Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ciekawy przypadek. Zbyt mały przyrost masy ciała u noworodka karmionego piersią

13.01.2020
dr n. med. Monika Żukowska-Rubik, Poradnia Laktacyjna, Centrum Medyczne Żelazna w Warszawie; Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie

Opis przypadku (cz. 1)

Na wizytę patronażową do lekarza rodzinnego zgłosiła się 30-letnia, dotychczas zdrowa kobieta ze swoim 13-dniowym synem. Chłopiec został urodzony siłami natury w 39. tygodniu ciąży, otrzymał 10 punktów w skali Apgar. Okres prenatalny i okołoporodowy przebiegał bez powikłań, jedynie w okresie adaptacyjnym dziecko przechodziło fizjologiczną żółtaczkę. Chłopiec został zaszczepiony w szpitalu zgodnie z kalendarzem szczepień, otrzymał profilaktycznie 1 mg witaminy K domięśniowo. Pobrano krew na rutynowe badania przesiewowe noworodków, przeprowadzono przesiewowe badanie słuchu, którego wynik był prawidłowy. Rodzice nie zauważyli żadnych niepokojących objawów. Obecnie chłopiec jest karmiony piersią, nie jest dokarmiany. Po zważeniu dziecka lekarz stwierdził zbyt mały przyrost masy ciała – obecnie noworodek waży 3200 g, w dniu wypisu ze szpitala w 3. dobie masa ciała wynosiła 3070 g, a urodzeniowa masa ciała – 3300 g. Od wypisu przybrał zatem 130 g (czyli średnio 13 g/d) i mając prawie 2 tygodnie, nie „odzyskał” urodzeniowej masy ciała. Matka jest bardzo zmartwiona i zaniepokojona tą wiadomością.

Zadanie 1 

Jakie informacje należy uzyskać o przebiegu karmienia dziecka?
1) Jaki jest rytm karmień – ile ich jest w dzień i w nocy, jakie są odstępy pomiędzy nimi, jak długo trwają, czy matka podaje jedną czy obie piersi w czasie każdego karmienia?
2) Ile pieluch dziecko moczy w ciągu doby, ile oddaje stolców i jak one wyglądają? Zbyt mały przyrost masy ciała u karmionego piersią noworodka
3) Jak dziecko jest przystawiane do piersi, jak chwyta i ssie pierś, czy w trakcie karmienia słychać przełykanie pokarmu w odpowiednim rytmie?
4) Jak dziecko zachowuje się po karmieniach i pomiędzy nimi?

Opis przypadku (cz. 2)

Lekarz poszerzył wywiad dotyczący karmienia dziecka. Jak wynikało z relacji rodziców, chłopiec jest przystawiany do piersi co 2,5–3 godziny, w nocy przesypia najdłużej około 5 godzin – w sumie jest karmiony 7–8 razy na dobę. Zwykle ssie jedną pierś przez 30–40 minut, po kilku minutach karmienia zaczyna zasypiać. Jeśli po odłączeniu od piersi budzi się i płacze, matka podaje mu smoczek „uspokajacz”. W ciągu doby chłopiec moczy 6–8 pieluch (mocz jest jasny), oddaje także 4–6 żółtych, papkowatych stolców. Z wywiadu zebranego od matki wiadomo, że rozpoczęła karmienie piersią zaraz po porodzie. Zaobserwowała, że w czasie ciąży piersi istotnie powiększyły się, tak że nosiła biustonosz o rozmiar większy. Pod koniec 3. doby po porodzie zaczął się u niej tzw. nawał mleczny. Lekarz zbadał dziecko. Stwierdził, że jest ono aktywne, jego skóra jest lekko zażółcona na głowie i klatce piersiowej, napięcie mięśniowe i stan nawodnienia są prawidłowe, a odruchy noworodkowe żywe. Budowa jamy ustnej jest prawidłowa: nie stwierdzono, aby wędzidełko języka było skrócone, nie stwierdzono także nadmiernego cofnięcia żuchwy ani innych nieprawidłowości, które mogą wpływać na sposób ssania piersi. Zlecono wykonanie badań: morfologii krwi obwodowej z rozmazem, stężenia białka C-reaktywnego, bilirubiny całkowitej oraz badania ogólnego moczu. Następnie, aby ocenić akt karmienia, lekarz poprosił matkę o przystawienie dziecka do piersi. Zaobserwował, że w trakcie karmienia dziecko jest ułożone na plecach, a tylko głowę skręca w kierunku piersi (ryc. 1). W czasie ssania ma lekko otwarte usta (ryc. 2). Ssie aktywnie przez 5 minut, słychać połknięcia pokarmu po 2–3 ssaniach, pauzy pomiędzy seriami ssania trwają kilka sekund. Później aktywność wyraźnie się zmniejsza, dziecko ssie delikatnie, rzadko słychać połykanie, pojawiają się dłuższe przerwy bez ssania.


