Jak chronić karmienie piersią w sytuacjach kryzysowych?

Skróty: HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności, WHO – World Health Organization

Wprowadzenie

Sytuacje kryzysowe to zdarzenia zagrażające bezpieczeństwu, zdrowiu lub życiu dużych grup ludzi, zwykle na dużym obszarze. Mogą być spowodowane kataklizmami naturalnymi – powodzią, pożarem ogarniającym duży teren, trzęsieniem ziemi, epidemią – lub działalnością człowieka – wojną, aktem terrorystycznym, skażeniem radioaktywnym lub awarią infrastruktury krytycznej na dużą skalę. Wiążą się z utrudnionym dostępem do wody, pożywienia i energii, brakiem schronienia, przeludnieniem w obozach ewakuacyjnych, złymi warunkami higienicznymi i ograniczonym dostępem do opieki medycznej. Silna dezorganizacja życia sprawia, że społeczeństwo nie jest w stanie poradzić sobie samo w takiej sytuacji, dlatego wymaga działań awaryjnych rządów i samorządów. Sytuacje kryzysowe stanowią szczególne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej, który jest wtedy przeciążony i działa pod presją. Zwykle trudno przewidzieć, kiedy nastąpi kryzys, ale zawsze jest on przerażający i destrukcyjny, a siła jego oddziaływania zależy od natury samego zdarzenia oraz wrażliwości i przygotowania społeczeństwa.

Na skutki sytuacji kryzysowych, takie jak niedożywienie, wychłodzenie, zachorowania, urazy fizyczne oraz traumy psychiczne, które bezpośrednio zwiększają ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, zaburzenia laktacji i utraty życia własnego lub dziecka, szczególnie narażone są kobiety w okresie okołoporodowym.^1,2 Negatywne konsekwencje zdrowotne mogą się utrzymywać przez wiele lat, a nawet przez całe życie.³ W 2016 roku w wyniku wewnętrznych przesiedleń związanych z działaniami wojennymi we wschodniej Ukrainie u 34,8% kobiet w ciąży wystąpił zespół stresu pourazowego (PTSD), a poziom lęku był znacznie większy niż w grupie kontrolnej.⁴ Sytuacje kryzysowe stanowią również duże zagrożenie dla niemowląt i małych dzieci, niezależnie od stopnia zamożności i rozwoju społeczeństwa. Dzieci z tych grup wiekowych są obarczone ryzykiem biegunki, zakażenia układu oddechowego, niedożywienia oraz odwodnienia.⁵ W celu ochrony matek i małych dzieci w sytuacjach kryzysowych podejmuje się szereg działań.

Według World Health Organization (WHO) i UNICEF jednym z wyjątkowo korzystnych działań jest ochrona i wsparcie karmienia piersią, które zapewnia dzieciom wysokiej jakości pokarm zawierający wszystkie składniki odżywcze, immunologiczne, przeciwzapalne, żywe komórki, czynniki wzrostu, enzymy oraz mikrobiotę tożsamą z mikrobiotą matki. Dodatkowo zapewnia dziecku poczucie bezpieczeństwa, ochronę przed chorobami i higienę żywienia, dając największe szanse na przetrwanie. Sytuacje krytyczne pokazują jeszcze mocniej, jak brak karmienia piersią zwiększa zachorowalność i umieralność wśród dzieci. Utrzymanie karmienia naturalnego staje się kwestią zdrowia publicznego, a nie tylko autonomicznego wyboru matki.

Karmienie jest również ważne dla podtrzymania zdrowia fizycznego i psychicznego matki oraz jej poczucia radzenia sobie w trudnej sytuacji. Zmniejsza ryzyko depresji i psychozy u matek. Warto dodać, że organizm kobiety zachowuje zdolność do wytwarzania pełnowartościowego mleka nawet mimo gorszego odżywienia i przejściowego braku pożywienia, co ma kluczowe znaczenie w sytuacjach kryzysowych.⁶ Dzieci karmione piersią są wtedy w lepszej sytuacji niż karmione sztucznie, których żywienie zależy od dostaw mieszanek, na których rodzaj matka nie ma wpływu.

