza jest jedną z częstszych przyczyn odczynowej nadpłytkowości. Nie ma wskazań do stosowania w takiej sytuacji leków przeciwpłytkowych, w tym kwasu acetylosalicylowego.

Badania gospodarki żelazowej

Po stwierdzeniu niedokrwistości przed rozpoczęciem dalszych badań należy potwierdzić lub wykluczyć niedobór żelaza poprzez ocenę wskaźników gospodarki żelazowej.

Stężenie ferrytyny w surowicy krwi

Zalecenie: Stężenie ferrytyny w surowicy (SF) jest najbardziej użytecznym pojedynczym badaniem służącym do rozpoznania NNŻ [S/U].

Ferrytyna jest głównym białkiem magazynującym żelazo w ustroju (głównie w monocytach i makrofagach wątroby, śledziony i szpiku) i zarazem białkiem ostrej fazy. Jej zmniejszone stężenie w surowicy jest najbardziej swoistym wskaźnikiem niedoboru żelaza. W większości laboratoriów dolna granica normy SF mieści się w przedziale 15–30 µg/l.8 SF <15 µg/l jest bardzo swoiste (99%) dla niedoboru żelaza (oznacza brak jego zapasów w ustroju), podczas gdy SF <30 µg/l zazwyczaj nadal wskazuje na niedobór żelaza, choć z mniejszą swoistością. Stężenie ferrytyny, jako białka ostrej fazy, jest zwiększone w stanach zapalnych (w tym w przebiegu zakażenia), jak również w chorobach nerek, wątroby i nowotworach złośliwych – w tych stanach może być ono prawidłowe pomimo niedoboru żelaza. Dlatego w  praktyce zasugerowano wartość odcięcia dla SF wynoszącą 45 µg/l jako zapewniającą optymalny kompromis między czułością a swoistością (92%) w wykrywaniu niedoboru żelaza.9,10
W przypadku SF >150 µg/l bezwzględny niedobór żelaza jest mało prawdopodobny, nawet w obecności stanu zapalnego.5

Inne wskaźniki gospodarki żelazowej

Zalecenie: W razie podejrzenia fałszywie prawidłowego SF (tj. podejrzenia niedoboru żelaza pomimo prawidłowego wyniku oznaczenia SF) w rozpoznaniu NNŻ mogą być pomocne inne badania z krwi oceniające gospodarkę żelazową, na przykład wysycenie transferyny żelazem [S/U].

W przypadku niedokrwistości z SF w granicach normy (45–150 µg/l) każda kliniczna lub laboratoryjna oznaka aktywnego stanu zapalnego (np. zwiększone stężenie białka C-reaktywnego [CRP]) powinna skłaniać do rozważenia dalszych badań w  kierunku niedoboru żelaza.5 Do tych badań należą:

  1. stężenie żelaza w surowicy – chociaż jest zazwyczaj zmniejszone u osób z niedoborem żelaza, jako izolowane badanie nie pozwala na jego rozpoznanie. Zależy od bieżącego spożycia żelaza, może być również zmniejszone w NChP, jest za to potrzebne do obliczenia wysycenia transferyny żelazem (TSAT).
  2. całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) – najczęściej zwiększona w NNŻ, wykazuje mniejszą zmienność niż stężenie żelaza w surowicy, jednak jej swoistość jest mała11
  3. wysycenie transferyny żelazem – jest to stosunek stężenia żelaza w surowicy do TIBC wyrażony jako wartość odsetkowa. Z TSAT wiąże się podobne zastrzeżenie dotyczące zmienności i braku swoistości.11 Niektóre wytyczne sugerują rozpoznanie niedoboru żelaza przy wartości TSAT <20%, natomiast w wytycznych brytyjskich sugeruje się próg <16% (w celu zwiększenia swoistości).5
  4. stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny (sTfR) w surowicy – zazwyczaj zwiększone w niedoborze żelaza, ma ograniczone czułość (małą we wczesnym stadium niedoboru żelaza5) i swoistość. Może być również zwiększone w stanach wzmożonej erytropoezy (np. w niedokrwistości hemolitycznej, talasemii, niedokrwistości megaloblastycznej i hipoksji).8
  5. protoporfiryna cynkowa (ZPP) – jej stężenie w erytrocytach jest zazwyczaj zwiększone w niedoborze żelaza. Wytyczne brytyjskie nie zalecają wykonywania tego badania w celu rozpoznania NNŻ.5

Diagnostyczna odpowiedź na leczenie żelazem

Zalecenie: Dobra odpowiedź na leczenie żelazem (zwiększenie stężenia Hb o ≥1 g/dl po 2 tyg. leczenia) u osób z niedokrwistością silnie przemawia za rozpoznaniem bezwzględnego niedoboru żelaza, nawet jeśli wyniki badań gospodarki żelazowej są niejednoznaczne [S/U].

Inne badania

W przypadku wątpliwości diagnostycznych u osób z niedokrwistością powinno się wykonać rozmaz krwi obwodowej.5 Nie zaleca się badania zasobów żelaza w szpiku kostnym, gdyż jest to badanie inwazyjne i  podlega subiektywnej ocenie.

