Chirurgia trzustki – postępy 2012

24.05.2013
lek. Łukasz Braszczok,1 prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski,2 prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe3

1 Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
2 Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
3 Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: AIP – autoimmunologiczne zapalenie trzustki; BAC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; BMI – wskaźnik masy ciała; CI – przedział ufności; DGE – opóźnione opróżnianie żołądkowe; HR – hazard względny; ICER – inkrementalny współczynnik efektywności kosztów; LDP – laparoskopowa obwodowa resekcja trzustki; MR – obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego; ODP – otwarta obwodowa resekcja trzustki; OZT – ostre zapalenie trzustki; QALM – liczba miesięcy życia skorygowana jego jakością; QALY – liczba lat życia skorygowana jego jakością; PJAM – powikłania związane z zespoleniem trzustkowo-jelitowym; POPF – pooperacyjna przetoka trzustkowa; PTBD – przezskórny drenaż dróg żółciowych; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki; RR – ryzyko względne; SD – odchylenie standardowe; TK – tomografia komputerowa; TP-IAT – całkowita resekcja trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych; VACM – zamknięcie rany z wykorzystaniem siatki polipropylenowej i szczelnego opatrunku z podciśnieniem

Od Redakcji: Rozdziały autorstwa prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Dąbrowskiego stanowią fragmenty obszerniejszego opracowania „Choroby trzustki - postępy 2012”, którego pełny tekst zamieszczono w Medycynie Praktycznej 2/2013.

Ostre zapalenie trzustki

prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski

W roku 2012 publikacji doczekała się nowa klasyfikacja ostrego zapalenia trzustki (OZT), będąca rewizją opracowanej w  1992 roku, przestarzałej już klasyfikacji z Atlanty.1 Złożona z amerykańskich i europejskich ekspertów grupa robocza pankreatologów rozpoczęła prace nad modyfikacją klasyfikacji z Atlanty już w 2007 roku. Opracowane przez tę grupę projekty nowej klasyfikacji zostały poddane następnie opiniowaniu i dyskusji przez 11 krajowych i międzynarodowych towarzystw pankreatologicznych. Każdy członek towarzystwa miał możliwość zgłoszenia własnych uwag i komentarzy. Wypracowanie ujednoliconego stanowiska zajęło więc kilka lat i w ostatecznej postaci nowej klasyfikacji OZT znalazły się tylko stwierdzenia oparte na danych naukowych.

Wyróżniono dwie fazy OZT – wczesną i późną. W fazie wczesnej dochodzi do zaburzeń układowych, które są następstwem odpowiedzi ustroju na miejscowe uszkodzenie trzustki. Ta faza kończy się zwykle w 1. tygodniu choroby, lecz może się przedłużyć do 2. tygodnia. Po fazie wczesnej następuje faza późna, trwająca kilka tygodni lub kilka miesięcy. Wyzwolona zapaleniem trzustki kaskada cytokin może przyjąć kliniczną postać zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome). Przetrwały zespół zwiększa ryzyko rozwinięcia się niewydolności narządowej. Do jej rozpoznawania zaleca się zmodyfikowany system Marshalla (nowa klasyfikacja OZT, w tym system Marshalla, zostanie szczegółowo przedstawiona przez jednego z jej autorów w kolejnym numerze „Medycyny Praktycznej – Chirurgii” – przyp. red.).

Określenie stopnia ciężkości OZT we wczesnej fazie odbywa się przeważnie na podstawie obecności i czasu trwania niewydolności narządowej, która może być przejściowa (ustępuje w ciągu 48 h) lub przetrwała (trwa >48 h).

Przyjmując chorych do szpitala, należy zidentyfikować tych z potencjalnie ciężką postacią OZT, ponieważ wymagają oni niezwłocznej intensywnej terapii. Zamiast 2, jak to było do tej pory, wyróżniono 3 stopnie ciężkości OZT – łagodne, umiarkowane i ciężkie. W najczęściej spotykanej łagodnej postaci OZT nie dochodzi ani do niewydolności narządowej, ani do powikłań miejscowych i układowych, a choroba ustępuje przeważnie w ciągu 1 tygodnia. W umiarkowanej postaci OZT występują: przejściowa (<48 h) niewydolność narządowa, powikłania miejscowe lub zaostrzenie choroby współistniejącej z OZT. Natomiast ciężką postać OZT charakteryzuje niewydolność narządowa trwająca ponad 48 godzin.