Jak dotąd opracowano wiele dokumentów i wytycznych dotyczących bezpiecznego żywienia niemowląt i małych dzieci w sytuacjach kryzysowych (tab. 1). Największe znaczenie ma przygotowany na zlecenie WHO dokument: „Infant and young child feeding in emergencies” (IYCF-E), zgodnie z którym zaleca się wspieranie wyłącznego karmienia piersią dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia i jego kontynuację aż do wieku 2 lat lub dłużej. Aby osiągnąć te cele, należy postępować zgodnie z zasadami opisanymi w dokumencie: „10 kroków do udanego karmienia piersią” (znane jako inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku), zapewnić opiekę laktacyjną matkom z grup ryzyka oraz ograniczyć podawanie substytutów mleka kobiecego do sytuacji, w których karmienie naturalne (karmienie piersią, podawanie mleka odciąganego, mleka z banku, relaktacji [przywrócenie karmienia piersią po jego przerwaniu]) jest niemożliwe.⁷ Równie istotne są zagadnienia dotyczące bezpiecznego żywienia dzieci niekarmionych piersią. Szczegółowe komentarze polskich ekspertów do wspomnianego dokumentu opublikowano w czasopiśmie „Standardy Medyczne”.⁸

Atak Rosji na Ukrainę sprowokował działania pomocowe zarówno ze strony instytucji państwowych, opieki zdrowotnej, jak i organizacji non-profit zajmujących się szeroko pojętą promocją karmienia piersią (bezpłatna pomoc laktacyjna dla uchodźczyń, przygotowanie broszur i materiałów informacyjnych w języku ukraińskim, szkolenia dla personelu medycznego). Wojna w sąsiednim państwie skłoniła również Ministra Zdrowia do powołania zespołu ds. przygotowania strategii żywienia niemowląt i małych dzieci w sytuacjach kryzysowych opartej na dokumencie WHO, ale dostosowanej do warunków panujących w naszym kraju. Autorzy strategii powinni opisać szczegółowo sposób organizacji i zadania wszystkich uczestników opieki nad matkami i dziećmi.

Podstawowe zasady ochrony karmienia naturalnego w sytuacjach kryzysowych

Karmienie piersią jest procesem fizjologicznym dla organizmu matki i dziecka. Gruczoł piersiowy dojrzewa w okresie ciąży, a po porodzie – dzięki złożonym mechanizmom hormonalnym i metabolicznym – zaczyna wydzielać mleko. Noworodek przychodzi na świat wyposażony w zachowania instynktowne i reakcje odruchowe, dzięki którym podejmuje ssanie piersi. Potrafi zawiadywać laktacją u matki, dostosowując wytwarzanie pokarmu do swoich potrzeb.⁹ Podstawowym zadaniem personelu medycznego sprawującego opiekę w szpitalu położniczym i ambulatorium jest: stworzenie odpowiednich warunków do karmienia piersią zgodnie z maksymą – primum non nocere (nie przeszkadzać fizjologii), wczesne rozpoznawanie trudności oraz udzielanie wsparcia, gdy jest ono niezbędne. Założenia tej opieki szczegółowo opisano w Standardzie Opieki Okołoporodowej, który obowiązuje w Polsce od 2012 roku.¹⁰ Jednak raporty Najwyżej Izby Kontroli (2016 r.) i Fundacji Rodzić po Ludzku (2021 r.) wskazują, że ten standard nie jest w pełni respektowany.^11,12

W sytuacji kryzysowej konieczne jest wspieranie karmienia naturalnego na każdym jego etapie, tak jak pozwalają na to warunki i okoliczności. Należy chronić i promować wczesną inicjację wyłącznego karmienia piersią u wszystkich noworodków. Kluczowe znaczenie ma: kontakt skóra do skóry po porodzie trwający optymalnie ≥2 godziny, karmienie piersią w pierwszej godzinie po porodzie, kangurowanie noworodków, przebywanie matki z dzieckiem przez cały czas (rooming in). Matkom należy pomóc w znalezieniu wygodnej pozycji do karmienia, umożliwiającej dziecku głębokie uchwycenie piersi i efektywne ssanie. W przypadku porodu przedwczesnego, jeśli karmienie bezpośrednio z piersi jest niemożliwe, w pierwszej kolejności należy zapewnić matce warunki do regularnego odciągania pokarmu i możliwość kangurowania dziecka, a noworodkowi podawać siarę.