Rozpoznanie bezwzględnego niedoboru żelaza towarzyszącego czynnościowemu niedoborowi żelaza

W czynnościowym niedoborze żelaza (FID) dostępność żelaza dla erytropoezy jest niewystarczająca mimo prawidłowych zapasów żelaza w ustroju. Występuje w NChP: w przebiegu chorób zapalnych, nowotworowych, PChN, PNS. Zatrzymanie żelaza wewnątrz komórek (monocytów, makrofagów, hepatocytów i enterocytów) jest rezultatem zwiększonego wytwarzania hepcydyny (wątrobowego białka ostrej fazy). Wiążąc niedokrwistość z FID, należy ustalić, czy istnieją wystarczające dowody na istnienie choroby przewlekłej. U chorych z domniemanym FID (z markerami stanu zapalnego i prawidłowym SF) należy ustalić, co bywa trudne, czy w rzeczywistości występuje bezwzględny niedobór żelaza w ustroju wymagający leczenia żelazem. SF w przewlekłym stanie zapalnym jest trudne do interpretacji. O bezwzględnym niedoborze żelaza w  przewlekłym stanie zapalnym świadczą zatem: zmniejszone TSAT (<20%), nieprawidłowe wartości zaawansowanych wskaźników czerwonokrwinkowych (Retic-Hb i %HRC) oraz dobra odpowiedź hematologiczna na doustne leczenie żelazem.12

Postępowanie diagnostyczne

Algorytm postępowania diagnostycznego w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza – p. ryc. 2.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 2. Proponowany algorytm postępowania diagnostycznego w niedokrwistości z niedoboru żelaza według wytycznych BSG 2021

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza:

  1. przewlekła utrata krwi
    1. przez przewód pokarmowy
      • nowotwory: rak jelita grubego (najczęściej), rak przełyku, rak żołądka
      • choroby zapalne, na przykład wrzód trawienny, nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), zapalenie przełyku
      • malformacje naczyniowe (angiodysplazja)
      • uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego spowodowane przyjmowaniem kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ)
      • infestacje pasożytnicze (np. tęgoryjczyca)
    2. przez drogi rodne – obfite miesiączki, nieprawidłowe krwawienia z różnych przyczyn, w tym z powodu mięśniaków i nowotworów złośliwych
    3. przez układ moczowy (rzadko) – krwiomocz z różnych przyczyn, w tym z powodu nowotworów
    4. przez drogi oddechowe – nawracające krwawienia z nosa (np. w chorobie Rendu, Oslera i Webera [wrodzona naczyniakowatość krwotoczna]), nawracające krwioplucie, rozlane krwawienia pęcherzykowe
    5. pourazowa i pooperacyjna – wielokrotni dawcy krwi, przewlekła hemodializa
  2. upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego
    1. bezkwaśność żołądka (achlorhydria) – zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zakażenie Helicobacter pylori, stan po gastrektomii lub po omijającej operacji bariatrycznej
    2. chelatacja żelaza – nadmierne spożycie herbaty, kawy, wapnia, flawonoidów, szczawianów, fitynianów
    3. niedobór żelaza w diecie – niezbilansowana dieta wegetariańska i wegańska, niedożywienie
    4. enteropatie – celiakia, choroba Leśniowskiego i Crohna, enteropatia wywołana NSLPZ
    5. stan po resekcji lub operacji omijającej jelita cienkiego
    6. rzadkie zaburzenia genetyczne: niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie żelazem (IRIDA), niedobór białka transportowego dwuwartościowych jonów metali (DMT1)
  3. zwiększone zapotrzebowanie przy niedostatecznej podaży – okres dojrzewania, II i III trymestr ciąży, laktacja
  4. stany związane z NChP (czynnościowym niedoborem żelaza) – PNS, PChN, przewlekłe choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, NChZJ).
NNŻ jest też stosunkowo częsta u osób uprawiających sporty wytrzymałościowe. Mechanizm tego zjawiska jest niejasny; możliwe, że odgrywa w nim rolę duże stężenie hepcydyny.
Najczęstszą przyczyną NNŻ u kobiet w wieku przedmenopauzalnym są obfite i/lub przedłużające się miesiączki, natomiast u mężczyzn i kobiet po menopauzie – przewlekła utrata krwi z przewodu pokarmowego.13 Etiologia NNŻ jest często wieloczynnikowa. W 1–10% przypadków, szczególnie u osób w podeszłym wieku, występuje istotna patologia zarówno górnego (GOPP), jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP).

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Zalecenie: U chorego z NNŻ zaleca się przeprowadzenie szczegółowego badania podmiotowego (wywiadu lekarskiego), ponieważ może ono dostarczyć ważnych wskazówek co do jej przyczyn [S/N].