Wśród miejscowych powikłań OZT wyróżniono: ostre okołotrzustkowe zbiorniki płynu, martwicę trzustki i okolicznych tkanek – jałową lub zakażoną, torbiele rzekome i martwicę trzustki otoczoną ścianą (otorbioną; walled-off pancreatic necrosis) – jałowe lub zakażone. Ostre okołotrzustkowe zbiorniki płynu powstają we wczesnym okresie OZT, nie mają ściany ani domieszek stałych składników w ich płynnej treści. Powstają w wyniku pęknięcia przewodów trzustkowych lub nagromadzenia się wysięku zapalnego – w tym drugim przypadku nie kontaktują się z przewodami trzustkowymi. Torbiele rzekome nigdy nie mają charakteru nowotworowego i nie są od strony światła wysłane nabłonkiem. Rozwijają się z ostrych okołotrzustkowych zbiorników płynu, które przetrwają ponad 4 tygodnie. W związku z tym płynna zawartość torbieli rzekomej nie zawiera domieszki resztek martwej tkanki. Ściana torbieli rzekomej najczęściej ma charakter torebki zbudowanej z włóknistej tkanki łącznej, a także może zawierać części narządów znajdujących się normalnie w jej otoczeniu – żołądka, jelit, trzustki. Od strony światła torbieli ściana zbudowana jest z  ziarniny. W przebiegu martwiczego OZT, już we wczesnej fazie zapalenia dochodzi do martwicy miąższu trzustki oraz martwicy tkanek położonych w jej najbliższym sąsiedztwie. Ta wczesna martwica może zostać całkowicie wchłonięta (gdy martwicy ulega <30% gruczołu) lub ulegać stopniowemu upłynnieniu z demarkacją i wytwarzaniem torebki otaczającej ten obszar. Proces upłynniania martwicy z  jej demarkacją trwa zwykle 4–6 tygodni i powstaje wówczas zbiornik płynu, który oprócz treści płynnej, będącej wysiękiem zapalnym bogatym w enzymy trzustkowe, zawiera większą lub mniejszą domieszkę stałych składników (szczątków martwych tkanek). Domieszka martwych tkanek w treści płynnej znajdującej się w zbiorniku jest cechą, która odróżnia te zbiorniki od ostrych okołotrzustkowych zbiorników płynu i torbieli rzekomych. Im dłużej utrzymuje się taki zbiornik, tym mniej w  jego płynnej zawartości domieszek stałych i tym grubsza ściana otaczającej go torebki. Wytworzenie grubej ściany zmniejsza prawdopodobieństwo samoistnej resorpcji zbiornika. Taki zbiornik, który nie uległ resorpcji i ma dobrze zdefiniowaną ścianę określa się jako otoczoną ścianą (otorbioną) martwicę trzustki. Obecność takiego zbiornika może być bezobjawowa, może mu towarzyszyć ból brzucha lub objawy niedrożności mechanicznej dwunastnicy lub przewodów żółciowych.

To nowe, międzynarodowe stanowisko będące wynikiem bardzo szerokiej dyskusji zawiera zrozumiałe definicje i klasyfikację OZT opartą na łatwych do oceny kryteriach klinicznych i radiologicznych. Nowa klasyfikacja OZT powinna być powszechnie stosowana przez lekarzy na całym świecie.

Piśmiennictwo
1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. i wsp.: Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013; 62: 102–111

prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe, lek. Łukasz Braszczok

Istnieje wiele skal i wskaźników prognostycznych OZT. Lu i wsp.1 rozważali kwestię, czy można stosować jako wskaźniki prognostyczne hormony płciowe (estradiol, progesteron i  testosteron). W prospektywnym badaniu kohortowym (n = 62) analizowano zmiany w stężeniu hormonów płciowych i ich korelację z powikłaniami i śmiertelnością w przebiegu OZT. Okazało się, że następował znaczny wzrost stężenia estradiolu u osób, które zmarły (39 pg/ml vs. 206 pg/ml, p <0,001). Stężenie estradiolu >102 pg/ml wykazuje dużą czułość i swoistość w przewidywaniu ryzyka zgonu chorych na OZT. Podobna zależność nie została wykazana dla progesteronu i testosteronu. Nie było różnicy pod względem śmiertelności w zależności od płci i wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI).

Pomiary stężenia prokalcytoniny stają się obecnie standardem w  diagnostyce i monitorowaniu przebiegu między innymi OZT. Qu i wsp.2 w badaniu z randomizacją w grupie 71 chorych na ciężką postać OZT ocenili przydatność monitorowania stężenia prokalcytoniny w celu określania czasu trwania antybiotykoterapii. Jako stężenie krytyczne, powyżej którego stosowano antybiotyki, uznano wartość >0,5 ng/ml niezależenie od występowania objawów klinicznych zakażenia. Antybiotyki stosowano dopóty, dopóki stężenie prokalcytoniny nie osiągnęło wartości <0,5 ng/ml przez 3 kolejne dni z towarzyszącą regresją objawów klinicznych. Grupę kontrolą stanowili chorzy poddani profilaktyce antybiotykowej przez 2 tygodnie lub z objawami zakażenia do czasu wycofania się objawów zakażenia w 3 kolejnych dniach. Wykazano, że w grupie badanej czas trwania antybiotykoterapii (10,89 ±2,85 dnia vs. 16,06 ±2,48 dnia, p <0,001) i pobytu w szpitalu (16,66 ±4,02 dnia vs. 23,81 ±7,56 dnia, p <0,001) był znamiennie krótszy bez negatywnego efektu klinicznego, co wiązało się ze znacznym obniżeniem kosztów hospitalizacji.

Obecnie uznaje się, że głównym wskazaniem do nekrektomii w przypadku OZT jest potwierdzona w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) zakażona martwica trzustki. Alsfasser i wsp.3 opublikowali wyniki badania porównującego różne algorytmy leczenia chorych z martwiczą postacią OZT. Grupa I (n = 20) składała się z chorych, u których po potwierdzeniu zakażonej martwicy trzustki wykonywano nekrektomię, a grupa II (n = 24) obejmowała chorych, których po potwierdzeniu martwicy trzustki w tomografii komputerowej (TK) leczono zachowawczo bez rutynowo wykonywanej BAC. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego w grupie II było pogorszenie stanu klinicznego mimo intensywnego leczenia zachowawczego w ramach oddziału intensywnej opieki medycznej. Obie grupy nie różniły się pod względem wyników skal prognostycznych (APACHE II, SOFA, CTSI) i stężenia białka C-reaktywnego. Dziesięcioro pacjentów z grupy II operowano z powodu powikłań pozatrzustkowych. Stwierdzono znamienną statystycznie różnicę pod względem śmiertelności pomiędzy porównywanymi grupami: 45% (grupa I) vs. 8,3% (grupa II); p = 0,01. Według autorów należy operować jedynie tych, u których stwierdzono współistniejące powikłania brzuszne, a nie tylko z powodu samego zakażenia martwicy trzustki.