Ryc. 1. Noworodek skręca głowę w stronę piersi (© Monika Żukowska-Rubik)


Ryc. 2. Płytkie ssanie, wąski kąt ust, zaciśnięty kącik ust, większa część otoczki na zewnątrz ust, nos i broda daleko od piersi (© Monika Żukowska-Rubik)

Zadanie 2 

Zaproponuj dalsze postępowanie dotyczące karmienia chłopca.
1) Obserwacja 3–5 dni bez podejmowania szczególnych działań – prawdopodobnie matka i dziecko potrzebują więcej czasu, aby nabrać wprawy w karmieniu.
2) Zwiększenie częstości karmień do około 10 na dobę, korekta techniki karmienia, podawanie obu piersi w czasie jednego karmienia i aktywizowanie dziecka, ograniczenie czasu ssania smoczka, ponowna kontrola masy ciała za 3 dni.
3) Utrzymanie dotychczasowej częstości karmień, ale podawanie obu piersi w czasie jednego karmienia, korekta techniki karmienia, dokarmianie dziecka pokarmem odciąganym (3 × 40 ml), kontrola masy ciała za 3 dni.
4) Dokarmianie mlekiem modyfikowanym po każdym nakarmieniu piersią – po około 50 ml lub więcej, jeśli dziecko będzie dalej sygnalizowało chęć jedzenia.

Omówienie zadania 1 

Karmienie piersią jest optymalnym sposobem żywienia niemowląt i powinno się dążyć do tego, aby przez pierwszych 6 miesięcy dziecko było karmione wyłącznie pokarmem matki. Aktualnie szacuje się, że karmienie piersią rozpoczyna 98% kobiet po urodzeniu dziecka, niestety w 6. tygodniu karmienie kontynuuje już tylko 46% matek. Lekarze rodzinni i pediatrzy powinni oceniać stan odżywienia dziecka i efektywność karmienia piersią, by w porę zdiagnozować nieprawidłowości i zapobiegać przedwczesnemu zakończeniu karmienia. Częstość i długość karmień piersią w dzień i w nocy, liczba zmoczonych pieluch i oddanych stolców w ciągu doby oraz przyrost masy ciała to informacje zaliczane do tzw. wskaźników skutecznego karmienia. W pierwszych miesiącach życia dziecka zaleca się zwykle karmienie piersią „na żądanie”, tzn. wtedy, gdy dziecko sygnalizuje głód oraz wówczas, gdy piersi są przepełnione (w celu zapobiegania zastojowi mleka). Na podstawie obserwacji fizjologii procesu karmienia uważa się, że noworodek powinien być karmiony 8–12 razy na dobę, w tym przynajmniej jedno karmienie powinno odbyć się w nocy – co ma znaczenie dla podtrzymania laktacji. Czas trwania karmienia wynosi przeciętnie 20–40 minut, jest jednak bardzo zróżnicowany indywidualnie, zależy od wielu czynników związanych z potrzebami, umiejętnościami i temperamentem dziecka, uwarunkowań anatomicznych oraz właściwości wypływu pokarmu u matki. Ważną informacją nt. efektywności karmienia są dane o czynnościach fizjologicznych dziecka (oddawaniu moczu i stolca). O ile w pierwszych dobach po urodzeniu, przed wystąpieniem tzw. nawału mlecznego u matki, mokrych pieluch jest mało, to w kolejnych dobach dziecko powinno moczyć przynajmniej 6 pieluch na dobę. Stolce również zmieniają się po urodzeniu: w ciągu pierwszych 48 godzin noworodek powinien oddać stolce smółkowe, w 3.–4. dobie oddaje zielonkawe, luźne, tzw. przejściowe stolce, od 5. doby stolce karmionego piersią niemowlęcia mają zwykle żółte lub musztardowe zabarwienie, papkowatą konsystencję i są oddawane przeciętnie przynajmniej 3 razy na dobę (w czasie pierwszych 6 tygodni zwykle znacznie częściej, w późniejszym okresie u karmionego piersią dziecka normą może być zarówno oddawanie stolca raz w tygodniu, jak i po każdym karmieniu).

