Ciekawy przypadek. Zbyt mały przyrost masy ciała u noworodka karmionego piersią - strona 2

13.01.2020
dr n. med. Monika Żukowska-Rubik, Poradnia Laktacyjna, Centrum Medyczne Żelazna w Warszawie; Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie


Ryc. 4. Noworodek zwrócony brzuchem do ciała matki. Usta szeroko otwarte, dolna warga wywinięta – prawidłowa pozycja i uchwycenie brodawki sutkowej (© Monika Żukowska-Rubik)


Ryc. 5. W momencie chwytania piersi głowa lekko odchylona, brodawka sutkowa skierowana na podniebienie, dolna warga 2–3 cm od podstawy brodawki (© Monika Żukowska-Rubik)

W opisywanym przypadku, jeśli chłopiec zostanie nakarmiony z obu piersi za każdym razem i będzie przystawiany częściej, z dużym prawdopodobieństwem wystarczy to, by poprawić tempo przyrostu masy ciała. Można również zalecić matce odciąganie pokarmu kilka razy dziennie po karmieniu i uzyskany pokarm podawać dziecku. Takie postępowanie byłoby zalecane szczególnie, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia wizyty kontrolnej w ciągu 3–4 dni lub istnieją obawy, czy matka poradzi sobie z wypełnieniem zaleceń. Utrzymanie dotychczasowego rytmu karmień (ale nie mniej niż 7–8/d) i dodatkowe odciąganie pokarmu kilka razy dziennie zapewni odpowiednią stymulację laktacji. Matka powinna dostosować do zaleconego dokarmiania objętość i częstość odciągania pokarmu, a także zanotować objętość podawanych porcji. Ustalając objętość dokarmiania, można skorzystać z wzoru Mohrbacher, który uzależnia ją od przyrostu masy ciała osiąganego przez dziecko karmione piersią (tab. 1). Harmonogram dokarmiania może być ustalony indywidualnie – dodatkowa porcja pokarmu nie musi być podawana po każdym karmieniu. Warto zauważyć, że w przypadkach jak opisywany, lekarze, a także sami rodzice często decydują się na dokarmianie dziecka dużą ilością mieszanki dla niemowląt. Takie postępowanie z pewnością poprawi przyrost masy ciała, jednak doprowadzi również do osłabienia laktacji i zwiększy ryzyko, że dziecko odrzuci pierś, a czas karmienia będzie krótszy, niż jest to optymalne dla dziecka i matki. Podawanie smoczka „uspokajacza” w omawianej sytuacji powinno być znacznie ograniczone na rzecz przystawiania dziecka do piersi. Zgodnie z zapisami Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej nie zaleca się podawania smoczka przez 4 tygodnie po urodzeniu.2 Smoczek „uspokajacz” można zaproponować, gdy przebieg karmienia piersią jest ustabilizowany, co oznacza, że noworodek jest karmiony wyłącznie piersią, według własnego rytmu, a laktacja w pełni zaspokaja jego potrzeby. U niektórych matek ten moment następuje po 2, u innych po 3–4 tygodniach, a zatem zalecenia muszą być indywidualnie dostosowane. Smoczki są bardzo pomocne u niemowląt z silną potrzebą ssania, zmniejszają ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt, ale ich używanie w pierwszych tygodniach po urodzeniu może zaburzać ustalanie indywidualnego dla matki i dziecka rytmu karmienia, poprzez zaspokojenie potrzeby ssania i ograniczanie czasu, który dziecko spędza przy piersi.4

Tabela 1. Schemat dokarmiania według Nancy Mohrbacher w zależności od przyrostu masy ciała>/th>
Przyrost (g/tydz.)Przyrost (g/d)Liczba porcjiWielkość porcji (ml)Dobowo (ml)
85–11312–162–360120–180a
<85<124–560240–300a
a Porcje dokarmiania mogą być mniejsze, ale podawane częściej.

Wizyta kontrolna powinna odbyć się najlepiej po 3–4 dniach, by sprawdzić, czy interwencja okazała się skuteczna. Jeśli dziecko przybiera prawidłowo na wadze, jest zadowolone po karmieniach, można zalecić ostrożne przechodzenie na rytm karmień według jego potrzeb (kiedy sygnalizuje głód) (tab. 2). Jeśli pomimo intensyfikacji karmienia przyrosty masy ciała nie są zadowalające, a dziecko po karmieniach sygnalizuje dalszą potrzebę jedzenia, objętość pokarmu matki, jakim dokarmiane jest dziecko, można nieco zwiększyć, ewentualnie uzupełnić mlekiem modyfikowanym.