Jeden z istotnych problemów w przebiegu ciężkiej postaci OZT dotyczy zamknięcia rany laparotomijnej po leczeniu metodą otwartego brzucha (open abdomen). Zespół Rasilainena i wsp.4 przedstawił wyniki i skuteczność zastosowania systemu określanego akronimem VACM (vacuum-assisted closure and mesh-mediated fascial traction), mającego za zadanie zamknięcie rany z wykorzystaniem siatki polipropylenowej i szczelnego opatrunku z  podciśnieniem. Analizowano wyniki leczenia populacji chorych, u których metodę otwartego brzucha stosowano z różnych powodów. Grupę badaną liczącą 50 pacjentów, u których zastosowano VACM, porównano z 54 osobami z grupy kontrolnej, u których do zaopatrzenia rany używano różnych metod, ale bez wykorzystania siatki propylenowej. Odsetek chorych, u których po wstępnym okresie stosowania opisanych sposobów zaopatrzenia rany udało się chirurgicznie zszyć powięź przedniej ściany jamy brzusznej, wyniósł 78% i 44% odpowiednio w grupie badanej i kontrolnej (p <0,001). U 12% pacjentów z grupy badanej wystąpiła przetoka jelitowa zewnętrzna, podczas gdy w grupie kontrolnej – u 19%. Spośród tych, którzy przeżyli, 3 z 31 z grupy badanej i 17 z 36 z grupy kontrolnej wymagało planowej operacji przepukliny brzusznej (p = 0,001).

Innym doświadczeniem wykorzystującym metodę leczenia podciśnieniem za pomocą systemu ABThera™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System, Kinetic Concepts Inc., San Antonio, USA) w leczeniu rany laparostomijnej u chorego operowanego z  powodu zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej w przebiegu OZT przedstawili Fitzgerald i wsp.5 W czasie trwającego 383 dni leczenia doszło do zamknięcia zarówno przetoki jelitowej jak i rany. Autorzy podkreślają skuteczność tego systemu w kontroli laparostomii i usuwania dużej ilości zakażonego materiału. Możliwe, że będzie to nowy kierunek rozwoju leczenia tych dramatycznie przebiegających przypadków OZT. Yang i wsp.6 przedstawili wyniki prospektywnego wieloośrodkowego badania z randomizacją, w którym ocenili skuteczność oktreotydu podawanego dożylnie (50 µg/h przez 72 h) we wczesnej fazie łagodnej postaci OZT u pacjentów otyłych (BMI ≥25 kg/m2). W wyniku zastosowanej interwencji odnotowano znamiennie mniejszy odsetek rozwoju ciężkiej postaci OZT w porównaniu z grupą kontrolną, która otrzymywała jedynie standardowe leczenie zachowawcze (ryzyko względne [relative risk – RR] 0,27, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 0,10–0,69; względne zmniejszenie ryzyka 0,73, 95% CI, 0,31–0,90). Odsetek miejscowych powikłań był również znamiennie mniejszy w grupie otrzymującej oktreotyd (4,6% vs. 19%, p = 0,006). Stężenie somatostatyny w osoczu było znamiennie większe w grupie otrzymującej oktreotyd (165,5 ±42,6 pg/ml vs. 112,1 ±24,86 pg/ml, p <0,05). Podanie oktreotydu wiązało się także ze zmniejszeniem stężenia czynnika martwicy guza ∝ i interleukiny 6. W innym badaniu doświadczalnym na zwierzętach (szczurach) Kafali i wsp.7 stwierdzili, że pozytywny wpływ oktreotydu występuje w przypadku jego zastosowania do 24 godzin od początku eksperymentalnego OZT.

Od dawna w wielu publikacjach pojawia się temat wpływu otyłości na ciężkość przebiegu OZT. O'Leary i wsp.8 wykazali zależność pomiędzy objętością wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej mierzonej za pomocą TK z przebiegiem OZT. Objętość wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej miała najbardziej znaczący wpływ na wystąpienie ciężkiego OZT (p = 0,003) i powikłań ogólnoustrojowych (p = 0,003) oraz śmiertelność (p = 0,019). Wieloczynnikowa analiza regresji wykazała, że objętość wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkiego OZT. Możliwe, że pomiar objętości wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej stanie się nowym czynnikiem prognostycznym stosowanym w praktyce klinicznej, ze względu chociażby na dostępność i łatwość pomiaru.

Żywienie pacjentów z ciężkim OZT do dziś często wywołuje kontrowersje. W 2012 roku dokonano kolejnej metaanalizy porównującej żywienie pozajelitowe z dojelitowym u chorych na ciężkie OZT. Z metaanalizy 8 badań prospektywnych z randomizacją obejmujących 381 chorych wynika, że żywienie dojelitowe wiązało się z mniejszym ryzykiem zgonu (p = 0,001; 95% CI 0,37 [0,21–0,68)], rozwoju powikłań infekcyjnych (p = 0,004; 95% CI 0,46 [0,27–0,78]) i  niewydolności narządowej (p = 0,02; 95% CI 0,44 [0,22–0,88]) oraz konieczności leczenia chirurgicznego (p = 0,003; 95% CI 0,41 [0,23–0,74]).9 Nie wykazano natomiast wpływu na czas trwania hospitalizacji (p = 0,22; 95% CI –14,1 [od –36,48 do 8,26]) i czasu trwania leczenia żywieniowego (p = 0,72; 95% CI –1,5 [od –9,56 do 6,56]).9