Fizjologiczny ubytek masy ciała po urodzeniu nie powinien przekraczać 10%, a urodzeniową masę ciała dziecko powinno wyrównać w ciągu 2 tygodni. Przeciętny przyrost masy ciała w pierwszym kwartale wynosi 25–31 g/d.1 Trzeba pamiętać, aby przyrost obliczać od najmniejszej masy ciała, z dnia wypisu lub kolejnej znanej, ale nie od urodzeniowej. Zwiększanie masy i długości ciała należy monitorować za pomocą standardów rozwoju według World Health Organization. Niezbędnym uzupełnieniem opisanych powyżej informacji jest obserwacja aktu karmienia pod kątem pozycji matki i dziecka, techniki przystawiania dziecka, obecności cech prawidłowego uchwycenia piersi, oznak wypływu pokarmu i skuteczności ssania, czyli pobierania z piersi odpowiedniej do potrzeb ilości mleka. W przypadku dzieci zbyt mało przybierających na wadze obserwacja ta pozwala odpowiedzieć na pytanie, jakie interwencje należy podjąć. Jeśli technika karmienia jest prawidłowa lub zostanie skorygowana, a dziecko ssie efektywnie, to prawdopodobnie nie będzie ono wymagało dokarmiania, a jedynie intensyfikacji karmienia piersią. Jeśli jednak sposób karmienia nie budzi zastrzeżeń, a noworodek nie radzi sobie z pobieraniem pokarmu, konieczna jest stymulacja laktacji (by zwiększyć podaż pokarmu) oraz dokarmianie dziecka pokarmem odciąganym lub mieszanką, by zaspokoić jego potrzeby. Decyzja o rozpoczęciu dokarmiania i objętości dodatkowo podawanego pokarmu jest podejmowana również na podstawie przyrostu masy ciała – im jest on mniejszy w stosunku do przeciętnego, tym intensywniejsze powinno być dokarmianie. Zawsze należy jednak udzielić porady (lub skierować na konsultację), dzięki której karmienie piersią będzie optymalne pod względem techniki i częstości.

Czas przeznaczony na wizytę lekarską jest ograniczony, jednak ocena aktu karmienia jest ważna. Matka może nakarmić dziecko w czasie, kiedy lekarz wypełnia dokumentację, wystawia skierowania – pozwoli mu to na jednoczesne monitorowanie zachowania dziecka. Jeśli lekarz nie czuje się dostatecznie pewnie w obserwacji karmienia lub nie znajduje na nią chociaż 5–10 minut w czasie wizyty, powinien poprosić o ocenę karmienia przeszkoloną położną lub skierować matkę i dziecko do poradni laktacyjnej (listę doradców laktacyjnych można znaleźć na stronie www.bit.ly/2VySCgL). Obserwacja karmienia może być uzupełniona testem wagowym, czyli zważeniem dziecka przed karmieniem i po karmieniu (bez zmiany ubrań i pieluchy). Należy jednak pamiętać, że jednorazowy test wagowy ma wartość jedynie orientacyjną. Subiektywnym wskaźnikiem skuteczności karmienia jest zachowanie dziecka. Najedzony noworodek zwykle zasypia po nakarmieniu lub przez pewien czas spokojnie czuwa. Dziecko głodne zwykle płacze, często domaga się ssania piersi, nie chce jej wypuścić z ust. Jednak zachowanie dziecka po karmieniach należy interpretować wyłącznie wraz z pozostałymi wskaźnikami skutecznego karmienia. Noworodki o silnej potrzebie ssania, choć osiągają nieraz bardzo duże przyrosty masy ciała, mogą często domagać się ssania piersi. Z kolei noworodki niedożywione, z dużym niedoborem energii, mogą przesypiać wiele godzin, nie sygnalizując potrzeby karmienia.

Omówienie zadania 2 

W opisanym przypadku chłopiec za mało przybiera na wadze (13 g/d), ale jest w dobrym stanie ogólnym, jego stan nawodnienia jest dobry. Liczba mikcji i oddawanych stolców mieści się w normie. Natomiast wywiad wskazuje, że przebieg karmienia piersią wymaga korekty. Karmień jest za mało, dziecko jest przystawiane tylko do jednej piersi, choć sygnalizuje płaczem niezaspokojony głód. Dostaje wtedy smoczek. Technika karmienia jest nieprawidłowa, a dziecko mało aktywne w czasie karmienia. Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną zbyt małego przyrostu masy ciała jest nieprawidłowe postępowanie w okresie laktacji (ryc. 3).