Ewentualne objawy podmiotowe ze strony przewodu pokarmowego nie są wiarygodnym wskaźnikiem występowania, charakteru ani lokalizacji choroby przewodu pokarmowego będącej przyczyną NNŻ. W badaniu podmiotowym należy szczególnie zwrócić uwagę na takie czynniki ryzyka NNŻ, jak: przewlekła jawna utrata krwi (np. krwawienia z nosa, obfite miesiączki), krwiodawstwo, niedobór żelaza w diecie, przewlekłe stosowanie NSLPZ lub antykoagulantów oraz przebyte resekcje lub operacje omijające w obrębie przewodu pokarmowego. Niestwierdzenie widocznej krwi w stolcu (krwawienia jawnego) nie wyklucza krwawienia z przewodu pokarmowego, gdyż może być ono utajone i/lub przejściowe.
Etiologia niedoboru żelaza często jest wieloczynnikowa, dlatego występowanie wyżej wymienionych czynników ryzyka nie oznacza, że nie ma wskazań do badań diagnostycznych przewodu pokarmowego, szczególnie w starszych grupach wiekowych.
Badanie przedmiotowe najczęściej nie pomaga w ustaleniu etiologii NNŻ. U części chorych można stwierdzić objawy niedokrwistości ze strony układu krążenia (np. tachykardię) lub inne cechy niedoboru żelaza (m.in. sucha skóra, zapalenie kątów ust). U większości osób z chorobą Rendu, Oslera i Webera występują teleangiektazje skóry i błon śluzowych.

Wstępne badania pomocnicze

Zalecenie: Wstępne badania u osób z potwierdzoną NNŻ powinny obejmować: badanie ogólne moczu lub mikroskopową ocenę osadu moczu, badania przesiewowe w kierunku celiakii oraz, w uzasadnionych przypadkach, badanie endoskopowe GOPP i DOPP [U/S].

Badanie ogólne moczu

U każdego chorego z niewyjaśnioną NNŻ należy przeprowadzić badanie ogólne moczu w kierunku krwinkomoczu, ponieważ choroby układu moczowego (w tym rak nerki) mogą być (choć zdarza się to rzadko) przyczyną przewlekłej utraty krwi.

Badania w kierunku celiakii

Zalecenie: W NNŻ należy rutynowo wykonać badania w kierunku celiakii – serologiczne lub biopsję jelita cienkiego podczas gastroskopii [W/S].

Celiakię stwierdza się u 3–5% osób z niewyjaśnioną NNŻ.14
Metody badań:

  1. badanie histologiczne wycinków dwunastnicy – złoty standard do wykluczenia lub potwierdzenia celiakii
  2. przesiewowe badania serologiczne – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 (anti-tTG2) w klasie IgA lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (EMA) w klasie IgA z równoczesnym oznaczeniem całkowitego stężenia IgA w  celu wykluczenia niedoboru immunoglobulin tej klasy, który występuje u 2–3% chorych na celiakię. U osób z  niedoborem IgA należy oznaczyć anti-tTG2 w klasie IgG w celu wykluczenia przypadków pozornie seronegatywnych.
U młodszych osób z NNŻ, u których czułość badań serologicznych jest duża, a ryzyko innych poważnych chorób przewodu pokarmowego małe, badania serologiczne mogą być wystarczające. W tej sytuacji wykonanie gastroskopii z biopsją jelita cienkiego jest wskazane tylko w razie dodatniego wyniku badania serologicznego. U części chorych na celiakię wyniki badań serologicznych mogą być fałszywie ujemne. Większość z tych chorych można skierować na gastroskopię na podstawie braku odpowiedzi na doustne leczenie żelazem z powodu zaburzeń wchłaniania. U osób starszych z NNŻ czułość badań serologicznych jest mniejsza, a prawdopodobieństwo innych chorób przewodu pokarmowego (w szczególności nowotworów złośliwych) – znacznie większe. Większa jest też częstość współistnienia >1 choroby przewodu pokarmowego. Dlatego w celu wykluczenia celiakii w tej sytuacji odpowiednim podejściem może być gastroskopia z biopsją dwunastnicy.
Wytyczne American Gastroenterological Association (AGA) sugerują wykonanie badań serologicznych przed gastroskopią również u starszych chorych z NNŻ.9

Badania obrazowe przewodu pokarmowego

Metody

Zalecenie: U mężczyzn i kobiet po menopauzie z nowo rozpoznaną NNŻ badaniami przewodu pokarmowego pierwszego wyboru powinny być endoskopia GOPP i DOPP. U osób, u których nie można wykonać kolonoskopii, rozsądną alternatywą jest kolonografia metodą tomografii komputerowej (TK) [U/S].

1. Endoskopia: u większości chorych należy przeprowadzić endoskopię GOPP i DOPP, ponieważ u części z nich występują 2 niepowiązane przyczyny NNŻ zarówno w jednym, jak i drugim odcinku. Kolonoskopię można odroczyć tylko w  razie wykrycia nowotworu GOPP w gastroskopii. W części placówek opieki zdrowotnej gastroskopię i kolonoskopię wykonuje się podczas tej samej wizyty,10 co jest bardziej efektywne niż wykonywanie badań oddzielnie (szczególnie jeśli się je przeprowadza w znieczuleniu).