Ze względu na starzenie się społeczeństw coraz większą grupę pacjentów stanowią osoby starsze. Interesujące wyniki analizy porównawczej przedstawili Kim i wsp.10 Retrospektywnie przeanalizowali kolejne 227 przypadków OZT porównali wyniki uzyskane w grupie osób starszych (&ge:65. rż., n = 85) z grupą młodszych pacjentów (<65. rż., n = 142). Najczęstszą przyczyną OZT u osób starszych była kamica żółciowa (56,5%), a u młodszych – alkohol (45,8%). Według skal prognostycznych można było przewidywać gorsze rokowanie w  grupie osób starszych (CTSI: p <0,001 i APACHE II: p <0,001). Co ciekawe, nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami pod względem czasu trwania hospitalizacji (10,3 ±9,6 dnia vs. 11,9 ±10,1 dnia; p = 0,619) i śmiertelności (3,5% vs. 0,7%; p = 0,148).

Jako osobny problem autorzy traktują OZT u kobiet w ciąży. Wartościową publikację przedstawili Igbinosa i wsp.11 na podstawie retrospektywnej analizy 29 przypadków OZT występującego u ciężarnych lub w okresie do 6 miesięcy po porodzie. U wszystkich badanych etiologia OZT miała charakter żółciowy. Z analizy wynika, że do OZT w czasie trwania ciąży dochodziło najczęściej u Latynosek 48%) w stosunku do innych grup etnicznych (rasa kaukaska – 24%, Afroamerykanki – 17,2%, Azjatki 13%; p <0,05). Wartość BMI u chorujących na OZT wyniosła przed ciążą: >30 kg/m2 (niemal 65%!) oraz 25–30 kg/m2 (24%) i <25 kg/m2. Zauważono również tendencję wzrostową w zakresie ryzyka rozwoju OZT w ciąży zależną od wieku ciążowego i liczby przebytych ciąż.

Jako że OZT bardzo rzadko rozwija się u dzieci, do tej pory przeprowadzono stosunkowo niewiele badań obejmujących pacjentów pediatrycznych, przez co liczba publikacji jest również niewielka. Lautz i wsp.12 przeanalizowali skuteczność stosowanych skal prognostycznych w grupie leczonych przez nich 64 dzieci chorych na OZT (śr. wiek 12,3 r.). Wykazali, że CTIS (stosując punkt odcięcia 4+) charakteryzuje się największą czułością, swoistością, wartościami predykcji wyniku dodatniego i  ujemnego w  przewidywaniu ciężkiego OZT; parametry te wyniosły odpowiednio 81%, 76%, 62% i 90%. Mniej skuteczne okazały się skale punktowe: Ransona (odpowiednio 71%, 87%, 67%, 89%) i zmodyfikowana Glasgow (odpowiednio 71%, 87%, 67%, 89%). Do podobnych wniosków doszli Fabre i wsp.13 na podstawie analizy wyników uzyskanych w grupie leczonych przez nich 48 dzieci chorych na OZT (o ciężkim przebiegu, n = 13; o łagodnym przebiegu, n = 35). Podobnie, stosowanie punktowych skal prognostycznych okazało się o wiele mniej przydatne (czułość i swoistość odpowiednio ok. 85% i 55%) od CTSI, dla którego czułość i swoistość wynosiły odpowiednio 80% i 86%.

Piśmiennictwo
1. Lu C.W., Liu L.C., Hsieh Y.C. i wsp.: Increased admission serum estradiol level is correlated with high mortality in patients with severe acute pancreatitis. J. Gastroenterol., 2012 [w druku]
2. Qu R., Ji Y., Ling Y. i wsp.: Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial. Saudi Med. J., 2012; 33: 382–387
3. Alsfasser G., Schwandner F., Pertschy A. i wsp.: Treatment of necrotizing pancreatitis: redefining the role of surgery. World J. Surg., 2012; 36: 1142–1147
4. Rasilainen S.K., Mentula P.J., Leppäniemi A.K.: Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients. Br. J. Surg., 2012; 99: 1725–1732
5. Fitzgerald J.E., Gupta S., Masterson S., Sigurdsson H.H.: Laparostomy management using the ABThera™ open abdomen negative pressure therapy system in a grade IV open abdomen secondary to acute pancreatitis. Int. Wound J., 2012 [w druku]
6. Yang F., Wu H., Li Y. i wsp.: Prevention of severe acute pancreatitis with octreotide in obese patients: a  prospective multi-center randomized controlled trial. Pancreas, 2012; 41: 1206–1212
7. Kafali M.E., Gul M., Alptekin H. i wsp.: Is there a relationship between beginning time and efficiency of octreotide in the treatment of experimental acute pancreatitis? J. Korean Surg. Soc., 2012; 82: 296–301
8. O'Leary D.P., O'Neill D., McLaughlin P. i wsp.: Effects of abdominal fat distribution parameters on severity of acute pancreatitis. World J. Surg., 2012; 36: 1679–1685
9. Yi F., Ge L., Zhao J. i wsp.: Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern. Med., 2012; 51: 523–530
10. Kim J.E., Hwang J.H., Lee S.H. i wsp.: The clinical outcome of elderly patients with acute pancreatitis is not different in spite of the different etiologies and severity. Arch. Gerontol. Geriatr., 2012; 54: 256–260
11. Igbinosa O., Poddar S., Pitchumoni C.: Pregnancy associated pancreatitis revisited. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol., 2012 [w druku]
12. Lautz T.B., Turkel G., Radhakrishnan J. i wsp.: Utility of the computed tomography severity index (Balthazar score) in children with acute pancreatitis. J. Pediatr. Surg., 2012; 47: 1185–1191
13. Fabre A., Petit P., Gaudart J. i wsp.: Severity scores in children with acute pancreatitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 55: 266–267

