Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Guzki krwawnicze i żylaki odbytu

11.02.2013
dr hab. med. Piotr Wałęga
Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/05

III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Skróty: ChH – choroba hemoroidalna

If you have hemorrhoids, you are far from alone – in fact, you have something in common with some of the most famous figures in history!
Hemorrhoid Information Center. Digestive Health http://www.hemorrhoidinformationcenter.com

Anatomia, definicje i klasyfikacje

Hemorrhoid pochodzi od greckich słów: haema – krew i rhoos – przepływ. Prawdopodobnie pierwszy użył go w opisie przypadłości Hipokrates („Corpus Hippocraticum”) w 460 roku p.n.e. Intrygujące słowo znane od tysięcy lat w różnych językach (emerods, `ophalim, techorim).1,2 Oznacza anatomiczną strukturę, atawistyczną u człowieka, a istotną dla przeżycia u zwierząt, gdyż uzupełniając aparat zwieraczowy zapobiega niekontrolowanemu oddawaniu gazów (i pozostawianiu śladu zapachowego – przyp. red.). Jest to podśluzówkowy splot tętniczo-żylny nazwany splotem odbytniczym wewnętrznym, utworzony przez końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej; splot ten ma połączenie ze splotem zewnętrznym znajdującym się pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu oraz komunikuje się ze splotem naczyń żylnych podskórnych (splotem odbytniczym dolnym) w otoczeniu szpary odbytu (ryc. 1).3,4



Ryc. 1. Splot odbytniczy wewnętrzny, zewnętrzny i odbytniczy dolny. Komunikacja pomiędzy splotem wewnętrznym i podskórnym tłumaczy skłonność do zakrzepicy w żylakach odbytu w przebiegu ChH.

Guzki krwawnicze, popularnie zwane hemoroidami ma każdy człowiek. W swoim fizjologicznym położeniu znajdują się powyżej linii zębatej, a ich wielkość i lokalizacja w stosunku do linii zębatej i kanału odbytu stanowi podstawę klasyfikacji opracowanej przez Golighera (ryc. 2).5



Ryc. 2. Guzki krwawnicze różnego stopnia: A – hemoroidy I stopnia widoczne tylko w anoskopie; nie wychodzą poza kanał odbytu. B – hemoroidy II stopnia pozostają w kanale odbytu; widoczne w anoskopie. C – hemoroidy III stopnia widoczne w trakcie parcia na zewnątrz odbytu; możliwe do manualnego odprowadzenia po defekacji. D – hemoroidy IV stopnia, nieodprowadzalne; pozostają trwale poza kanałem odbytu.

Klasyfikacja ta obowiązuje od lat 50. XX wieku i jest wciąż aktualna, jednakże poza wypadaniem nie uwzględnia innych objawów związanych z obecnością hemoroidów. Banov w 1985 roku poszerzył klasyfikację Golighera o krwawienie w I stopniu (pozostałe bez zmian).6 Z kolei klasyfikacja według Müllera-Lobecka dzieli stopień IV na IVa (z ostrą zakrzepicą) i IVb (z przewlekłym zwłóknieniem).7 W piśmiennictwie anglojęzycznym objawowe hemoroidy definiuje się za pomocą pojęcia hemorrhoidal disease, a posługiwanie się przez rodzimych specjalistów polskim odpowiednikiem „choroba hemoroidalna” (ChH) jest także uzasadnione i przyjęte.7 W dalszej części niniejszego artykułu określeniu objawów wynikłych z obecności hemoroidów będzie służył właśnie ów termin i skrót ChH. Klasyfikacja Golighera nie uwzględnia także zmian patologicznych w obrębie podskórnego splotu odbytniczego dolnego, określanego również mianem żylaków odbytu. Są one pokryte dobrze unerwionym nabłonkiem płaskim i mogą być źródłem ostrych nagłych dolegliwości bólowych wynikłych z wynaczynienia i podskórnego zakrzepu (ryc. 3).