2. Kolonografia TK: jest akceptowalną alternatywą dla kolonoskopii i może być preferowana w niektórych sytuacjach klinicznych. Zaletą kolonografii TK jest to, że jest badaniem nieinwazyjnym, nie wymaga sedacji i  umożliwia, choć w ograniczonym zakresie, obrazowanie innych narządów wewnętrznych. Wadą zaś to, że nie pozwala rozpoznać niewielkich zmian błony śluzowej, takich jak malformacje naczyniowe, ani uzyskać wycinków do badania histologicznego. Dlatego u części chorych po kolonografii TK konieczne jest przeprowadzenie kolonoskopii.

3. TK z kontrastem bez przygotowania jelita: zastosowanie ograniczone do osób z NNŻ i poważnymi chorobami współistniejącymi, w tym zespołem kruchości. Pozwala zidentyfikować tylko stosunkowo duże zmiany i wiąże się z  ryzykiem przeoczenia niektórych nowotworów złośliwych. Należy starannie rozważyć zasadność badania w sytuacjach, w  których wynik prawdopodobnie nie będzie miał wpływu na dalsze postępowanie.

Wskazania

1. Zalecenia ogólne

Zalecenie: NNŻ może być wynikiem wielu różnych chorób przewodu pokarmowego, w tym nowotworów złośliwych, dlatego u  dorosłych z nowo rozpoznaną NNŻ o nieustalonej przyczynie należy rozważyć przeprowadzenie badań przewodu pokarmowego w trybie pilnym [W/S].

Ujawniają one istotne zmiany w około 1/3 przypadków.15

Zalecenie: Wiek, płeć, stężenie Hb i MCV są niezależnymi predyktorami występowania nowotworu złośliwego przewodu pokarmowego u chorych z NNŻ i należy je uwzględnić w całościowej ocenie takiego prawdopodobieństwa [W/S].16

W NNŻ należy rozważyć przeprowadzenie diagnostyki przewodu pokarmowego niezależnie od stężenia Hb, aczkolwiek wskazania do tych badań są silniejsze u osób z większą niedokrwistością, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że mają one istotną patologię przewodu pokarmowego. W celu szybkiego oszacowania ryzyka występowania nowotworu przewodu pokarmowego u osoby z NNŻ opracowano aplikację IDIOM (https://www.predict-gi-risk-in-ida.com).

2. Osoby starsze

Zalecenie: Niedobór żelaza jest powszechny u osób starszych, a jego etiologia jest często wieloczynnikowa [W/S].

Niedobór żelaza występuje u około połowy starszych osób z niedokrwistością, niekiedy w połączeniu z niedoborem witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Duża częstość występowania nowotworów złośliwych i innych chorób przewodu pokarmowego w tej grupie wiekowej przemawia za wykonaniem badań obrazowych zarówno GOPP, jak i  DOPP.15

Zalecenie: Zaleca się dokładne rozważenie ryzyka i korzyści związanych z inwazyjnymi badaniami endoskopowymi i  alternatywnymi (p. wyżej) u osób z poważnymi chorobami współistniejącymi i/lub ograniczoną sprawnością [U/S].

Dotyczy to m.in. chorych z zespołem kruchości lub ze skróconą oczekiwaną długością życia.

3. Młodzi mężczyźni

Zalecenie: W razie stwierdzenia NNŻ u młodego mężczyzny algorytm postępowania diagnostycznego powinien być taki sam jak u osób starszych [U/S].

NNŻ rzadko występuje u młodych mężczyzn.

4. Kobiety w wieku prokreacyjnym

Zalecenie: NNŻ często występuje u kobiet w wieku prokreacyjnym, a głównymi czynnikami sprawczymi są utrata krwi w  trakcie miesiączek, ciąża i niedobór żelaza w diecie [W/S].

Częstość występowania NNŻ u kobiet w wieku przedmenopauzalnym wynosi 5–12%. Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego mogą występować u bezobjawowych kobiet w okresie przedmenopauzalnym z NNŻ, ale jest to niezwykle rzadkie.

Zalecenie: Choroby przewodu pokarmowego rzadko są przyczyną NNŻ u kobiet w wieku prokreacyjnym, więc po przeprowadzeniu badań przesiewowych w kierunku celiakii zaleca się wykonanie dalszych badań, tylko jeśli występują dodatkowe cechy kliniczne [U/S], takie jak:16

  1. wiek >50 lat (silny czynnik predykcyjny nowotworu złośliwego w NNŻ)
  2. brak miesiączki (np. po histerektomii)
  3. objawy alarmowe – nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (np. guz, żółtaczka), krwawienie z przewodu pokarmowego, silny ból brzucha, ból brzucha w nocy (tj. budzący chorego ze snu), utrata masy ciała, dysfagia, odynofagia, zmiana rytmu wypróżnień, utrzymujące się wymioty
  4. znaczące ryzyko genetyczne chorób przewodu pokarmowego, na przykład rak jelita grubego u ≥2 krewnych 1. stopnia lub u ≥1 krewnego 1. stopnia, u którego/których rak wystąpił <50. roku życia
  5. nawracająca lub uporczywa NNŻ, która wydaje się nieproporcjonalna w stosunku do potencjalnych przyczyn niedoboru żelaza, na przykład utraty żelaza z krwią miesiączkową, mimo że ocena obfitości krwawienia jest zwykle dość subiektywna.
AGA sugeruje jednak wykonanie endoskopii GOPP i DOPP u kobiet przed menopauzą, u których występuje NNŻ bez objawów ze strony przewodu pokarmowego.9 Według AGA należy rozważyć z pacjentką z jednej strony bardzo małe ryzyko przeoczenia nowotworu przewodu pokarmowego w razie odroczenia endoskopii, z drugiej zaś niewielkie ryzyko powikłań endoskopii w tej grupie. Na podstawie analizy danych z 10 badań stwierdzono występowanie nowotworów DOPP u 0,9% i nowotworów GOPP u 0,2% kobiet z NNŻ przed menopauzą (w tym pacjentek z objawami ze strony przewodu pokarmowego).