Przewlekłe zapalenie trzustki

prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski

Leczenie zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) nie różni się od postępowania w epizodach OZT. W leczeniu PZT i jego powikłań coraz większą rolę odgrywają zabiegi endoskopowe. W 2012 roku opublikowano wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) dotyczące endoskopowego leczenia PZT.1 Zachęcam do lektury tych wytycznych, a w niniejszym podsumowaniu przedstawiam wybrane zalecenia.

W leczeniu zabiegowym uciążliwego i długotrwałego bólu towarzyszącego niepowikłanemu PZT zaleca się litotrypsję zewnątrzustrojową falą uderzeniową (extra corpo real shock wave lithotripsy) lub zabiegi oparte na endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (np. sfinkterotomię zwieracza trzustkowego, endoskopową ekstrakcję złogów, protezowanie przewodu trzustkowego). Wyniki tego leczenia należy oceniać po upływie 6–8 tygodni, a w przypadku braku poprawy dalsze postępowanie powinno być ustalone przez wielodyscyplinarny zespół (endoskopistów, chirurgów, radiologów). U pacjentów z prognozowanym złym wynikiem leczenia endoskopowego należy rozważyć opcje leczenia operacyjnego.

W leczeniu PZT z kamieniami ≥5 mm, nieprzepuszczalnymi dla promieni rentgenowskich, które powodują obstrukcję głównego przewodu trzustkowego, w pierwszym etapie zaleca się wykonanie litotrypsji zewnątrzustrojową falą uderzeniową, z endoskopową ekstrakcją fragmentów kamieni lub bez – w zależności od doświadczenia ośrodka wykonującego zabieg. W leczeniu PZT z dominującym w obrazie klinicznym zwężeniem głównego przewodu trzustkowego zaleca się wstawienie pojedynczego, plastikowego stentu o średnicy 10 Fr. Wymiana stentu powinna się odbywać w odstępach około 1 roku. Gdy zwężenia przewodu trzustkowego utrzymują się po 12 miesiącach takiej terapii, zaleca się ustalanie dalszego postępowania (np. endoskopowe wprowadzenie kilku stentów trzustkowych lub leczenie operacyjne) przez wielodyscyplinarny zespół.

Za wskazania do leczenia torbieli rzekomych trzustki uznaje się występowanie objawów wywołanych przez torbiel (ból brzucha, niedrożność przewodu pokarmowego, wczesne uczucie sytości, utratę masy ciała, żółtaczkę), zakażenie lub powiększanie się torbieli. Leczenie torbieli rzekomej trzustki zaleca się również w przypadkach uciskania przez torbiel dużych naczyń krwionośnych, krwawienia do światła torbieli, przetoki trzustkowo-opłucnowej, torbieli rzekomej o średnicy >5 cm niezmniejszającej się po upływie 6 tygodni, grubości ściany torbieli >5 mm oraz torbieli w przebiegu PZT z towarzyszącym znacznie poszerzonym głównym przewodem trzustkowym lub kamicą trzustkową. Leczenie bezobjawowych torbieli rzekomych trzustki jest nadal przedmiotem debaty. Za wdrożeniem terapii torbieli przemawia bardzo mały (0–9%) odsetek samoistnego ustąpienia takiej torbieli u chorych z PZT. Liczne badania porównujące wyniki leczenia endoskopowego i leczenia operacyjnego wskazują na podobną skuteczność i częstość powikłań tych obu sposobów terapii. Dlatego w leczeniu utrzymującej się (>6 tyg.) niepowikłanej torbieli rzekomej trzustki, gdy torbiel ta znajduje się w zasięgu metody endoskopowej, jako terapię pierwszoplanową zaleca się wykonanie drenażu endoskopowego.

W leczeniu zwężeń dróg żółciowych związanych z PZT wyboru między leczeniem endoskopowym a leczeniem operacyjnym powinno się dokonać po uwzględnieniu doświadczenia specjalistów z danego ośrodka, chorób współistniejących z PZT oraz spodziewanej współpracy pacjenta w razie potrzeby powtarzania zabiegów endoskopowych. Jeśli zostanie wybrana metoda endoskopowa, zaleca się tymczasowe wprowadzenie kilku (bok do boku) plastikowych stentów żółciowych.

Piśmiennictwo
1. Dumonceau J.M., Delhaye M., Tringali A. i wsp.: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 2012; 44: 784–800

prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe, lek. Łukasz Braszczok

Wśród wielu metod postępowania z chorymi na PZT leczenie operacyjne pozostaje jedną z ważniejszych opcji terapeutycznych. Zespół z Freiburga1 porównał w badaniu prospektywnym z randomizacją pankreatoduodenektomię z zaoszczędzeniem odźwiernika i resekcję głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy (operacje sposobem Freya lub Begera). W badaniu uczestniczyło 85 chorych. Pankreatoduodenektomia wiązała się z dłuższym czasem trwania operacji (435 min vs. 360 min, p = 0,002), nie stwierdzono natomiast różnic pod względem zapotrzebowania na śródoperacyjne przetoczenia krwi (79% vs. 76%) i czasu trwania hospitalizacji (13 dni vs. 14 dni). Nie było także znamiennych różnic w zakresie powikłań pooperacyjnych, konieczności reoperacji i śmiertelności. W odległej obserwacji (>5 lat) nie zaobserwowano różnic pod względem opanowania bólu, funkcji hormonalnych i częstości niewydolności zewnątrzwydzielnicznej trzustki.