W ramach podstawowej edukacji należy nauczyć matkę, jak:

• rozpoznawać objawy głodu i sytości u noworodka – dziecko należy przystawiać do piersi za każdym razem, kiedy sygnalizuje głód
• monitorować skuteczność karmienia – czy dziecko pobiera odpowiednią ilość pokarmu, oceniając liczbę moczonych pieluch i oddawanych stolców, a także monitorując przyrost masy ciała zgodnie z normami dla płci, wieku i urodzeniowej masy ciała, który jest obiektywną miarą skuteczności karmienia
• karmić dziecko zgodnie z uniwersalnym schematem zapewniającym prawidłową stymulację laktacji – 8–12 karmień na dobę w zależności od potrzeb dziecka lub matki, w tym ≥1 w nocy; ssanie jednej piersi średnio trwa 15 minut, po opróżnieniu jednej piersi można zaproponować dziecku drugą pierś i zacząć od niej następne karmienie; warto zaznaczyć, że każde dziecko ma indywidualny rytm i czas trwania karmień, może jeść za każdym razem z jednej lub obu piersi, krócej lub dłużej
• stosować się do podstawowych zasad higieny przy karmieniu – częste mycie rąk, zwłaszcza przed karmieniem (lub dezynfekcja), mycie piersi przy okazji toalety całego ciała, smarowanie brodawek swoim mlekiem po każdym karmieniu
• postępować w przypadku nawału mlecznego oraz bolesności brodawek, jak ręcznie odprowadzić mleko, aby przed przystawieniem noworodka do piersi zmiękczyć otoczkę w przepełnionej piersi
• postępować w przypadku opóźnionej laktogenezy II lub niedoboru pokarmu w innych okresach laktacji – stymulacja laktacji poprzez zwiększenie liczby prawidłowych karmień lub z użyciem laktatora; dokarmianie dziecka mieszanką bez jednoczesnej stymulacji oraz bez ścisłych wskazań zaburza laktację
• korzystać z laktatora, kiedy jest to konieczne i możliwe ze względu na warunki higieniczno-sanitarne.

Prawidłowe karmienie piersią od początku stanowi profilaktykę niedożywienia, nasilonej żółtaczki i konieczności dokarmiania dziecka, czyli problemów stanowiących zagrożenie dla zdrowia lub życia dziecka w kryzysie. Prawidłowe karmienie to również profilaktyka powikłań u matki – powstawania uszkodzeń na brodawkach, obrzęku, zapalenia, ropnia piersi, słabszego obkurczania się macicy i zwiększonej utraty krwi. W tabeli 2 wymieniono umiejętności, które pomogą pediatrom zarówno w sytuacjach kryzysowych, jak i normalnych warunkach, a także piśmiennictwo uzupełniające.

Specyfika poradnictwa laktacyjnego w sytuacjach kryzysowych

Zasady organizacji i prowadzenia doradztwa laktacyjnego w sytuacjach kryzysowych w celu zwiększenia szans matek na karmienie piersią szczegółowo opisano w dokumencie „Operational guidance: breastfeeding counselling in emergencies”.^13,14 Cały personel należy przeszkolić w zakresie specyfiki poradnictwa laktacyjnego w kryzysie, w tym umiejętności wskazania osób najbardziej potrzebujących (tab. 3). Podstawowych porad może udzielać zarówno personel medyczny (lekarze, położne, pielęgniarki), jak i niemedyczny (wspierające się wzajemnie matki lub pracownicy socjalni). Członkami zespołów interwencji kryzysowej powinni być doradcy laktacyjni, którym należy powierzyć opiekę nad matkami z grup ryzyka oraz z poważnymi trudnościami w karmieniu. Część personelu powinna się też w większym stopniu przygotować do pracy z osobami po przejściach traumatycznych (używanie technik hands off [bez dotykania]: instruktaż słowny, na modelu lalki i kobiecej piersi, wyjaśnianie celu i uzyskanie zgody na dotyk, poszanowanie godności, afirmujący język, komunikaty bez obwiniania [tab. 4]).