Ryc. 3. Choroba hemoroidalna powikłana zakrzepicą w splocie podskórnym

Etiopatogeneza choroby hemoroidalnej

Nasilenie i charakter objawów ChH są wypadkową współistnienia kilku czynników. Wynika to ze swoistego układu anatomicznego kanału odbytu stanowiącego aparat zaporowy odpowiedzialny za kontrolę defekacji, którego częścią jest splot naczyniowy zaopatrywany w krew tętniczą końcowymi gałęziami tętnicy odbytniczej górnej dochodzącymi do warstwy podśluzowej i przeszywającymi zwieracz wewnętrzny odbytu najczęściej na godzinach 3:00, 7:00 i 11:00. (w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej, czyli na plecach). W późniejszych badaniach prowadzonych przez Thomsona ustalono, że lokalizacja ta występuje nie częściej niż w 20–25% przypadków. Gałęzie te prowadzą tętniczą krew do splotu opisanego przez Stelznera jako corpus cavernosum recti (ciało jamiste odbytnicy, ryc. 4).8



Ryc. 4. Ciało jamiste odbytnicy. Końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej prowadzą krew bez pośrednictwa naczyń włosowatych do zatok, które odprowadzają krew tętniczą do żył odbytniczych.

Ma ono charakterystyczną budowę, gdyż nie posiada typowych naczyń włosowatych, a końcowe gałęzie tętnicze poprzez układ zatok przechodzą bezpośrednio w naczynia żylne. U człowieka krwawniczychcorpus cavernosum recti odpowiada za 15–20% spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu.8-10 Pomiędzy warstwą mięśniową okrężną zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego odbytu znajduje się warstwa mięśni gładkich o układzie podłużnym, od której odchodzą włókna mięśniowe do warstwy podśluzowej (musculus submucosus ani), opisana już pod koniec XIX wieku przez Kohlrauscha i Treiza. Włókna te przeszywają mięsień zwieracz wewnętrzny, stanowiąc zrąb dla ciała jamistego odbytnicy. Okrężne włókna mięśni gładkich utrzymują je w fizjologicznym położeniu powyżej linii zębatej (ryc. 5).




Ryc. 5. Kompleks zwieraczy odbytu z włóknami przeszywającymi tworzącymi musculus submucosus ani stanowiący mięśniową część aparatu wieszadłowego guzków krwawniczych

Corpus cavernosum recti jest otoczone włóknami kolagenu i elastyny, które umożliwiają repozycję splotu naczyniowego dogłowowo po wypróżnieniu. Struktura elastyny i kolagenu – począwszy od 3. dekady życia – ulega fizjologicznemu starzeniu. Wypełnienie ciała jamistego odbytnicy oraz jego położenie w stosunku do linii zębatej zależy także od aktywności mięśni zwieraczy, zarówno wewnętrznego jak i zewnętrznego, a także dźwigacza odbytu, i zmienia się w odpowiedzi na ich skurcz lub rozkurcz, które z kolei sterowane są poprzez odruch odbytniczo-odbytowy (recto-anal reflex) nadzorowany przez ośrodkowy układ nerwowy. Ten złożony kompleks mięśniowo-naczyniowo-nerwowy umożliwia prawidłową kontrolę defekacji; potocznie nazywa się go guzkami krwawniczymi, hemoroidami czy niesłusznie żylakami wewnętrznymi odbytu.12,13

Tych kilka szczegółów anatomicznych zwraca uwagę na złożoność struktur odpowiedzialnych za fizjologiczną czynność kanału odbytu i posłuży jako podstawa do przedstawienia następujących teorii patogenezy ChH:

1. Teoria naczyniowa. Aigner i wsp. wykazali w badaniach dopplerowskich przepływu naczyniowego znamiennie większą średnicę końcowych rozgałęzień tętnicy odbytniczej górnej u pacjentów z ChH w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Nieco później ten sam autor w oparciu o wyniki badań z użyciem mikroskopu elektronowego opisał strukturę ciała jamistego odbytnicy: są to naczynia połączone przypominającymi zwieracz przewężeniami, reagującymi na różnorakie bodźce, które ułatwiają lub utrudniają napływ i odpływ krwi. Jednocześnie autor przekonuje, że napływ u pacjentów z ChH jest znamiennie większy w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Zatem teoria naczyniowa upatruje przyczyn ChH nie tylko w niewydolności ściany naczyń, ale przede wszystkim w zaburzeniach koordynacji napływu i odpływu w obrębie corpus cavernosum recti.9-11

2. Upośledzenie struktury kolagenu i elastyny. Z wiekiem dochodzi do „starzenia” się kolagenu. Zmienia się proporcja kolagenu typu I do kolagenu typu III, zanikają włókna elastyny. Stosunek kolagenu typu I do typu III w przebiegu ChH wynosi 2, w grupie kontrolnej – 4,6 (p <0,001). Prowadzi to do zmniejszenia elastyczności elementów podporowych ciała jamistego odbytnicy. W efekcie zwiększa się objętość zalegającej krwi i coraz trudniejszy jest powrót guzków krwawniczych po defekacji powyżej linii zębatej. Skutkuje to wypadaniem hemoroidów oraz krwawieniem w trakcie i po defekacji. Nie bez znaczenia jest także wrodzone upośledzenie syntezy kolagenu i elastyny. U chorych z obecnością przepuklin czy upośledzeniem funkcji dna miednicy małej częściej stwierdza się ChH.13,14

3. Nadmierna aktywność zwieraczy odbytu. U osób z ChH stwierdzono znamiennie większe ciśnienie spoczynkowe generowane przez mięsień zwieracz wewnętrzny. Jednak nie ma pewności, czy jest to przyczyna, czy skutek ChH. Jak wspomniano, istnieją fizjologiczne podstawy, by sądzić, że nadmierne napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu utrudnia odpływ krwi z ciała jamistego odbytnicy.15 Często jest to wynikiem współistnienia szczeliny odbytu czy utrudnionego aktu defekacji z powodu zaburzeń koordynacji odbytniczo-odbytowej (choroby układu nerwowego, choroby psychiczne, cukrzyca).

4. Czynniki mechaniczne. Ciąża czy guzy miednicy małej w sposób mechaniczny blokują odpływ z żylnych naczyń hemoroidalnych przez ucisk na naczynia biodrowe. Ponad połowa kobiet w trakcie ciąży cierpi z powodu ChH.

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Najczęstsze objawy ChH to:

  • wypadające guzki krwawnicze
  • krwawienie z odbytu
  • dyskomfort
  • świąd
  • pieczenie wokół odbytu.

Nierzadko pierwsze objawy są związane z powikłaniami ChH takimi jak:
  • zakrzepica w uwięźniętych guzkach krwawniczych
  • zakrzepica w splocie odbytniczym dolnym, czyli w żylakach odbytu (p. ryc. 6).



Ryc. 6. Hemoroidy III stopnia wg Golighera. Po defekacji wymagają manualnego odprowadzenia.

Proces diagnostyczny u chorego z objawami mogącymi odpowiadać ChH jest zwykle daleki od optymalnego. Wynika to z krępujących dla chorego badań, ale także często niefrasobliwości lekarza przy pierwszym kontakcie z pacjentem. Z własnej praktyki, a także w oparciu o doniesienia z piśmiennictwa wnioskuję, że ponad 50% chorych z krwawieniem z odbytu, zanim trafi do gabinetu specjalistycznego, jest leczona czasami kilka–kilkanaście miesięcy bez badania per rectum, nie wspominając o badaniu proktologicznym. Oznacza to realne ryzyko nierozpoznania nowotworu odbytnicy czy stanów zapalnych (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) lub wdrożenia nieadekwatnego leczenia w odniesieniu do stopnia zaawansowania i stanu miejscowego hemoroidów.