Badanie kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną (FIT)

Zalecenie: Nie ma obecnie wystarczających danych naukowych, aby zalecać FIT w celu oceny ryzyka u pacjentów z NNŻ [N/Ł].

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zaleca, choć jest to poparte ograniczonymi danymi, wykonywanie FIT w celu oceny, uzupełniaczy osoba w wieku <60 lat z NNŻ wymaga skierowania na pilną ścieżkę diagnostyczną. Czułość FIT w wykrywaniu raka jelita grubego wynosi 83–91%. Z kolei wśród chorych na raka jelita grubego, u których wynik FIT jest ujemny, NNŻ występuje w ≤40% przypadków.

Diagnostyka zakażenia H. pylori

Zakażenie H. pylori również jest w pewnym stopniu związane z ryzykiem rozwoju NNŻ, choć nie jest jasne, czy nie jest to wyłącznie efekt powiązanych z nimi patologii przewodu pokarmowego, takich jak wrzód trawienny lub zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka. Eradykacja H. pylori nie poprawia prawdopodobnie odpowiedzi NNŻ na suplementację żelaza. Pozostaje zatem do ustalenia, czy należy rutynowo wykonywać biopsję błony śluzowej żołądka w NNŻ, skoro wynik testu ureazowego nie wpłynie bezpośrednio na postępowanie.10
AGA sugeruje wykonanie nieinwazyjnego badania w kierunku zakażenia H. pylori (i jego leczenie w razie wyniku dodatniego) u osób z NNŻ, u których endoskopia GOPP i DOPP nie ujawniła przyczyny NNŻ.9

Badanie obrazowe jelita cienkiego

1. Zalecenie ogólne

Zalecenie: U pacjentów, u których dobrej jakości badanie endoskopowe GOPP i DOPP nie wykazało przyczyny niedokrwistości, a odpowiedź na suplementację żelaza była niewystarczająca albo NNŻ nawracała, zaleca się przeprowadzenie badań jelita cienkiego i układu moczowego w celu wykluczenia innych przyczyn [U/S].

Częstymi przyczynami są w takiej sytuacji angiektazje, choroba Leśniowskiego i Crohna oraz enteropatia wywołana NSLPZ.15 AGA również sugeruje wstępną suplementację żelaza zamiast badania jelita cienkiego u pacjentów z  NNŻ bez objawów ze strony przewodu pokarmowego, u których w badaniach endoskopowych GOPP i DOPP nie stwierdzono przyczyny tego stanu.9

2. Endoskopia kapsułkowa

Zalecenie: Badaniem preferowanym do oceny jelita cienkiego jest endoskopia kapsułkowa, ponieważ jest ona bardzo czuła w wykrywaniu zmian zlokalizowanych w błonie śluzowej [W/S].

Endoskopia kapsułkowa jest bardziej czuła w wykrywaniu zmian błony śluzowej jelita cienkiego niż badania radiologiczne. Zmiany wykryte w endoskopii kapsułkowej (m.in. wrzody Camerona, angiektazje części odźwiernikowej żołądka oraz anomalie naczyniowe zlokalizowane wysoko na krzywiźnie mniejszej żołądka) są w aż 28% przypadków dostępne ocenie w standardowej gastroskopii. Powtarzanie gastroskopii przed endoskopią kapsułkową należy rozważyć tylko w indywidualnych przypadkach, zwłaszcza jeśli poprzednia gastroskopia nie była wystarczającej jakości lub upłynęło od niej dużo czasu. Podobnie mogą zostać przeoczone zmiany w prawej części okrężnicy, szczególnie u osób starszych i bez optymalnego przygotowania.
W endoskopii kapsułkowej często stwierdza się w jelicie cienkim zmiany naczyniowe typu angiektazji (inaczej angiodysplazji), szczególnie u osób starszych. Nie zostało jednoznacznie ustalone, czy ablacja endoskopowa angiektazji jelita cienkiego zmniejsza częstość krwawień. Ponieważ jest to zmiana łagodna, leczenie zachowawcze z  długotrwałą suplementacją żelaza jest rozsądną opcją alternatywną – szczególnie w kontekście odpowiadającej na leczenie NNŻ i/lub współwystępowania istotnych chorób towarzyszących.

