Pytanie nadesłane do redakcji
Czy po przebytym zawale serca można stosować inne środki zmniejszające stężenie cholesterolu niż statyny, w przypadku, gdy satyny bardzo uszkadzają wątrobę (znacznie podwyższone próby wątrobowe)? Czy istnieją leki zmniejszające wchłanianie cholesterolu?
Odpowiedź
Pacjenci z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą mają bardzo duże ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych (np. zawału serca, udaru mózgu) jeśli czynniki ryzyka (m.in. stężenie cholesterolu LDL, ciśnienie tętnicze) nie są odpowiednio leczone, dlatego u tych pacjentów leczenie farmakologiczne obniżające stężenie cholesterolu powinno być włączone niezależnie od wyjściowych wartości cholesterolu. Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu hipolipemizującym (obniżającym stężenie cholesterolu) są statyny, które zmniejszają powstawanie cholesterolu w wątrobie, wpływają na obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL i triglicerydów we krwi. W wielu badaniach wykazano wielokierunkowe (plejotropowe) działanie statyn, do najważniejszych zaliczamy stabilizację blaszki miażdżycowej (oznacza to mniejsze ryzyko jej pęknięcia będącego przyczyną zawału serca), poprawę czynności śródbłonka (komórek od wewnątrz wyścielających naczynia), ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie tętnicy, a także działanie przeciwzakrzepowe i poprawiające rozkład powstających w naczyniach zakrzepów. Dlatego aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) podkreślają, żeby u pacjentów w leczeniu zmniejszającym stężenie cholesterolu stosować statynę w dużej, maksymalnie tolerowanej dawce umożliwiającej osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL.
Statyna stosowana w odpowiednio dużej dawce może zredukować stężenie cholesterolu LDL nawet o 50%. Statyny są zasadniczo bardzo dobrze tolerowanymi i bezpiecznymi lekami. Działania niepożądane występują rzadko. U niektórych pacjentów leczonych statynami może wystąpić uszkodzenie mięśni (miopatia) objawiającego się dolegliwościami bólowymi lub dochodzić do odwracalnego zwiększenia stężenia enzymów wątrobowych. Chociaż 5%–10% przyjmujących statyny zgłasza bóle mięśniowe, zwykle nie jest to związane ze stosowaniem statyn. Ryzyko miopatii można zminimalizować poprzez unikanie jednoczesnego stosowania leków potencjalnie wchodzących w interakcje ze statynami, takich jak: werapamil, diltiazem, amlodypina, amiodaron, ranolazyna, czy gemfibrozyl. Terapii statyną się nie zaleca u kobiet w wieku rozrodczym, które planują ciążę lub nie stosują adekwatnej antykoncepcji.
Jeśli stosowane leczenie jest niewystarczające (bądź nietolerowane), zaleca się dołączyć do statyny lub zamienić ją na ezetymib. Ezetymib hamuje wchłanianie w jelitach cholesterolu pochodzącego z pokarmu i żółci, bez wpływu na wchłanianie składników odżywczych rozpuszczalnych w tłuszczach, dzięki czemu zmniejsza ilość cholesterolu docierającego do wątroby. Ezetymib zmniejsza stężenie cholesterolu frakcji LDL, apolipoproteiny B, a także w niewielkim stopniu triglicerydów oraz zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL. Ezetymib w połączeniu ze statyną w dużej dawce umożliwia zredukowanie o ok. 65% stężenia cholesterolu LDL we krwi. Ezetymib jest preparatem doustnym w formie tabletki, którą można przyjmować rano lub wieczorem, niezależnie od posiłków. Obecnie na polskim rynku farmaceutycznym są dostępne preparaty łączone statyna+ezetymib w postaci jednej tabletki.
Jeśli u pacjenta z bardzo dużym ryzykiem epizodów sercowo-naczyniowych nie udaje się osiągnąć docelowego stężenia cholesterolu LDL podczas stosowania maksymalnie tolerowanej dawki statyny i ezetymibu, kolejnym krokiem w leczeniu hipolipemizującym są inhibitory PCSK9 (np. ewolokumab, alirokumab). Leki z tej grupy zmniejszają stężenie cholesterolu LDL o 60%, gdy są stosowane jako jedyny lek zmniejszaający stężenie cholesterolu oraz aż do 85% gdy są stosowane razem ze statyną w dużej dawce i ezetymibem. Leki z grupy inhibitorów PCSK-9 podaje się w iniekcji podskórnej co 2 tygodnie lub raz w miesiącu, w różnych dawkach, w zależności od zastosowanego preparatu. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należą swędzenie w miejscu wstrzyknięcia i objawy grypopodobne.
W leczeniu dyslipidemii stosuje się także inne leki obniżające stężenie cholesterolu:
fibraty, kwasy tłuszczowe z grupy omega-3, sekwestranty kwasów żółciowych oraz od niedawna inklisiran
(hamuje syntezę PCSK9).