Rozpoznanie ChH, określenie jej zaawansowania i decyzja o sposobie leczenia może nastąpić po wykonaniu pełnego badania proktologicznego wraz z anorektoskopią. Kolonoskopia konieczna jest w uzasadnionych przypadkach. Podjęcie leczenia chorego z krwawieniem z odbytnicy bez wykonania badania proktologicznego powinno być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej.

Leczenie zachowawcze

Postępowanie zachowawcze pozwala ograniczyć objawy w I stopniu ChH. Różne metody i leki w formie tabletek, maści czy czopków znane są od wieków, a nawet tysiącleci. W roku 41 n.e. rzymski medyk Dioscorides opisał dobroczynne działanie aloesu u chorych z dolegliwościami hemoroidalnymi. Żyjący w latach 130–200 n.e. Galen, medyk Marka Aureliusza, stosował aloes i pijawki w leczeniu hemoroidów. Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych, higienicznych i większa aktywność ruchowa zmniejszają ryzyko wystąpienia ChH. Już w starochińskiej i japońskiej medycynie, aby zmniejszyć napięcie zwieraczy w przypadku dolegliwości hemoroidalnych stosowano akupunkturę lub ignipunkturę (maxibustion), czyli leczenie bodźcem cieplnym. Jak się okazuje, ma to swoje uzasadnienie poparte współczesnymi wynikami badań Schafika i wsp., który opisał odruch relaksacji zwieraczy po zadziałaniu bodźca cieplnego (thermosphincter reflex) (może też tłumaczyć rolę tzw. nasiadówek w łagodzeniu dolegliwości ze strony tego odcinka przewodu pokarmowego – przyp. red.). 16 Z pewnością w początkowym stadium leczenie zachowawcze jest godne polecenia, gdyż zmniejsza świąd, pieczenie i czasami ból. Wciąż sprzeczne są doniesienia dotyczące leczenia flawonoidami. Z pewnością można je traktować jako postępowanie uzupełniające, gdyż w kontrolowanych wieloośrodkowych badaniach wykazano skuteczność diosminy w redukcji objawów ChH.17,18 Krioterapia, metoda Barrona („gumki”) czy skleroterapia są metodami stosowanymi od lat, mającymi na celu zniszczenie guzków hemoroidalnych bez konieczności znieczulenia ogólnego i pobytu w szpitalu.7 Chętnie są stosowane w prywatnych gabinetach proktologicznych. Dają dobre wyniki w II stopniu ChH pod warunkiem poprawności wykonania. Każda z nich jest postępowaniem etapowym, gdyż usiłowanie zaopatrzenia więcej niż jednego guzka hemoroidalnego w trakcie jednego zabiegu to duże ryzyko powikłań bólowych, krwawienia czy zakrzepicy. Jak się okazuje, techniki te znane były od stuleci.

Legenda głosi, że św. Fiakr, patron ogrodników i proktologów, cierpiący po ciężkiej pracy z powodu wypadania hemoroidów, doznał cudownego uzdrowienia, siadając i modląc się na zimnym kamieniu.19 Wyraźny odcisk hemoroidów św. Fiakra pozostaje na kamieniu do dziś, a współczesna wersja leczenia zimnem – krioterapia – jest obecnie metodą, która może być stosowana u chorych z pojedynczymi guzkami II stopnia (lub jako leczenie uzupełniające metodą Barrona) albo z niewielkimi guzkami resztkowymi czy nawrotowymi leczonymi innymi metodami zabiegowymi. Krioterapia ze względu na ryzyko powikłań, dolegliwości bólowe i etapowość leczenia nie powinna być obecnie stosowana jako podstawowa metoda postępowania.7

