Wprowadzenie
Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną utraty wzroku u osób w wieku produkcyjnym, której można zapobiec. Negatywny wpływ cukrzycy na narząd wzroku można zminimalizować poprzez optymalną kontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego, a także poprzez wczesne wykrywanie zmian cukrzycowych na dnie oka i kierowanie chorych na leczenie we właściwym czasie. Może to zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań nawet u 80–90% chorych.1,2,3
Leczenie, które ma zapobiec wystąpieniu zaawansowanych zmian cukrzycowych w oku i pogorszeniu widzenia, jest najskuteczniejsze w okresie, kiedy ostrość wzroku jest jeszcze dobra. Polega ono początkowo na stosowaniu koagulacji laserowej, co hamuje zarówno rozwój zmian proliferacyjnych, jak i wystąpienie obrzęku plamki. To właśnie obrzęk plamki, a w retinopatii proliferacyjnej – krwotoki do ciała szklistego i odwarstwienie siatkówki powodują najczęściej utratę widzenia. W zaawansowanych stadiach retinopatii cukrzycowej koagulacja laserowa może być niewystarczająca lub niemożliwa do wykonania. W takich przypadkach stosuje się iniekcje doszklistkowe inhibitorów śródbłonkowego czynnika wzrostu naczyń (vascular endothelial growth factor – VEGF) i/lub leczenie chirurgiczne (witrektomia). Trzeba jednak mieć na uwadze, że leczenie w zaawansowanych stadiach retinopatii jest znacznie trudniejsze, a jego wyniki nie są satysfakcjonujące.
Tradycyjnie w celu wykrycia retinopatii cukrzycowej kierowano chorych do okulisty na badanie dna oka, przy czym w cukrzycy typu 1 pierwsze badanie należało wykonać 5 lat po rozpoznaniu, a w typie 2 – natychmiast. Jeśli nie stwierdzano zmian kwalifikujących się do leczenia, kolejne badania zalecano przeprowadzać co rok. Problem polega jednak na tym, że zdecydowana większość chorych nie przestrzegała tych zaleceń. Pod koniec ubiegłego wieku tylko 20–30% chorych na cukrzycę w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii poddawało się corocznym badaniom okulistycznym. Sytuacja w Polsce obecnie nie jest lepsza. W niektórych krajach zachodnich, głównie wyżej wymienionych, rozpoczęto poszukiwanie bardziej skutecznych metod.4,5,6 Wykazano, że wykonywanie zdjęć cyfrowych dna oczu u chorych na cukrzycę przez przeszkolonych techników w poradniach diabetologicznych, a następnie ocena zdjęć przesyłanych drogą elektroniczną do ośrodków referencyjnych sprawiło, że odsetek chorych badanych co roku wzrósł do około 80%.7,8,9 Jednym z pionierów tej metody był zmarły niedawno prof. Lawrence Merin z Uniwersytetu Vanderbildt w Nashville, w Stanach Zjednoczonych, który współpracował z okulistami z Lublina.7 Unia Europejska sfinansowała program TOSCA dotyczący cyfrowych badań przesiewowych w kilku krajach europejskich (Niemcy, Dania, Wielka Brytania, Irlandia).10 Również badania pilotażowe w innych krajach, takich jak Indie i Peru, potwierdziły przydatność cyfrowych technik badań przesiewowych w okulistyce.11,12 W Wielkiej Brytanii system ten jest powszechnie dostępny dla wszystkich chorych na cukrzycę.3
Wprowadzenie telemedycyny w wykrywaniu retinopatii okazało się znacznie skuteczniejsze niż dotychczas stosowane metody.
Ponieważ w Polsce techniki cyfrowe nie są szerzej stosowane do badań przesiewowych w cukrzycy, postanowiliśmy, we współpracy z kilkoma oddziałami Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków (PSD), przeprowadzić pilotażowe badania u chorych i ich rodzin.
Materiał i metody
W okresie od 7 grudnia 2013 do 23 marca 2014 w Drzewicy, Radomiu, Tomaszowie Mazowieckim i Piotrkowie Trybunalskim przeprowadzono badania przesiewowe u 610 osób, w tym 410 kobiet i 200 mężczyzn, które odpowiedziały na apel miejscowych oddziałów PSD.