Wszystkim kobietom w ciąży i w okresie okołoporodowym należy zapewnić możliwość skorzystania z porady. Ważne jest, aby stwarzać środowisko przyjazne karmieniu poprzez promowanie prawidłowych praktyk, a także utrzymać pod kontrolą donację substytutów mleka kobiecego w celu ograniczenia liczby matek wymagających specjalistycznej pomocy laktacyjnej. Rozdawnictwo mieszanek w czasie kryzysu, bez rozeznania potrzeb niemowląt, sprawia, że trafiają one również do matek, które mogą skutecznie karmić piersią, a podając je dzieciom, zaburzają swoją laktację.^15,16 Zaobserwowano, że niekontrolowana dystrybucja substytutów mleka kobiecego zwiększa częstość biegunki u małych dzieci (np. po trzęsieniu ziemi w Indonezji w 2006 r.).¹⁷ Regulacje dotyczące dystrybucji mieszanek mlecznych oparte są na zapisach Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece i kolejnych rezolucjach World Health Assembly (WHA). Produkty te należy przekazywać zgodnie z indywidualnymi potrzebami niemowląt, dyskretnie, nie zniechęcając kobiet do karmienia piersią.¹⁸ Nie można ich w żaden sposób promować ani przedstawiać jako pomocne w leczeniu. Za bezpieczne żywienie dzieci odpowiedzialne są instytucje rządowe, a nie producenci żywności dla niemowląt. Wszelkie działania instytucji rządowych w tej kwestii powinny być transparentne i wolne od wpływów komercyjnych.

W normalnych warunkach poradnictwo laktacyjne skupia się na edukacji rodziny na temat fizjologii karmienia, rozwoju dziecka i jego potrzeb żywieniowych (karmienie wyłącznie piersią i rozszerzanie diety). Natomiast w sytuacjach kryzysowych trzeba przede wszystkim uwzględnić wyzwania i zagrożenia, jakie mogą stać przed kobietami, komplikując karmienie. Przygotowanie matek na takie sytuacje zmniejsza ryzyko problemów i zaprzestania karmienia. Wśród możliwych zagrożeń i wyzwań wymienia się m.in.:

• zły stan zdrowia dziecka wynikający z wcześniactwa, niedożywienia, zachorowania na biegunkę – niemowlęta mogą być zbyt słabe, aby skutecznie pobierać pokarm z piersi; w takich sytuacjach konieczne jest odciąganie pokarmu i dokarmianie dziecka
• zły stan zdrowia matki (niepełnosprawność w wyniku odniesionych obrażeń, niedożywienie, zmęczenie, nieodpowiednie warunki sanitarne) – matki mogą mieć trudności z opieką nad dzieckiem i karmieniem, co może się przełożyć na rzadsze i krótsze karmienia oraz mniejszą wrażliwość na sygnały głodu; niekiedy konieczna jest bezpośrednia pomoc matce przy odciąganiu mleka; matki niedożywione mogą się też obawiać o jakość swojego pokarmu,¹⁹ a w przypadku epidemii o transmisję czynników zakaźnych przez pokarm
• zły stan psychiczny matek z powodu przeżytej traumy, utraty bliskich osób, niepokój o zaspokojenie podstawowych potrzeb, takich jak pożywienie, woda, schronienie, utrata dostępu do pomocy medycznej, brak wsparcia rodziny, załamanie struktur wsparcia społeczności; matki w stresie mogą mieć trudności z odpowiadaniem na potrzeby dziecka, opieką, uczeniem się karmienia (tryb przetrwania), blokowaniem odruchu wypływu mleka w stresie; niepokój matki wywołuje niepokój u dziecka oraz częstsze domaganie się ssania i wybudzanie w nocy, co zwykle budzi obawy matek o niedostateczną ilość pokarmu
• separację matki i dziecka, na przykład w czasie epidemii spowodowanej nieznanym drobnoustrojem (praktykowana w Chinach i Polsce na początku pandemii COVID-19 w 2020 r.); brak pierwszego kontaktu, bliskości matki i dziecka zaburza proces karmienia piersią, co przekłada się na większą liczbę dzieci niekarmionych piersią; odciąganie, przechowywanie i transport mleka może przekraczać możliwości matki, dzieci pozbawione są ochrony immunologicznej mleka ludzkiego
• zaburzenie codziennego rytmu życia przez częste przemieszczanie się, konieczność długiego oczekiwania w punktach dystrybucji (np. żywności), konieczność opiekowania się starszymi dziećmi i innymi członkami rodziny; matki mają trudności z odpowiadaniem na potrzeby niemowlęcia, mogą podlegać presji bliskich i otoczenia, by zakończyć karmienie piersią postrzegane jako obciążające dla matki.

