W obu grupach ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej wzrastało wraz ze zwiększaniem się odsetka HbA1c. Przy wzroście odsetka hemoglobiny glikowanej o 1 ryzyko to zwiększało się 2,8–krotnie w grupie leczonej uprzednio konwencjonalnie (95% CI: 2,2–3,8; p <0,001), a 2,6–krotnie wśród otrzymujących insulinoterapię intensywną (95% CI: 1,7–3,9; p <0,001).
W ciągu 3. i 4. roku obserwacji zaawansowanie zmian w nerkach oceniono u 1302 chorych. W porównaniu z wartościami na zakończenie badania DCCT wśród poddanych w tym badaniu intensywnej insulinoterapii znamiennie rzadziej niż wśród leczonych konwencjonalnie występowała w czasie obserwacji mikroalbuminuria (5% vs. 11%; AOR: 0,53; 95% CI: 0,26–0,70; p = 0,002) i albuminuria (1% vs. 5%; AOR: 0,86; 95% CI: 60–95; p <0,001). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między obiema grupami pod względem częstości występowania niewydolności nerek, która pojawiła się u małej liczby osób.
Wnioski: Przewaga insulinoterapii intensywnej nad konwencjonalną, wyrażona zmniejszeniem ryzyka wystąpienia i rozwoju retinopatii i nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1, utrzymuje się co najmniej przez 4 lata po zakończeniu 6,5– rocznego leczenia.
Opracowali: lek. med. Jan Brożek, dr med. Roman Jaeschke
Komentarz
Ogłoszone w 1993 roku amerykańskie badanie DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), wykazawszy wyższość intensywnego leczenia insuliną, dało do ręki ważny oręż tym diabetologom, którzy o znaczeniu tej terapii byli wcześniej przekonani, oraz umożliwiło przekonanie do niej licznej wtedy grupy konserwatywnych diabetologów. Badanie EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) kontynuuje obserwacje DCCT, ale już w warunkach leczenia chorych – tak z grupy "intensywnej", jak i "konwencjonalnej" – przez lekarzy rodzinnych. Badanie wykazało utrzymujące się korzystne efekty leczenia intensywnego w zakresie ochrony przed przewlekłymi powikłaniami cukrzycy (retinopatia i nefropatia) w grupie leczonej intensywnie, mimo że odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) u tych chorych nieco się zwiększył. Trzeba dodać, że odsetek HbA1c w grupie leczonej konwencjonalnie nieznacznie się zmniejszył, co w efekcie spowodowało zbliżanie się wartości HbA1c w obu grupach w czasie 4–letniej obserwacji programu EDIC. Podkreślić jednak należy bardzo stopniowe zbliżanie tych wartości; w 4. roku obserwacji różnica stała się nieznamienna (p = 0,07). Autorzy wyciągają z uzyskanych wyników słuszny wniosek o wyższości leczenia intensywnego nad konwencjonalnym i utrzymywaniu się korzystnych efektów tego leczenia pomimo pogorszenia wartości HbA1c.
Nasuwają się tutaj jednak pewne uwagi. Po pierwsze: wartości glikemii, a zwłaszcza HbA1c, nie osiągnęły ani w badaniu DCCT, ani EDIC średnich wartości uważanych za w pełni zabezpieczające przed rozwojem powikłań. Po drugie: wpływ intensywnej insulinoterapii na powikłania naczyniowe jest opóźniony, tak w sensie jej wprowadzenia (np. znany efekt początkowego nawet pogorszenia zmian zaawansowanych), jak i być może przedłużenia korzystnych jej skutków. Po trzecie: ponieważ odsetki HbA1c w obu grupach stopniowo się zbliżały, ale nie były jeszcze identyczne (grupa leczona intensywnie – śr. 7,9%, grupa leczona konwencjonalnie – śr. 8,2%), być może ma tu znaczenie negowany przez grupę DCCT, ale proponowany przez grupę Królewskiego (J.H. Warram i wsp.: Progession of microalbuminuria to proteinuria in type 1 diabetes: nonlinear relationship with hyperglycemia. Diabetes, 2000; 49: 94) tzw. próg wartości HbA1c decydujący o gwałtownym przyspieszeniu rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy? W końcu należy zwrócić uwagę na fakt, że po przejściu chorych z programu DCCT pod opiekę lekarzy rodzinnych wartości HbA1c w grupie leczonej intensywnie uległy pogorszeniu. Czyżby zaistniał problem edukacji chorych, a raczej znanej z naszych doświadczeń koniecznej stałej reedukacji nawet początkowo bardzo dobrze wyszkolonych chorych?
prof. dr hab. Jacek Sieradzki
Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ w Krakowie
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna, 5 (111)/2000