Już w 25 roku p.n.e. Celsus dokonał „podwiązania guzka” u chorego z hemoroidami, a w 5–10 roku n.e. bizantyjscy medycy opisywali podwiązanie szypuły hemoroidu powodujące jego amputację, czyli metodę obecnie powszechnie stosowaną w II stopniu jako podwiązanie guzków krwawniczych sposobem Barrona. Niektórzy w ramach własnych modyfikacji czasami uzupełniają ją krioterapią. Już sam autor metody opisał wtórne krwawienia po zabiegu, a obecnie wiemy, że mogą one dotyczyć nawet 5% chorych. O’Hara a póżniej Russell i Donahue donosili o śmiertelnych powikłaniach septycznych po ligacji metodą Barrona.20 W 1994 roku Bat i wsp. opisali triadę objawów charakterystyczną dla rozpoczynającej się ropowicy w zakresie miednicy małej jako powikłanie po zabiegu Barrona.21 Skuteczność metody zależy od stopnia zaawansowania ChH i wynosi 76% dla stopnia II, 66% dla stopnia III i nie przekracza 20% dla stopnia IV. W stopniu III i IV, czasami także II niezbędne są zabiegi wielokrotnie powtarzane w 3–4-tygodniowych odstępach. Dolegliwości bólowe i uczucie dyskomfortu utrzymujące się nawet do 7 dni od zabiegu dotyczą ponad 30% chorych. Jest to wynikiem zakładania podwiązek pod ograniczoną kontrolą wzrokową, zwykle z pozostawieniem otwartych doprowadzających naczyń tętniczych. Założenie podwiązki w pobliżu linii zębatej skutkuje dolegliwościami bólowymi; nie jest to więc metoda bez wad. Zainteresowanie budzi tak zwane wysokie podwiązanie grubą opaską (high macro-rubber band ligature) 3–4 cm powyżej linii zębatej. Metoda pozwala bezpiecznie „zassać” 3 razy większą objętość guzka z ograniczonym ryzykiem bólu po zabiegu. Stosowana bywa głównie w III stopniu według klasyfikacji Golighera (ryc. 6).22

Leczenie operacyjne

O operacyjnym leczeniu hemoroidów, oczywiście „operacyjnym”, w kontekście tamtego okresu, możemy przeczytać w starogreckim, cytowanym już dziele „Corpus Hippocraticum”, a ówczesne metody przedstawione poniżej (tekst angielski „On hemorrhoids”, Loeb Classical Library Colection) można uznać za pierwowzór współczesnych technik zabiegowych.24,25

Jedną z metod (plan A w opisie Hipokratesa) jest po prostu „zrywanie polipa” jednym palcem. Hipokrates tak radził: „Po umieszczeniu człowieka pomiędzy dwoma okrągłymi kamieniami, na kolanach, badając znajdziesz w pobliżu zamka (odbytu), między pośladkami, uniesienia wypełnione krwią od wewnątrz. Jeśli kłykcia (hemoroid) ma miękki charakter, zerwij ją palcem i nie ma w tym większej trudności niż w skórowaniu owiec. A powinno to być robione bez pacjenta wiedzy, podczas gdy jest on zajęty rozmową”. Jeśli usunięcie palcem nie wystarcza, pozostawał plan B – wypalanie! Hipokrates instruował: „Po położeniu pacjenta na plecach, wyprowadź »poduszkę« (hemoroid) pod zamek (zwieracz) palcami najbardziej jak to możliwe, co sprawia, że rozpalone żelazo spali je jak na stosie, aż wyschną. Wypal je wszystkie, żeby żadna część nie pozostała. Poznasz hemoroidy bez trudności, bo wychodzą od wewnątrz jelita ciemne w kolorze winogron. Kiedy żelazo jest przykładane, głowa i ręce pacjenta nie mogą mieszać, ale on sam powinien krzyczeć, bo to spowoduje większą projekcję odbytnicy. Po przeprowadzeniu pieczenia, gotować soczewicę i kąkol i stosować jako okład na pięć lub sześć dni”. Zatem plan A odpowiada obecnie wycięciu hemoroidów klasyczną metodą Milligana i Morgana. W niektórych krajach UE oraz w USA jest to zabieg z wyboru w III i IV stopniu zaawansowania ChH.26,27 Doczekał się wielu wariantów, ale tak naprawdę każdy chirurg wprowadza własne modyfikacje techniki zabiegu. Trwają dyskusje, czy podśluzówkowe wycięcie hemoroidów stwarza mniejsze ryzyko dyskomfortu i ryzyka nietrzymania stolca, czy stosując technikę Fergusona (z pierwotnym zszyciem ubytku po wycięciu splotów krwawnicowych – przyp. red.) unikniemy zwężenia i dysfunkcji zwieraczy. Powikłania po chirurgicznym wycięciu hemoroidów zdarzały się i będą się zdarzać. W dużej mierze zależą od doświadczenia operującego. Jednak nawet w ośrodkach referencyjnych zatrzymanie moczu po zabiegu dotyczy ponad 20% chorych, ból pooperacyjny utrzymywać się może nawet kilkanaście dni u ponad połowy chorych, krwawienia – u 6%, zwężenie odbytu – u 1–3%. Ryzyko nawrotu wynosi 20–30%.28-29 Zaburzenia seksualne występują u 40% kobiet poddanych zabiegowi wycięcia hemoroidów.30 Pewną modyfikacją jest zabieg opisany przez Burgarda, określany akronimem MISSH (minimal invasive subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie mit supraanalem Lifting).31 Po podwiązaniu szypuły naczyniowej niewielkim cięciem usuwa się podśluzówkowo splot naczyniowy, nacięcie zamyka się szwem ciągłym. Autorzy podają 99% wyników satysfakcjonujących przy znikomych dolegliwościach bólowych.