Tabela 2. Uniwersalny schemat karmienia piersią w I półroczu życia dziecka
Najważniejsza zasada – karmienie według potrzeb matki i dziecka (przepełnienie piersi, objawy głodu u dziecka).
8–12 karmień/d, w tym przynajmniej 1 w nocy
dziecko samo „zarządza” rytmem karmień (karmienie „sterowane” przez dziecko)
pierwszą pierś dziecko powinno opróżnić dokładnie (niemowlę ssało aktywnie, samo puściło pierś, pierś wyraźnie rozluźniła się)
drugą pierś matka może zaproponować dziecku
dziecko decyduje, ile zje: tzw. responsive feeding podczas następnego karmienia należy zacząć od drugiej piersi
w pewnych porach dziecko może domagać się przystawienia do piersi znacznie częściej (cluster feeding)
docelowo ustala się rytm karmienia indywidualny dla danej pary matka–dziecko
Na podstawie 11. pozycji piśmiennictwa

Opis przypadku (cz. 3)

Wizyta kontrolna odbyła się po 3 dniach. Chłopiec był karmiony 8–10 razy na dobę, nocna przerwa w karmieniu została skrócona do 4 godzin. Matka skorygowała sposób przystawiania dziecka do piersi, pamiętała o rozluźnieniu otoczki przed karmieniem oraz o podaniu obu piersi przy każdym karmieniu. Chłopiec nie dostawał smoczka ani nie był dokarmiany, po jedzeniu był spokojny i sprawiał wrażenie zadowolonego. W ciągu tych 3 dni średni przyrost masy ciała wynosił 31 g/d, a więc był optymalny. W wykonanych badaniach dodatkowych nie stwierdzono odchyleń poza zwiększonym stężeniem bilirubiny całkowitej – 9 mg/dl. Ustalono, że przedłużająca się żółtaczka była związana z nieefektywnym karmieniem piersią. Zalecono kolejne ważenie za 5–7 dni.

Podsumowanie

Warto pamiętać, że nie każde karmione piersią dziecko zbyt mało przybierające na wadze wymaga dokarmiania. Wywiad dotyczący matki i dziecka oraz analiza przebiegu karmienia piersią pozwalają wychwycić nieprawidłowości oraz czynniki ryzyka niepowodzenia karmienia piersią. Strategia postępowania opiera się na 3 filarach: nakarmienie dziecka, ochrona laktacji, dążenie do utrzymania wyłącznego karmienia piersią (a jeśli to nie jest możliwe – z częściowym dokarmianiem) (ryc. 6). Zawsze powinno się zacząć od interwencji podstawowych, które zapewniają maksymalne zintensyfikowanie karmienia piersią. Tylko w niektórych przypadkach wskazane jest dokarmianie dziecka. Mlekiem pierwszego wyboru jest zawsze pokarm matki, następnie mleko z banku pokarmu kobiecego (w Polsce dotyczy w praktyce tylko wcześniaków), a dopiero w następnej kolejności mleko modyfikowane. Dokarmienie następuje po nakarmieniu dziecka z obu piersi, nigdy przed ani zamiast podania piersi. Na szczególną uwagę zasługują noworodki obciążone czynnikami ryzyka nieefektywnego ssania – wcześniaki i „późne” wcześniaki (urodzone w 34.–36. tyg. ciąży)5, po przebytym urazie w czasie porodu, z problemami w okresie adaptacyjnym (nasilona żółtaczka, zakażenie, duży ubytek masy ciała), dzieci chore, z wadami wrodzonymi (np. serca), zaburzeniami napięcia mięśniowego, z nieprawidłowościami w zakresie budowy jamy ustnej. Te noworodki mogą niewystarczająco przybierać na wadze, pomimo obfitej podaży pokarmu u matki. Z czasem u matek tych niemowląt dochodzi do wtórnego niedoboru pokarmu spowodowanego słabą stymulacją. W tych przypadkach laktacja powinna być podtrzymywana przez odciąganie mleka.