Zalecenie: W przypadku niestwierdzenia zmian w endoskopii kapsułkowej o akceptowalnej jakości dalszą diagnostykę przewodu pokarmowego należy rozważyć tylko u osób z NNŻ utrzymującą się pomimo suplementacji żelaza [W/S].

U chorych bez zmian w endoskopii kapsułkowej prawdopodobieństwo krwawienia z przewodu pokarmowego jest małe. Wskazaniem do przeprowadzenia dodatkowych badań, pomimo negatywnego wyniku endoskopii kapsułkowej, może być dalsze zmniejszenie stężenia Hb o >4 g/dl oraz zmiana charakteru krwawienia z utajonego na jawne.

3. Enterografia TK lub enterografia MR

Zalecenie: U pacjentów, u których nie można wykonać endoskopii kapsułkowej, można rozważyć enterografię TK lub enterografię MR; są one ponadto badaniami uzupełniającymi w rozpoznawaniu zmian zapalnych i nowotworowych jelita cienkiego [W/S].

Enterografia TK pozwala również lepiej zobrazować guzy jelita cienkiego stwierdzone w endoskopii kapsułkowej, scharakteryzować guzy naczyniowe jelita cienkiego i wykryć potencjalne przerzuty.

4. Enteroskopia: wprowadza się enteroskop do jelita cienkiego, co daje możliwość wykonania biopsji i/lub inwazyjnych procedur terapeutycznych. Konieczność jej przeprowadzenia zależy od wyników endoskopii kapsułkowej.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Algorytm leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza – p. ryc. 3.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 3. Proponowany algorytm leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza według wytycznych BSG 2021

Doustne leczenie żelazem

Zalecenie: Leczeniem pierwszego wyboru NNŻ jest stosowanie doustnego preparatu (siarczanu, fumaranu lub glukonianu) żelaza w dawce 1 tabl./d [U/S].

Nie ustalono optymalnego preparatu doustnego żelaza, jego dawki ani czasu podawania u dorosłych z NNŻ. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa może to być 50–100 mg żelaza elementarnego przyjmowane 1 x dz. na czczo (z samego rana) albo między posiłkami w ciągu dnia, gdyż wchłanianie doustnych soli żelaza znacznie się zmniejsza, gdy się je przyjmuje z posiłkiem. W Polsce w tej dawce dostępny jest tylko doustny siarczan żelaza (tab. 1).

Tabela 1. Doustne preparaty żelazaa dostępne w Polsce
Nazwa chemiczna Nazwa leku Postać Zawartość żelaza elementarnego Inne składniki
siarczan żelaza(II) Tardyferon tabl. o przedł. uwalnianiu 80 mg/1 tabl. -
Tardyferon-Fol tabl. powlekane o zmodyfikowanym uwalnianiu 80 mg/1 tabl. kwas foliowy
Sorbifer Durules tabl. o przedł. uwalnianiu 100 mg/1 tabl. kwas askorbinowy
glukonian żelaza(II) Ascoferb tabl. powlekane 23,2 mg/1 tabl. -
polimaltoza żelaza(III) (kompleks wodorotlenku żelaza(III) z polimaltozą) Ferrum Lek syrop 50 mg/5 ml -
tabl. do żucia 100 mg/1 tabl. -
proteinianobursztynian żelaza(III) Feroplexb roztwór doustny 40 mg/fiolkę -
maltol żelaza(III) Feraccrub kaps. twarde 30 mg/1 kaps. -
aUwzględniono wyłącznie leki.
bDawka żelaza elementarnego zawarta w 1 tabletce lub fiolce jest mniejsza niż zalecana dawka dobowa (<50 mg).

Tradycyjnie doustne sole żelaza przyjmowano w dawkach podzielonych – 2–3 razy dziennie. Nowe dane sugerują, że mniejsze i rzadziej przyjmowane dawki mogą być równie skuteczne, a taki schemat wiąże się prawdopodobnie z rzadszym występowaniem skutków niepożądanych. Stwierdzono, że całkowite wchłanianie żelaza z 60 mg żelaza elementarnego przyjmowanego 1 x dz. jest podobne jak przy przyjmowaniu 60 mg 2 x dz. Wynika to ze zwiększenia stężenia hepcydyny (najważniejszy hormonalny inhibitor wchłaniania żelaza) po doustnym przyjęciu żelaza, co powoduje zmniejszenie odsetkowej ilości żelaza wchłoniętej z kolejnych dawek.
Doustne leczenie żelazem w sposób przerywany (rzadziej niż codziennie) jest co najmniej tak samo skuteczne w  zwiększaniu stężenia Hb u młodych kobiet i kobiet w ciąży jak przyjmowanie leku codziennie, chociaż w perspektywie krótkoterminowej jest mniej skuteczne w uzupełnianiu zapasów żelaza. Całkowite wchłanianie żelaza z dawki 200 mg podawanej co 2. dzień jest prawie 2-krotnie większe niż w przypadku podawania 100 mg codziennie. Wpływ terapii żelazem co 2. dzień na przestrzeganie zaleceń i ostateczną odpowiedź hematologiczną pozostaje niejasny.
Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów żelaza o zmodyfikowanym uwalnianiu, które uwalniają żelazo w bardziej dystalnych odcinkach jelita cienkiego, gdyż nie zwiększają wchłaniania żelaza ani nie wpływają na ograniczenie działań niepożądanych. Nie zaleca się jednoczesnego podawania z doustnym żelazem kwasu askorbinowego (witaminy C), ponieważ nie poprawia to odpowiedzi hematologicznej ani nie zmniejsza częstości skutków niepożądanych.