Badania wykonywali w przyciemnionym pomieszczeniu technicy z firmy MDT, korzystając z 2 kamer DRS firmy Centervue umożliwiających fotografowanie dna oka. Po zakropleniu oczu tropikamidem 1,0% w każdym oku wykonywano jedno zdjęcie kolorowe i jedno bezczerwienne. Zdjęcia zgrywano na nośnik pamięci USB, a w późniejszym czasie oceniali je autorzy doniesienia.
Przed wykonaniem zdjęcia personel z ośrodka LUMED w Opocznie zbierał krótki wywiad chorobowy, głównie dotyczący cukrzycy. Po ocenie zdjęć w Ośrodku Chirurgii Oka w Nałęczowie i Ośrodku Mikrochirurgii Lumed w Opocznie wszystkich badanych informowano telefonicznie o wynikach. Chorych kierowano na pilne badanie i leczenie okulistyczne, badanie kontrolne w przeciągu 4–6 tygodni lub kontrolne badanie za rok w przypadku braku aktualnych wskazań do leczenia.
Wyniki
Na podstawie wywiadu ustalono, że cukrzyca typu 1 występowała u 41 osób, a typu 2 u 171 osób. Nadciśnienie tętnicze występowało u 125 chorych z rozpoznaną cukrzycą, łącznie u 161 osób. Spośród osób z rozpoznaną cukrzycą tylko około 30% poddało się badaniu okulistycznemu w ciągu ostatniego roku. Makulopatię stwierdzono u 71 chorych (ryc. 1,2), zmiany o charakterze retinopatii prostej u 77 (ryc. 2), a proliferacyjnej u 2 chorych.
Ryc. 1. Pacjent AW. Makulopatia w przebiegu cukrzycy z elementami AMD
Ryc. 2. Pacjent SP. Makulopatia i retinopatia cukrzycowa prosta
Ponadto u 17 chorych wygląd tarczy n. II wskazywał na podejrzenie jaskry (ryc. 3), u 20 wykryto zaćmę, u 28 AMD (ryc. 3,4,5), u 15 inne zwyrodnienia siatkówki (ryc. 6), w tym w przebiegu krótkowzroczności, w 1 oku zaobserwowano anomalię tarczy n. II.
Ryc. 3. Pacjentka AK. Początkowa makulopatia związana z wiekiem i podejrzenie jaskry
Ryc. 4. Pacjentka BB. AMD – zlewające się druzy miękkie
Ryc. 5. Pacjentka RW. AMD z krwotokiem podsiatkówkowym
Ryc. 6. Pacjentka ZD. Włóknienie przedsiatkówkowe
Chorych ze stwierdzonymi zmianami na dnie oka i/lub z zaćmą kierowano na badanie okulistyczne. Pozostałym (404) zalecano kontrolę za rok.
Za złe pod względem technicznym, tzn. uniemożliwiające ich ocenę, uznano zdjęcia 50 oczu (< 5%); chorych tych również kierowano na badanie okulistyczne.
Omówienie
Dotychczasowe wieloośrodkowe badania nad retinopatią cukrzycową wykazały, że leczenie laserowe skutecznie zapobiega postępowi choroby, ale rzadko prowadzi do poprawy widzenia. Dlatego zbyt późne kierowanie na terapię, kiedy już doszło do upośledzenia wzroku, powoduje, że chory zwykle nie odzyskuje dobrego widzenia. Dlatego współpraca między lekarzami prowadzącymi chorych na cukrzycę a okulistami ma decydujące znaczenie. Badania przesiewowe z zastosowaniem telemedycyny znacznie poprawiają ich skuteczność, a odsetek chorych poddawanych corocznym badaniom dna oka wzrasta z 30–50% do 70–80%.4,5 System badań przesiewowych jest prawdopodobnie najbardziej rozwinięty w Zjednoczonym Królestwie, gdzie NHS (National Health Service) powołał National Screening Committee (Narodowy Komitet Badań Przesiewowych), a jeden z programów dotyczy wykrywania retinopatii cukrzycowej.13 W Wielkiej Brytanii wszyscy chorzy z cukrzycą mają zapewnione coroczne badanie przesiewowe polegające na fotografowaniu dna oka. Można je wykonać w wyznaczonych punktach, znajdujących się w szpitalach, przychodniach, gabinetach optycznych itp. Każdy chory na cukrzycę rejestruje się w programie i ustala dogodny termin i miejsce badania (do 3 mies. od rejestracji).