Należy zwrócić również uwagę na czynniki ryzyka niedoboru pokarmu u matki: zaburzenia hormonalne (otyłość, zespół wielotorbielowatych jajników, cukrzyca, uszkodzenia przysadki, niedoczynność tarczycy), leki hamujące laktację (np. dwuskładnikowe hormonalne środki antykoncepcyjne), palenie papierosów, stres, zmęczenie, niedorozwój gruczołu piersiowego, stan po zabiegach w obrębie piersi (zwłaszcza redukcja), patologia porodu (krwotok, resztki łożyska w macicy).6 U niektórych matek laktacja może nie osiągnąć poziomu niezbędnego do zaspokajania potrzeb dziecka, pomimo prawidłowej stymulacji. W takich przypadkach zawsze możliwe jest karmienie piersią i dokarmianie mieszanką w niezbędnej ilości. Zlecenie dokarmiania mieszanką z powodu zbyt małego przyrostu masy ciała, bez analizy przebiegu karmienia piersią, jest niestety najczęściej podejmowaną przez lekarzy interwencją.7,8 Dokarmione w ten sposób dziecko na ogół szybko osiąga dobre tempo wzrastania. Jednak brak stymulacji laktacji za pomocą częstego karmienia albo odciągania pokarmu prowadzi do pogorszenia laktacji, a dziecko traci zainteresowanie ssaniem niewydolnej piersi na rzecz pełnej mleka butelki. W codziennej praktyce warto dołączyć do wywiadu pytania o przebieg karmienia (ramka 2), a w przypadku trudności w karmieniu – przynajmniej kilkuminutową ocenę aktu karmienia. Zainteresowanie lekarza karmieniem piersią, przekazywanie informacji o postępowaniu w karmieniu, fachowa pomoc w przypadku problemów są bardzo pozytywnie odbierane przez matki.8 Warto pamiętać, że matki, które uzyskują wsparcie od swoich lekarzy, karmią dłużej i z powodzeniem. Jako lekarze mamy zatem bezpośredni wpływ na to, jaki odsetek naszych pacjentek będzie karmić piersią,9,10 a poprzez to na korzyści zdrowotne, które dzięki temu osiągają zarówno kobiety, jak i ich dzieci.


Ryc. 6. Strategia postępowania w przypadku trudności z karmieniem piersią (© Monika Żukowska-Rubik)

Ramka 2. Pytania o przebieg karmienia w wywiadzie lekarskim

• Dziecko jest karmione piersią … ×/d, z jednej/obu* piersi podczas jednego karmienia; w tym … ×/w nocy
• Dostaje wyłącznie pierś*
• Dokarmiane PM… ×/d, dobowo… ml*
• Dokarmiane MM… ×/d, dobowo… ml*
• Mokre pieluchy …/d, stolce …/d, papkowate, żółte
• Przyrost mc. …g/d (…g/tydz.)
• Matka nie zgłasza problemów z karmieniem/zgłasza*…
• Czynniki ryzyka niepowodzenia karmienia piersią matczyne/dziecięce*…

* niepotrzebne skreślić
MM – mleko modyfikowane, PM – pokarm matki

Prawidłowe odpowiedzi:

Zadanie 1: 1, 2 i 3; 4 tylko z pozostałymi wskaźnikami
Zadanie 2: 2 i 3 

Piśmiennictwo:

1. Nehring-Gugulska M.: Monitorowanie przebiegu karmienia. [W:] Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A.: Karmienie piersią w teorii i praktyce: podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017
2. Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. Standard organizacyjny opieki okołoporodowej w Polsce. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, Warszawa 2018; http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756. pdf (dostęp: 04.04.2019)
3. Raport: Czy Polska jest krajem przyjaznym matce karmiącej piersią i jej dziecku 2017; http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/01/raport_2017.pdf (dostęp: 04.04.2019)
4. Fernández-Canadas Morillo A., Durán Duque M., Hernández López A.B. i wsp.: A Comparison of Factors Associated with Cessation of Exclusive Breastfeeding at 3 and 6 Months. Breastfeed Med., 2017; 12 (7): 430–435
5. Amir L.H., Bearzatto A.: Overcoming challenges faced by breastfeeding mothers. Aust. Fam. Physician, 2016; 45 (8): 552–556
6. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M.: Niedostateczny przyrost masy u dziecka karmionego wyłącznie piersią – diagnoza, postępowanie, stymulacja laktacji. Postępy Neonatologii, 2014; 2 (20): 43–55
7. Raport: Czy Polska jest krajem przyjaznym matce karmiącej piersią i jej dziecku 2016. http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/01/Polska_krajem_przyjaznym_ matc_2016.pdf (dostęp: 04.04.2019)
8. Raport Czy Polska jest krajem przyjaznym matce karmiącej i jej dziecku 2018. http:// cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/01/Raport_karmienie_w_Polsce_2018. pdf (dostęp: 04.04.2019)
9. Taveras E.M., Capra A.M., Braveman P.A. i wsp.: Clinician support and psychosocial risk factors associated with breastfeeding discontinuation. Pediatrics, 2003; 112 (1 Pt 1): 108–115
10. Taveras E.M., Li R., Grummer-Strawn L. i wsp.: Opinions and practices of clinicians associated with continuation of exclusive breastfeeding. Pediatrics, 2004; 113 (4): e283-290
11. Kent J.C., Mitoulas L.R., Cregan M.D. i wsp.: Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics, 2006; 117 (3): e387-395
strona 2 z 2
Wybrane treści dla pacjenta