Brytyjskie zalecenia dla chorych na cukrzycę w celu zapobiegania utracie wzroku obejmują:
- optymalną kontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego;
- regularne przyjmowanie zalecanych leków;
- coroczne wykonanie zdjęć cyfrowych dna oka.
Obserwacje dotyczące stosowania tego programu przez 4 lata potwierdzają jego skuteczność.14 W Polsce zaleca się coroczne badanie dna oka przez okulistę, ale tylko niewielka część wszystkich chorych stosuje się do tych wytycznych. Powody są różne. Przede wszystkim chorzy nie zawsze są kierowani do okulisty przez diabetologa lub lekarza rodzinnego. Z kolei ci, którzy mają skierowania, często nie zgłaszają się na badanie albo lekceważąc możliwość wystąpienia retinopatii (dopóki dobrze widzą), albo z powodu trudności z zapisaniem się na wizytę refundowaną przez NFZ (w niektórych rejonach okres oczekiwania wynosi kilka miesięcy). Dodatkowo nie wszyscy okuliści mają doświadczenie w ocenie i leczeniu retinopatii cukrzycowej. Dlatego część chorych kierowana jest na leczenie za wcześnie, a część za późno. Również leczenie laserowe nie zawsze jest prowadzone optymalnie. U niektórych wykonuje się panfotokoagulację laserową bez odpowiednich wskazań, u innych rozkłada się ją na wiele miesięcy, pomimo obecności nowotwórstwa naczyniowego i krwotoków do ciała szklistego. Podobnie w leczeniu obrzęku plamki niejednokrotnie stosuje się zbyt intensywną fotokoagulację, a powiększające się z czasem ogniska prowadzą do nieodwracalnej utraty widzenia. Dlatego istotne jest opracowanie w Polsce nowych zasad postępowania z chorymi na cukrzycę w odniesieniu do zmian ocznych. Wydaje się, że zastosowanie technologii cyfrowej i telemedycyny ma szereg zalet. Retinopatia cukrzycowa ma wszelkie cechy uzasadniające organizowanie badań przesiewowych. Opracowano standardy wykonywania badań, oceny wyników i kierowania na leczenie w optymalnym czasie, co daje szansę na wymierne ograniczenie ryzyka utraty wzroku. Zdjęcia cyfrowe są oceniane w referencyjnych ośrodkach przez doświadczonych lekarzy, którzy mogą kierować chorych do wyspecjalizowanych placówek leczenia retinopatii, gdzie uzyskają optymalne leczenie. Trzeba też pamiętać, że zdjęcia cyfrowe pozwalają na rozpoznanie także innych stanów, np. zaćmy (występuje znacząco wcześniej u chorych na cukrzycę), jaskry czy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, co pozwala na wcześniejsze rozpoczęcie leczenia również tych chorób. Badania przesiewowe, oprócz wykonania zdjęć dna oka, powinny obejmować również badanie ostrości wzroku za pomocą przenośnego testera widzenia lub tradycyjnych tablic. Ze względów technicznych w naszych badaniach pilotażowych ten element nie był uwzględniony.
W projekcie Programu Prewencji i Leczenia Cukrzycy koszt badania okulistycznego wyceniono na 100 zł. Zastosowanie technologii cyfrowej i telemedycyny mogłoby obniżyć koszt jednego badania kilkakrotnie.
Podsumowanie
Przeprowadzone badania pilotażowe potwierdzają fakt, że znaczna liczba chorych na cukrzycę nie zgłasza się systematycznie na badania okulistyczne.
Technika zdjęć cyfrowych wykonywanych przez pracowników technicznych pozwala na szybkie i skuteczne przeprowadzenie badań u dużej liczby chorych, przy czym odsetek zdjęć złych technicznie nie przekracza kilku procent.
Wprawdzie pojedyncze zdjęcia dna oka nie pozwalają na dokładną ocenę, ale umożliwiają selekcję chorych z retinopatią, którzy są kierowani na specjalistyczne badanie, oraz tych bez wskazań do leczenia, którym zaleca się powtórzenie badania za rok.