Zalecenie: W NNŻ nie należy odraczać suplementacji żelaza w oczekiwaniu na badania diagnostyczne, chyba że kolonoskopia może być wykonana szybko [W/S].

Doustne preparaty żelaza często zmieniają zabarwienie stolca i mogą powodować zaparcie, dlatego zwykle robi się przerwę w ich przyjmowaniu przed przygotowaniem do kolonoskopii. Nie ma potrzeby odstawiania doustnego żelaza przed gastroskopią lub kolonografią TK. Jeśli się planuje wykonanie kolonoskopii w ciągu 2 tygodni, zasadne jest odroczenie rozpoczęcia terapii do czasu badania.
Zalecenia BSG nie odnoszą się do stosowanej czasami w praktyce próby doustnego obciążenia żelazem (tzw. krzywej żelazowej). Badanie nie jest wystandaryzowane.

Odpowiedź na leczenie i jego tolerancja

Zalecenie: Pacjentów otrzymujących żelazo p.o. należy monitorować przez pierwsze 4 tygodnie leczenia pod kątem początkowej odpowiedzi hematologicznej (zwiększenia stężenia Hb) [U/S].

Zazwyczaj zwiększenie stężenia Hb następuje po 2 tygodniach suplementacji żelaza p.o. Brak zwiększenia stężenia Hb o ≥1 g/dl po 2 tygodniach codziennego zażywania preparatu żelaza p.o. jest silnym czynnikiem predykcyjnym późniejszego niepowodzenia w osiągnięciu trwałej odpowiedzi hematologicznej (czułość 90,1%, swoistość 79,3% dla późniejszej adekwatnej odpowiedzi). Brak reakcji na podawanie żelaza p.o. ma wiele przyczyn, takich jak na przykład: nieprzestrzeganie zaleceń, zaburzenia wchłaniania, choroba układowa, choroba szpiku kostnego, hemoliza, utrzymujące się krwawienie czy jednoczesny niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego. Logistycznie zorganizowanie kontroli dla wszystkich pacjentów po 2 tygodniach leczenia może być trudne. U przyjmujących żelazo co 2. dzień odpowiednim kryterium odpowiedzi może być zwiększenie stężenia Hb o 2 g/dl lub do poziomu mieszczącego się w zakresie normy po 28 dniach leczenia.
Wczesne monitorowanie pacjentów leczonych żelazem p.o. służy też identyfikacji chorych z jego nietolerancją, zwykle pod postacią dolegliwości żołądkowo-jelitowych (nudności, biegunka, zaparcie).

Zalecenie: W razie złej tolerancji żelaza doustnego należy rozważyć zmniejszenie jego dawki do 1 tabletki co 2. dzień albo zastosowanie alternatywnych preparatów p.o. lub żelaza podawanego i.v. [U/S].

Prawdopodobnie do 40% chorych przerywa stosowanie żelaza p.o. z powodu skutków niepożądanych. Ich częstość jest podobna, niezależnie od rodzaju stosowanego preparatu oraz dawki (jeśli się mieści w przedziale 50–400 mg/d). U  osób z nietolerancją żelaza p.o. lub brakiem zwiększenia stężenia Hb po 2–4 tygodniach terapii zamiana leczenia na dożylne jest skuteczniejsza niż kontynuowanie leczenia doustnego. U osób z łagodną lub umiarkowaną niedokrwistością (Hb >9,5 g/dl) alternatywną opcją może być stosowanie tradycyjnych soli żelaza co 2. dzień (jeśli nie próbowano tego wcześniej) lub maltolu żelaza (nowego preparatu doustnego). Częstość skutków niepożądanych u  chorych leczonych maltolem żelaza jest podobna jak u przyjmujących placebo. Chociaż kosztuje więcej niż tradycyjne doustne sole żelaza, jest znacznie tańszy od preparatów dożylnych. Częsta w razie nietolerancji żelaza doustnego praktyka polegająca na zamianie jednego preparatu doustnego na inną tradycyjnie stosowaną sól żelaza nie jest poparta danymi z badań klinicznych.
Jeśli stężenie Hb nie zwiększy się o ≥1 g/dl w ciągu 4 tygodni stosowania żelaza p.o. co 2. dzień lub w  ciągu 6 tygodni stosowania maltolu żelaza (z uwagi na małą [30 mg] dawkę dobową żelaza elementarnego), należy zastosować żelazo dożylnie (p. niżej).

Kontynuacja leczenia

Po potwierdzeniu wstępnej odpowiedzi na leczenie żelazem p.o. i jego dobrej tolerancji należy chorych regularnie monitorować (np. co 4 tyg.) do czasu normalizacji stężenia Hb.