Analizując strategię chirurgiczną dla PZT, Yin i wsp.2 dokonali metaanalizy 15 badań (w których uczestniczyło łącznie 1007 pacjentów) i porównali wyniki operacji sposobem Freya, Begera i pankreatoduodenektomii. Operacja sposobem Begera w  porównaniu z  pankreatoduodenektomią pozwalała osiągnąć lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia dolegliwości bólowych (RR 1,29, 95% CI 1,03–1,61; p = 0,03) przy porównywalnym ryzyku powikłań (RR 0,55, 95% CI 0,21–1,39; p = 0,2). Operacja sposobem Freya w porównaniu z pankreatoduodenektomią wiązała się z mniejszym ryzykiem rozwoju powikłań (RR 0,6, 95% CI 0,46–0,78; p <0,01) przy porównywalnej skuteczności w zakresie zwalczania bólu (RR 1,03, 95% CI 0,90–1,17; p = 0,67). Jeśli chodzi o  jakość życia, czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki i opóźnione opróżnianie żołądkowe, lepsze wyniki przyniosły zabiegi oszczędzające dwunastnicę.

Odmienne wyniki uzyskali Zheng i wsp.,3 którzy przeanalizowali retrospektywnie wyniki leczenia za pomocą bądź pankreatoduodenektomii, bądź resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy u chorych operowanych przez nich w latach 2004–2009 (n = 123). Nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem przedoperacyjnego stanu klinicznego pacjentów, nasilenia dolegliwości bólowych i częstości występowania żółtaczki. W grupie pacjentów poddanych resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem odźwiernika czas trwania zabiegu był znamiennie krótszy (251,8 min vs. 324,5 min, odchylenie standardowe [standard deviation – SD] 43,1 vs. 41,4, p <0,001), utrata krwi – mniejsza (464,4 ml vs. 646,5 ml, SD 203,6 vs. 242,9, p <0,001), częstość powikłań pooperacyjnych – mniejsza (3% vs. 19%, p = 0,006). Wiązało się to z dłuższym czasem trwania hospitalizacji po pankreatoduodenektomii (9,9 dnia vs. 13,7 dnia, SD 1,8 vs. 2,8, p <0,001). Jakość życia była wyższa, a poprawa czynności życiowych lepsza w grupie chorych po resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem odźwiernika. Częstość niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki okazała się większa po pankreatoduodenektomii. Wydaje się więc konieczne przeprowadzenie wieloośrodkowego badania z randomizacją mającego na celu ustalenie miejsca obu metod w postępowaniu chirurgicznym u chorych na PZT.

Jedna z ważnych kwestii w chirurgii trzustki zawiera się w pytaniu, po jakim czasie trwania objawów PZT należy kwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego. Z problemem tym zmierzyli się Ahmed i wsp.4 – badacze z zespołu z dużym dorobkiem naukowym Dutch Pancreatitis Study Group. Do badania kohortowego włączono 266 pacjentów. Lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia dolegliwości bólowych (iloraz szans [odds ratio – OR] 1,8, 95% CI 1–3,4, p = 0,03) oraz mniejsze ryzyko niewydolności wewnątrzwydzielniczej (OR 0,57, 95% CI 0,33–0,96, p = 0,04) stwierdzono u chorych leczonych operacyjnie w ciągu 3  lat od początku objawów PZT. Większe korzyści w zakresie złagodzenia dolegliwości bólowych odnieśli także ci, którzy nie przyjmowali opioidowych leków przeciwbólowych (OR 2,1, 95% CI 1,2–4, p = 0,006) oraz ci, którzy przebyli <5 zabiegów endoskopowych przed operacją (OR 2,5, 95% CI 1,1–6,3, p = 0,04). Autorzy we wnioskach podkreślają, że chorych na PZT należy wcześniej kwalifikować do leczenia operacyjnego niż odbywa się to obecnie.

Od dawna PZT uznawano za jeden z czynników ryzyka rozwoju raka trzustki (RT), nie był natomiast znany wpływ zabiegu resekcyjnego z powodu PZT na zmniejszenie tego ryzyka. Japońska Grupa Robocza5 przy tamtejszym ministerstwie zdrowia, pracy i opieki społecznej na podstawie ogólnokrajowej ankiety obejmującej wyniki leczenia w 22 referencyjnych ośrodkach pankreatologicznych ustaliła, że częstość występowania RT u chorych, którzy przebyli resekcję trzustki z powodu jej przewlekłego zapalenia, była znamiennie mniejsza (hazard względny [hazard ratio – HR] 0,11, 95% CI 0,0014–0,8, p = 0,03). Równocześnie wykazano, że kontynuacja spożycia alkoholu po rozpoznaniu PZT wiąże się ze znamiennym zwiększeniem ryzyka zachorowania na RT (HR 5,07, 95% CI 1,13–22,73, p = 0,03).