Techniki telemedyczne pozwalają na wykrycie również pozacukrzycowych zmian patologicznych u badanych chorych. Uważamy, że wdrożenie programu badań przesiewowych z zastosowaniem technik telemedycznych na wzór brytyjski13 przyczyniłoby się do istotnego zmniejszenia utraty wzroku u chorych na cukrzycę oraz ograniczyło koszty leczenia.
Piśmiennictwo:
1. Fong D.S., Aiello L., Gardner T.W. i wsp.: Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27, suppl 1: 84–87;2. Helen Keller International: http://www.hki.org/preventing-blindness/other-programs/diabetic-retinopathy-treatment/
3. National Health Service UK: http://www.nhs.uk/Conditions/Diabetic- retinopathy/Pages/Prevention.aspx
4. Hutchinson A., McIntosh A., Peters J. i wsp.: Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy: a systematic review. Diabet. 2000. Med. 17: 495–506.
5. Li Z., Wu C., Olayiwola J.N.: Telemedicine-based digital retinal imaging vs. standard ophthalmologic evaluation for the assessment of diabetic retinopathy. Conn Med. 2012; 76(2): 85–90.
6. Lin D.Y., Blumenkranz M.S., Brothers R.J., Grosvenor D.M.: The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am. J. Ophthalmol. 2002; 134(2): 204–213.
7. Merin L.M.: Digital detection of diabetic retinopathy. Screening from American perspective. [W:] Yogesan K., Kumar S., Goldschmidt L., Cuadros J.(red.): Teleophthalmology. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006: 99–112.
8. Jones C.D., Greenwood R.H., Misra A., Bachmann M.O.: Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy During 17 Years of a Population-Based Screening Program in England. Diabetes Care. 2012; 35: 3, 592–596;
9. Garg S., Davis R.M.: Diabetic Retinopathy Screening Update. Clinical Diabetes. 2009; 27: 140–145.
10. Luzio S., Hatcher S., Zahlmann G. i wsp.: Feasibility of using the TOSCA telescreening procedures for diabetic retinopathy. Diabetic Medicine. 2004; 21/10: 1121–1128.
11. Rachapelle S., Legood R., Alavi Y.: The cost-utility of telemedicine to screen for diabetic retinopathy in India. Ophthalmology. 2013; 120(3): 566–573.
12. Villena J.E., Yoshiyama C.A, Sánchez J.E. i wsp.:Prevalence of diabetic retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes: results of a hospital-based retinal telescreening program. Rev. Panam. Salud Publica 2011; 30(5): 408–414.
13. National Screening Committee: http://diabeticeye.screening.nhs.uk/
14. Forster A.S., Forbes A., Dodhia H. i wsp.: Changes in Detection of Retinopathy in Type 2 Diabetes in the First 4 Years of a Population-Based Diabetic Eye Screening Program: Retrospective cohort study. Diabetes Care 2013; 36: 9, 2663–2669.
Podziękowanie
Serdecznie dziękujemy następującym instytucjom i osobom, które bezinteresownie pomogły w zorganizowaniu i przeprowadzeniu tej inicjatywy:
- przewodniczącym oraz Zarządom Koła Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków w Drzewicy (pan Włodzimierz Pomykała, przewodniczący Koła w Drzewicy zorganizował pierwszą akcję) oraz oddziałów w Radomiu, Tomaszowie Mazowieckim i Piotrkowie Trybunalskim;
- firmie MDT za dostarczenie 2 kamer do badania dna oka wraz z obsługą techniczną, szczególnie pracownikom firmy, którzy wykonywali zdjęcia;
- pracownikom firmy LUMED w Opocznie, którzy zapewnili obsługę administracyjną i medyczną oraz informowali badane osoby o wynikach.
Pracę tę chcemy zadedykować Panu Profesorowi Lawrence'owi Merinowi (ryc. 7) z Uniwersytetu w Nashville, USA, który podczas swoich wizyt w Lublinie, gdzie prowadził kursy fotografii okulistycznej, zachęcał nas do zapoczątkowania przesiewowych badań cyfrowych u chorych na cukrzycę.
Ryc. 7. Profesor Lawrence M. Merin (1951-2012)