Oksytocyna i stres

Silny stres może zaburzać wydzielanie oksytocyny – hormonu warunkującego uwalnianie mleka z piersi. Z kolei blokowanie odruchu wypływu mleka utrudnia lub uniemożliwia nakarmienie dziecka, mimo że pokarm jest w piersi, co matki i osoby z jej otoczenia interpretują jako utratę pokarmu. W przypadku zalegania pokarmu w gruczole po kolejnych karmieniach uruchamia się hamujący mechanizm autokrynny, który zmniejsza produkcję mleka. Opisane zaburzenia są tym większe, im dłużej matka pozostaje w stresie. Znane są historie kobiet, które w czasie wojny bezpowrotnie straciły mleko.²⁰ Lekarze z Kijowa obserwowali brak laktacji u matek rodzących w czasie ostrzałów, tłumacząc to nie tylko stresem, ale też nieobecnością bliskich.²¹

Nie przeprowadzono badań oceniających związek stresu ze zdolnością matek do utrzymania laktacji w sytuacjach kryzysowych, ale dostępne są badania obejmujące kobiety z depresją i lękiem. U kobiet z tej grupy obserwowano słabsze i opóźnione wyrzuty oksytocyny, a także osłabienie pulsacyjnego wydzielania hormonu w odpowiedzi na ssanie. Nie zauważono natomiast prostego związku między depresją i lękiem a poziomem oksytocyny. Dodatkowo wyrzut hormonu działa uspokajająco na matkę, dlatego karmienie samo w sobie jest korzystne. Stres zwiększa poziom kortyzolu, oddziałuje na funkcjonowanie osi podwzgórze– przysadka–nadnercza i zmniejsza wrażliwość na insulinę, co z kolei może ograniczać wytwarzanie pokarmu.²² Duże stężenie prolaktyny w pierwszych dniach po porodzie podtrzymuje zdolność gruczołu do wytwarzania mleka w przypadku niedostatecznego ssania przez dziecko. Jednak w miarę upływu czasu od porodu stężenie prolaktyny zmniejsza się i ma coraz mniejszy wpływ na wytwarzanie mleka. Zdolność do utrzymania karmienia zależy zatem od wielu czynników, nie tylko związanych z fizjologią organizmu czy indywidualnym postrzeganiem stresu przez kobietę i reakcją na niego, ale również od pozytywnych i negatywnych czynników zewnętrznych (ryc.).

Ryc. Nakładający się wpływ różnych czynników na zdolność kobiet do kontynuacji karmienia piersią w sytuacji kryzysowej (oprac. graficzne J. Gugulska)

Przekonanie, że matki w sytuacji kryzysowej przestają produkować pokarm, może być wyjątkowo szkodliwe, ponieważ pozwala zrezygnować z podejmowania jakichkolwiek działań. Trzeba mieć świadomość, że niektóre kobiety mogą stracić pokarm, ale niekorzystne procesy można odwrócić, zapewniając kobietom odpowiednią opiekę i wsparcie. W uruchomieniu wypływu mleka pomocne mogą być techniki relaksacyjne, spokojna rozmowa, ciepłe kompresy i delikatne masowanie piersi, a przede wszystkim zapewnienie bezpiecznego miejsca do karmienia dziecka.