Ryc. 3. Poszukiwanie przyczyny niedostatecznego przyrostu masy ciała u noworodka (© Monika Żukowska-Rubik)

Nie należy rozpatrywać tego w kategoriach winy, a tym bardziej nie należy krytykować za to matki. Zgodnie ze Standardem Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej z 2018 roku podstawowy instruktaż techniki karmienia i postępowania w okresie laktacji matki powinny otrzymać już w szpitalu.2 Dodatkowo, matka powinna być objęta opieką położnej POZ, do zadań której należy monitorowanie przebiegu karmienia piersią. Niestety nie zawsze tak się dzieje,3 wielu kobietom trudno jest uzyskać prawidłową poradę i w konsekwencji wiele matek wcześnie rezygnuje z karmienia piersią. W opisywanym przypadku nie ma podstaw, aby podejrzewać, że przyczyny braku prawidłowego przyrostu masy ciała u noworodka są związane z czynnikami po stronie matki lub dziecka. Matka jest zdrową kobietą, gruczoł piersiowy rozwinął się w czasie ciąży, o czym świadczy powiększenie piersi w tym okresie. Nawał mleczny wystąpił o czasie, czyli do 72 godzin po porodzie, co świadczy o prawidłowym uruchomieniu tzw. kompleksu laktogennego (tj. grupy hormonów, które biorą udział w inicjacji laktacji). Nie stwierdzono nieprawidłowości w budowie piersi matki, takich jak nietypowy kształt, niedorozwój lub znaczna asymetria. Wywiad okołoporodowy nie jest obciążony. Dziecko jest urodzone w terminie, stan jego zdrowia również nie budzi niepokoju, poza utrzymującym się lekkim zażółceniem skóry. Jest ono żywotne, ma prawidłowe napięcie mięśniowe i prawidłowo zbudowaną jamę ustną. Aby poprawić sytuację, należy zintensyfikować karmienie u opisywanej pary matka–dziecko (ramka 1).

Ramka 1. Jak można poprawić efektywność karmienia w przypadku zbyt małego przyrostu masy ciała dziecka?


• korekta pozycji matki i dziecka przy piersi
• korekta sposobu chwytania i ssania piersi przez dziecko
• aktywizacja dziecka w czasie karmienia
• różne techniki wspomagania ssania piersi (skierowanie do doradcy laktacyjnego, neurologopedy)
• zwiększenie częstości karmień
• podawanie obu piersi w czasie jednego karmienia
• skrócenie nocnej przerwy w karmieniach
• ograniczenie czasu ssania smoczka „uspokajacza”

Od Redakcji: Filmy instruktażowe oraz więcej informacji na ten temat na stronie: www.mp.pl/pacjent/pediatria/karmienie-piersia.html

Przede wszystkim należy skorygować ułożenie dziecka przy piersi, tak by brzuchem było zwrócone do ciała matki (ryc. 4). Dziecko, które ssie pierś płytko (jak opisywany chłopiec), wymaga na ogół odłączenia od piersi i powtórnego przystawienia. Matce warto pokazać najważniejsze elementy techniki przystawiania – dziecko ma głowę lekko odchyloną, należy poczekać, aż otworzy szeroko usta, w tym momencie brodawka sutkowa powinna być nakierowana na podniebienie, a dolna warga ułożona około 2–3 cm od podstawy brodawki (ryc. 5). Delikatne przysunięcie dziecka w stronę piersi pozwala mu uchwycić głęboko brodawkę wraz z otoczką (p. film prezentujący tę technikę: www.mp.pl/70289). Jeśli otoczka brodawki jest twarda, napięta, przed karmieniem matka powinna odciągnąć ręcznie lub laktatorem niewielką ilość mleka, by zmiękczyć otoczkę. Opisywany noworodek ssie pierś w dobrym rytmie 2–3 zassania/połknięcia przez około 5 minut. W pierwszych minutach karmienia powinien dominować rytm 1–3 zassania/ połknięcie, później niemowlę zwykle robi dłuższe pauzy w czasie ssania, a liczba zassań na jedno połknięcie zwiększa się. W czasie karmienia dziecko warto mobilizować do aktywnego ssania, czyli takiego, które jest połączone z przełykaniem pokarmu (masaż podbródka, dłoni, stóp, karmienie w kontakcie „skóra do skóry”, dziecko nie powinno być zbyt ciepło ubrane, ani zawinięte w kocyk).

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.