Kolejnym ciekawym badaniem epidemiologicznym jest badanie Lai i wsp.6 oceniające ryzyko rozwoju RT w zależności od występowania cukrzycy, zapalenia pęcherzyka żółciowego (ewentualnie przebytej cholecystektomii) i PZT. Analizy dokonano w oparciu o dane łącznie 775 414 osób z populacji tajwańskiej. Na podstawie tego badania kohortowego wyliczono, że ryzyko wystąpienia RT u osób z cukrzycą było 2-krotnie większe niż u osób bez cukrzycy (1,46 vs. 0,71 na 10 000 osobolat; HR 1,75, 95% CI 1,45–2,1). Konieczność stosowania insuliny wiązała się z jeszcze większym ryzykiem zachorowania na RT (OR 2,2, 95% CI 1,40–3,45). Ryzyko zwiększa się także u pacjentów z cukrzycą i współistniejącą kamicą pęcherzyka żółciowego bądź jego zapaleniem (HR 1,92, 95% CI: 1,18–3,11). Cukrzyca ze współistniejącym PZT wiąże się największym ryzykiem rozwoju RT (HR 22,9, 95% CI: 12,6–41,4). Co ciekawe, w publikacji autorstwa Liao i wsp.7 opartej również na populacji tajwańskiej podano nieco odmienne wyniki. Otóż częstość występowania RT okazała się większa u pacjentów, u których czas trwania cukrzycy był krótszy niż 2 lata (27,81 vs. 6,96 na 10 000 osobolat, 95% CI 2,11–7,54). Innymi czynnikami ryzyka zachorowania na RT okazały się: wiek (HR 5,22 dla wieku 40–64 lat, HR 7,59 dla wieku ≥65 lat), PZT (HR 19,40), kamica żółciowa (HR 2,56) i zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HR 3,08). Cukrzyca współistniejąca z PZT wiązała się z największym ryzykiem rozwoju RT (HR 33,52).

Jedną z metod leczenia PZT pozostaje całkowita resekcja trzustki z  autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych (total pancreatectomy with islet autotransplantation – TP-IAT). Do tej pory nie przeprowadzono dużych prospektywnych badań oceniających skuteczność tej metody, mimo że ma ona już stosunkową długą tradycję. Badacze z ośrodka w Minnesocie8 przedstawili wyniki z >30 lat leczenia licznej grupy chorych na PZT (śr. wiek 35,3 r., kobiety 74%, 409 pacjentów, w tym 53 dzieci w wieku 5–18 lat). Około 21% chorych przebyło wcześniej operację trzustki (operację sposobem Puestowa 9%, operację Whipple'a 6%, obwodową resekcję trzustki 7%, inne 2%). Etiologia PZT przedstawiała się następująco: idiopatyczne PZT 41%, dysfunkcja zwieracza Oddiego 9%, genetycznie uwarunkowane 14%, trzustka dwudzielna 17%, alkohol 7%, pozostałe 12%. W badaniu, poza czasem przeżycia i powikłaniami, oceniono również wydolność wysp trzustkowych oraz jakość życia. Roczna przeżywalność wyniosła 96% wśród dorosłych i 98% wśród dzieci, a 5-letnia odpowiednio 89% i 98%. Relaparotomii wymagało 15,9% chorych, najczęściej z powodu krwawienia (9,5%). Skuteczność TP-IAT wyniosła 90% w 1. roku. W ciągu 3 lat 30% pacjentów nie wymagało stosowania insuliny (25% dorosłych i 55% dzieci), a u dalszych 33% pacjentów wyspy trzustkowe pełniły częściowo swoją rolę. Średni poziom HbA1c <7,0% udało się uzyskać u 82%. Prawie wszyscy chorzy przed poddaniem się tej operacji wymagali podawania opioidowych leków przeciwbólowych. Po przeprowadzeniu TP-IAT u 85% odnotowano znaczną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, a u 59% chorych po 2 latach od TP-IAT można było zrezygnować z podawania opioidowych leków przeciwbólowych. Jakość życia uległa znacznej poprawie we wszystkich aspektach funkcjonowania badanych kwestionariuszem SF-36 (p ≤0,01). Giulianotti i wsp.9 poszli o krok dalej i dokonali TP-IAT w asyście robota chirurgicznego techniką laparoskopową z bardzo dobrym efektem końcowym.

Tak zwane zapalenie rowkowe trzustki (groove pancreatitis) jest rzadką chorobą o słabo udokumentowanej etiologii oraz do tej pory nieustalonej strategii postępowania. Obecnie chorych najczęściej poddaje się pankreatoduodenektomii. Levenick i wsp.10 przedstawili wyniki leczenia 5 pacjentów. Po pankreatoduodenektomii u wszystkich chorych doszło do znacznego ustąpienia dolegliwości bólowych (wzrokowa skala analogowa oceny bólu [visual analogue scale] z 5 do 0,2) oraz ograniczenia konieczności stosowania opioidów (ekwiwalent doustnej morfiny) z 77,6 mg do 0 mg dziennie.

W przypadku autoimmunologicznego zapalenia trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP) stosuje się niekiedy resekcję trzustki z powodu podejrzenia nowotworu, dotąd jednak nie opublikowano odległych wyników leczenia tych pacjentów. Miura i wsp.11 przedstawili wyniki odległe operacyjnego leczenia autoimmunologicznego zapalenia trzustki (n = 13) i PZT (n = 34). Nie obserwowano nawrotu objawów choroby w grupie AIP, chociaż u 1 chorego wystąpiło OZT spowodowane kamicą i niedrożnością zespolenia żółciowo-jelitowego. Różnica dotyczyła tylko większego ubytku masy ciała u chorych na AIP (p <0,05). Cukrzyca w obserwacji 5-letniej po leczeniu operacyjnym wystąpiła u 10 chorych na AIP i 24 na PZT (32,5% vs. 26,1%, p = 0,70).