Zalecenie: Leczenie żelazem p.o. należy kontynuować około 3 miesięcy po normalizacji stężenia Hb, co ma na celu zapewnienie odpowiedniego uzupełnienia zapasów żelaza w szpiku [U/S].

U pacjentów z chorobami przewlekłymi, ciągłą utratą krwi, upośledzonym wchłanianiem lub chorobą zapalną przewodu pokarmowego (utrata żelaza przez błonę śluzową przewodu pokarmowego) okres koniecznej suplementacji jest prawdopodobnie dłuższy.

Dożylne leczenie żelazem

Zalecenie: Jeśli stosowanie żelaza p.o. jest przeciwwskazane, nieskuteczne lub nietolerowane, zaleca się rozważenie podawania żelaza i.v. Należy to zrobić na wczesnym etapie leczenia, jeżeli jest mało prawdopodobne, aby doustna suplementacja żelaza była skuteczna (p. tekst), i/lub korekta NNŻ jest szczególnie pilna [W/S].

Podawanie żelaza i.v. pozwala uzupełnić jego zapasy w organizmie szybciej niż suplementacja p.o., choć u większości pacjentów nie przekłada się to na korzyści kliniczne w postaci zwiększenia stężenia Hb. Podawanie żelaza i.v. może być jednak preferowane od samego początku u osób z utrzymującą się znaczną utratą krwi, zaburzeniami wchłaniania spowodowanymi chorobami przewodu pokarmowego, współistnieniem niedoboru żelaza i NChP, z problemami z doustnym przyjmowaniem leków (np. dysfagią) albo nieprzestrzegających zaleceń.
Dawkę żelaza podawanego i.v. można obliczyć przy użyciu oryginalnego wzoru Ganzoniego: zapotrzebowanie na żelazo [mg] = masa ciała [kg] x (docelowe stężenie Hb [g/dl] – obecne stężenie Hb [g/dl]) x 2,4 + ilość żelaza potrzebna do odtworzenia zapasów [mg] (u osób >35 kg mc. zapasy żelaza w organizmie wynoszą ≥500 mg).
Dostępne są różne preparaty żelaza do podawania i.v. (tab. 2).

Tabela 2. Dożylne preparaty żelaza dostępne w Polsce
Nazwa chemiczna Nazwa leku Zawartość żelaza Sposób podawania
karboksymaltoza żelazowa (kompleks wodorotlenku żelaza(III) z karboksymaltozą) Ferinject 100 lub
500 mg/fiolkę
wstrzyknięcie i.v. zależnie od dawki, np. 500–1000 mg przez ≥15 min
wlew i.v. 500–1000 mg przez ≥15 min
derizomaltoza żelazowa Monover 100 mg/ampułkę
lub 500 mg/fiolkę
bolus i.v. 500 mg przez ≥2 min 1–3 x/tydz., wlew i.v. dawki ≤1000 mg przez >15 min, dawki >1000 mg przez ≥30 min
Diafera 100 mg/ampułkę bolus i.v. ≤200 mg, maks. 1000 mg/tydz.
sacharoza żelaza (kompleks wodorotlenku żelaza(III) z sacharozą) Venofer 100 mg/ampułkę powolne wstrzyknięcie i.v. ≤200 mg 1–3 x/tydz.
wlew i.v.: 7 mg żelaza/kg mc. 1 x/tydz. (u osób ≤70 kg mc.), 500 mg żelaza 1 x/tydz. (u osób >70 kg mc.)
dekstran żelaza (kompleks wodorotlenku żelaza(III) z dekstranem) CosmoFer 100 mg/ampułkę powolne wstrzyknięcie i.v. 100–200 mg żelaza 2–3 x/tydz.
wlew i.v. 20 mg/kg mc. przez 4–6 h

Wszystkie są droższe od preparatów doustnych oraz generują dodatkowe koszty związane z personelem i sprzętem wymaganym do podawania wlewów. Niektóre preparaty, jak karboksymaltoza żelazowa (Ferinject) oraz derizomaltoza żelazowa (Monover), mogą skutecznie uzupełnić całkowite zapasy tego pierwiastka w organizmie w ciągu 1 lub 2 wlewów, z których każdy trwa 15–40 minut. Sacharoza żelaza (Venofer) wymaga wielokrotnych wlewów, ponieważ maksymalna dawka na 1 podanie wynosi 200 mg. Dekstran żelaza (CosmoFer) stosuje się rzadko, ponieważ wlew całkowitej jednorazowej dawki (do 20 mg/kg mc.) trwa 4–6 godzin.
Wytyczne BSG nie odnoszą się do podawania żelaza i.m., ponieważ się go nie zaleca.

strona 1 z 2
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta:
  • Niedokrwistość chorób przewlekłych
  • Biegunka
  • Celiakia u dzieci
  • Dieta i suplementacja w chorobie Hashimoto
  • Niedokrwistość megaloblastyczna
  • Celiakia
  • Niedokrwistość hemolityczna
  • Niedokrwistość (anemia)
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Choroby towarzyszące cukrzycy typu 1