Na podstawie przedstawionego patomechanizmu czterech głównych postaci jaskry można wnioskować, że leczenie farmakologiczne jest podstawowym narzędziem postępowania lekarskiego zwłaszcza w terapii JPOK, czyli idiopatycznej, genetycznie uwarunkowanej i postępującej neurodegeneracji nerwu wzrokowego. Na jej postęp wpływają ponadto choroby krwi, układu krążenia i układu oddechowego oraz wszelkie ostre stany chorobowe (zawał serca, udar mózgu), w których występuje niedostateczne zaopatrzenie w tlen cechującej się szybkim metabolizmem siatkówki i nerwu wzrokowego. Jest to drugi, obok wysokiego CWG, czynnik ryzyka neuropatii jaskrowej.
Podjęcie terapii musi być zatem poprzedzone rozpoznaniem neuropatii jaskrowej wraz z ilościową oceną stopnia jej zaawansowania, a także analizą istniejących u danego pacjenta dodatkowych czynników ryzyka postępu choroby.
Rozpoznanie JPOK – podobnie jak każdej innej postaci jaskry – należy do okulisty. W przypadku bezobjawowo przebiegającej JPOK chorobę może podejrzewać na podstawie badania dna oka i stwierdzenia w wyglądzie t.n-w. zmian, które mogą odpowiadać neuropatii jaskrowej. Podwyższone CWG może potwierdzić to podejrzenie, pod warunkiem zastosowania wiarygodnej metody pomiaru – tzn. tonometrii aplanacyjnej Goldmanna. Tonometria bezkontaktowa typu air puff nadaje się do szybkich badań przesiewowych, nie jest jednak wystarczająco dokładna do celów diagnostyki i kontroli jaskry, gdyż cechuje ją duża liczba zawyżonych wyników. Jest to skutek techniki badania, w której wykorzystuje się uderzenie rogówki strumieniem powietrza. Często w wyniku tego uderzenia następuje odruchowe zaciskanie powiek oraz skurcz mięśnia okrężnego oka. Efektem jest ucisk na gałkę oczną i chwilowy wzrost CWG, analogiczny do występującego w ściskanym baloniku.
Dopełniające procedurę diagnostyczną badanie perymetryczne może we wczesnych stadiach neuropatii nie wykazywać typowych dla jaskry ubytków w polu widzenia. Ich wykrywalność – nawet za pomocą perymetrów wyższej klasy, jak np. perymetr Humphreya – jest opóźniona w stosunku do zmian anatomicznych, gdyż pojawiają się one dopiero wtedy, gdy zanik włókien nerwowych w badanym miejscu osiąga około 30% ich liczby.
Gonioskopia to kolejne badanie objęte okulistyczną procedurą diagnostyki, które w JPOK ukazuje prawidłowy kąt przesączania.
Powzięte po badaniu oftalmoskopowym podejrzenie neuropatii jaskrowej zawsze należy potwierdzić za pomocą tomografii optycznej OCT, która dokonuje ilościowej analizy jaskrowego uszkodzenia w zakresie głowy n.w. (ONH) i grubości warstwy włókien nerwowych (RNFL). Wykazany w ten sposób stan zaawansowania neuropatii jest podstawą zakładanej wartości ciśnienia docelowego.
Rozpoznanie JPOK, szczególnie u osób młodych, a nawet nastolatków, zawsze należy uzupełnić obrazowaniem za pomocą AS OCT Visante™. JPOK nie objawia się klinicznie przed 40.–50. rż. Młodzieńcza postać JPOK występuje stosunkowo rzadko. Jej genetyczne uwarunkowanie determinuje szybki postęp neuropatii i groźbę utraty wzroku. Dlatego przed rozpoznaniem tej szczególnie groźnej i nieuleczalnej, pierwotnej jaskry młodzieńczej należy uzyskać pewność, że nie jest to inna postać jaskry, możliwa do leczenia przyczynowego, którego skuteczność zależy od wczesnego rozpoznania. Może to być występująca u osób młodych JPZK spowodowana konfiguracją płaskiej tęczówki (PZK II) bądź należąca do grupy JWOK jaskra barwnikowa. Przyczynę tej ostatniej postaci jaskry stanowi wklęsła konfiguracja tęczówki (konfiguracja Q). Wzmaga ona tarcie tylnej, barwnikowej powierzchni tęczówki o soczewkę i powoduje wypłukiwanie z niej do cieczy wodnistej ziaren barwnika, które niesione z prądem odpływu osadzają się na beleczkowaniu, zaczopowując jego otworki. Powoduje to wzrost CWG i następową neuropatię jaskrową.
Oba te typy jaskry można nie tylko skutecznie leczyć przyczynowo, ale także im zapobiegać, ponieważ wyprzedzające neuropatię jaskrową skoki CWG objawiają się bólami oczu i głowy. W tych przypadkach odpowiednio wcześnie przeprowadzone obrazowanie tomograficzne za pomocą AS OCT Visante™ pozwala na właściwy dobór zabiegów laserowych mających na celu udrożnienie naturalnych dróg odpływu.
Cel postępowania lekarskiego w JPOK stanowi utrzymanie funkcji wzroku chorego do końca jego życia na użytecznym dla niego poziomie. Jedyny dostępny dla okulisty środek do osiągnięcia tego celu to obniżanie CWG do poziomu, który pozwala na zahamowanie postępu neuropatii.
Lekarz dokonujący wstępnego wyboru farmakoterapii w jaskrze, zakładając poziom ciśnienia docelowego u danego chorego, musi uwzględniać 3 podstawowe parametry wyjściowe:
- Stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego i tworzącej go warstwy włókien nerwowych siatkówki, który należy ocenić i udokumentować za pomocą badania OCT.
- Poziom CWG, przy którym neuropatia jaskrowa powstała.
- Współistnienie czynnika niedokrwiennego, które stanowi istotny czynnik ryzyka. W niektórych przypadkach neuropatia jaskrowa może się z tego powodu rozwijać nawet przy CWG mieszczącym się w granicach normy, gdyż jest ono zbyt wysokie dla panujących na poziomie siatkówki i n.w. warunków hemodynamicznych. Jest to tzw. jaskra normalnego ciśnienia (JNC).
- 1
- 2