Przełomem w technice operacyjnej było opisane przez Longo wycięcie hemoroidów wraz z pierścieniem błony śluzowej z użyciem okrężnego staplera (metoda Longo lub PPH [procedure for prolapse and hemorrhoids]).32 Jednak po początkowo bardzo optymistycznych wynikach, w miarę upływu czasu w większości ośrodków, zwłaszcza w USA, do zabiegu Longo podchodzi się z większą rezerwą. Wynika to z powikłań pozabiegowych zarówno bezpośrednich jak i odległych u ponad 21% chorych. U 5,1% chorych po zabiegu Longo wystąpiły powikłania pooperacyjne takie jak zakrzepica, zaburzenia seksualne, zatrzymanie moczu, krwawienie, nietrzymanie stolca. Ból wymagający długotrwałego leczenia farmakologicznego utrzymywał się u dalszych 3,7%. Rozwinęły się także powikłania śródoperacyjne: krwawienie, rozejście się zespolenia, problemy techniczne, wycięcie pełnej grubości ściany odbytnicy, a u 0,2% – ciężkie powikłania pooperacyjne w postaci przedziurawienia, niedrożności odbytnicy, krwiaka zaotrzewnowego i ropowicy i zgorzeli krocza (Furnier’s gangrena).29,30,34

Nie ulega wątpliwości, że metoda Longo wykonana prawidłowo u właściwie zakwalifikowanego chorego jest drogim, lecz prostym i małoinwazyjnym postępowaniem. Szczególnie przydatna jest w przypadku IV stopnia hemoroidów według klasyfikacji Golighera, a także wypadania błony śluzowej odbytnicy współistniejącego z guzkami krwawniczymi. Warunkiem jest jednak przestrzeganie zasad techniki zabiegu. Szwy założone zbyt blisko linii zębatej wywołują dolegliwości bólowe, parcie na stolec i dyskomfort nawet kilka lat po zabiegu. Efthimiadis i wsp. opisali „zespół postaplerowy” u ponad 37% chorych poddanych zabiegowi sposobem Longo.35 Samo pozostawienie zszywek w odbytnicy w pobliżu linii zębatej powoduje gwałtowne parcia, uczucie niepełnego wypróżnienia i obecności ciała obcego.

Współczesne małoinwazyjne metody leczenia choroby hemoroidalnej

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.