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki wiąże się z powstawaniem kamicy w przewodach trzustkowych. Maruyama i wsp.12 postanowili przeanalizować wyniki leczenia 69 chorych na AIP w poszukiwaniu czynników ryzyka litogenezy trzustkowej. W trakcie 3-letniej obserwacji zaobserwowali tworzenie kamieni w przewodach trzustkowych u 28 chorych, podczas gdy u 32 chorych nie stwierdzili kamicy, a u 9 chorych kamienie trzustkowe wykryte w momencie rozpoznania AIP nie powiększały się. Jednoczynnikowa analiza nie wykazała istotnych różnic klinicznych i laboratoryjnych pomiędzy grupami, w których stwierdzono pojawienie się lub brak kamicy. Odnotowano jednak częstsze tworzenie się kamieni u chorych z obrzękiem głowy trzustki (p = 0,006) oraz ze zwężonymi przewodami Wirsunga i Santoriniego (p = 0,01). Na podstawie analizy wieloczynnikowej okazało się, że tylko zwężenie przewodów Wirsunga i Santoriniego było jedynym czynnikiem ryzyka wystąpienia kamicy trzustkowej (OR 4,4, p = 0,019).

Holendersko-polski zespół badaczy przedstawił bardzo ciekawą publikację na temat efektywności ekonomicznej leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki za pomocą suplementacji enzymów trzustkowych (preparat zawierający pankreatynę w  postaci mikrosfer) na podstawie danych 176 pacjentów leczonych w ramach badań klinicznych z randomizacją.13 Wszystkie koszty terapii przeanalizowano z perspektywy polskiego płatnika. Ocenione zostały wskaźniki QALY (liczba lat życia skorygowana jego jakością – quality-adjusted life year – jest współczynnikiem wyliczanym na podstawie liczby lat zyskanej dzięki interwencji medycznej pomnożonej przez współczynnik określający subiektywne odczucie jakości życia w skali 0–1 – przyp. red.) i ICER (inkrementalny współczynnik efektywności kosztów – incremental cost-effectiveness ratio – oznacza w uproszczeniu całkowity koszt zyskania jednego QALY – przyp. red.) w perspektywie 20 lat. Całkowity roczny koszt leczenia substytucyjnego wyniósł 8223 EUR, natomiast ICER – 6312 EUR. Autorzy w podsumowaniu zwrócili uwagę, że suplementacja enzymów trzustkowych może być opłacalna z polskiej perspektywy, ponieważ wartość ICER kształtuje się poniżej akceptowalnego progu „gotowości do zapłaty” 3-krotności produktu krajowego brutto na mieszkańca rocznie, ale wyniki te są swoiste dla danego kraju i nie można ich w sposób prosty interpolować na inne kraje i populacje.

Piśmiennictwo
1. Keck T., Adam U., Makowiec F. i wsp.: Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: a prospective, randomized study. Surgery, 2012; 152 (3 supl. 1): S95–S102
2. Yin Z., Sun J., Yin D., Wang J.: Surgical treatment strategies in chronic pancreatitis: a meta-analysis. Arch. Surg., 2012; 147: 961–968
3. Zheng Z., Xiang G., Tan C. i wsp.: Pancreaticoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection for the treatment of chronic pancreatitis. Pancreas, 2012; 41: 147–152
4. Ahmed Ali U., Nieuwenhuijs V.B., van Eijck C.H. i wsp.: Clinical outcome in relation to timing of surgery in chronic pancreatitis: a nomogram to predict pain relief. Arch. Surg., 2012; 147: 925–932
5. Ueda J., Tanaka M., Ohtsuka T. i wsp.: Surgery for chronic pancreatitis decreases the risk for pancreatic cancer: a multicenter retrospective analysis. Surgery, 2012 [w druku]
6. Lai H.C., Tsai I.J., Chen P.C. i wsp.: Gallstones, a cholecystectomy, chronic pancreatitis, and the risk of subsequent pancreatic cancer in diabetic patients: a population-based cohort study. J. Gastroenterol., 2012 [w druku]
7. Liao K.F., Lai S.W., Li C.I., Chen W.C.: Diabetes mellitus correlates with increased risk of pancreatic cancer: a population-based cohort study in Taiwan. J. Gastroenterol. Hepatol., 2012; 27: 709–713
8. Sutherland D.E., Radosevich D.M., Bellin M.D. i wsp.: Total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis. J. Am. Coll. Surg., 2012; 214: 409–424
9. Giulianotti P., Gorodner V., Kinzer K. i wsp.: Robot-assisted pancreatoduodenectomy with preservation of the vascular supply for autologous islet cell isolation and transplantation: a case report. J. Med. Case Rep., 2012; 6: 74
10. Levenick J.M., Sutton J.E., Smith K.D. i wsp.: Pancreaticoduodenectomy for the treatment of groove pancreatitis. Dig. Dis. Sci., 2012; 57: 1954–1958
11. Miura F., Sano K., Amano H. i wsp.: Long-term surgical outcomes of patients with type 1 autoimmune pancreatitis. World J. Surg., 2012 [w druku]
12. Maruyama M., Arakura N., Ozaki Y. i wsp.: Risk factors for pancreatic stone formation in autoimmune pancreatitis over a long-term course. J Gastroenterol., 2012; 47: 553–560
13. Morawski J.H., Prüfert A., van Engen A. i wsp.: Cost-effectiveness analysis of pancreatin minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. J. Med. Econ., 2012; 15 (supl. 1): 15–25

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.