Proces relaktacji

Poradnictwo w sytuacji kryzysowej obejmuje także zagadnienia związane z relaktacją. Nie jest to znany dobrze doradcom laktacyjnym i wielu pediatrom proces stymulacji laktacji w przypadku osłabienia produkcji mleka. Według definicji relaktacja jest to wznowienie wytwarzania pokarmu (laktacji) u kobiety, która przestała karmić piersią ostatnio lub w przeszłości. Relaktację podejmuje się, aby karmić swoje lub inne dziecko. Najwięcej korzyści z takiego sposobu żywienia odnoszą niemowlęta do ukończenia 6. miesiąca życia. Ustalenie możliwości relaktacji powinno być priorytetem w każdym przypadku, kiedy dziecko nie jest karmione piersią i nie można mu podać mleka z banku mleka kobiecego. Matkę należy poinformować o zaletach żywienia dziecka własnym mlekiem. Szanse na powodzenie relaktacji są tym większe, im silniejsza jest motywacja matki i młodszy wiek dziecka oraz im mniej czasu upłynęło od zaprzestania karmienia piersią. Matka podejmująca proces relaktacji potrzebuje intensywnego, profesjonalnego wsparcia doradcy laktacyjnego. W przeglądzie systematycznym podsumowano praktyki relaktacji od czasu opublikowania wytycznych WHO w 1998 roku.²³ Do przeglądu włączono badania obejmujące matki dzieci w wieku <6 miesięcy, w większości hospitalizowanych z powodu biegunki, niedożywienia i odwodnienia. W relaktacji pomocne było częste przystawianie dziecka do piersi, kontakt skóra do skóry oraz ręczne i mechaniczne odciąganie pokarmu. Wykorzystywano też alternatywne metody dokarmiania (sonda przy piersi, metoda drop and drip [podawanie kropli mleka na pierś w okolicy ust, aby zachęcić niemowlę do ssania]).²⁴ W zależności od badania ponowną produkcję mleka uzyskano u 10–100% kobiet. Ze wszystkich par matka–dziecko włączonych do przeglądu 79,5% matek rozpoczęło relaktację, 48,5% kobiet po interwencji uzyskało karmienie wyłącznie piersią, a 28,3% karmienie mieszane. Wydzielanie mleka rozpoczęło się między 2. a 15. dniem, natomiast wyłączne karmienie uzyskano w ciągu 3–30 dni. Tylko w 1 z 16 badań podsumowano obserwacje z miejsca objętego kryzysem humanitarnym, gdzie relaktacja zakończyła się sukcesem u 1 z 2 kobiet, które podjęły taką próbę.²⁵

Obecnie nie wiadomo jeszcze, na ile wsparcie procesu relaktacji jest możliwe i skuteczne w czasie kryzysu. Wydaje się, że w krytycznych fazach kataklizmu naturalnego lub spowodowanego przez ludzi może być trudne. Jednak po opanowaniu największej presji może się pojawić szansa i chęć na podjęcie interwencji. Należy szanować podejście matek, które z różnych powodów mogą się nie zdecydować na podjęcie próby relaktacji, i nie naciskać na nie. Dużo zależy od upowszechnienia karmienia piersią w populacji dotkniętej kataklizmem i akceptacji tego procesu. Z obserwacji wynika, że w czasie kryzysów humanitarnych podejmuje się próby relaktacji u kobiet i nie są one czymś niezwykłym. Konieczne są jednak badania doświadczalne, które pozwolą ocenić, jakie interwencje są skuteczne.

Optymalne żywienie w kryzysie w zależności od warunków

Z analizy wielu kryzysów na całym świecie i warunków, w jakich rodzą kobiety, wynika, że niezależnie od sytuacji najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest podawanie dziecku mleka jego własnej matki bezpośrednio z piersi. Nie wymaga to szczególnych warunków higienicznych, dostępu do wody ani sprzętu, a także uniezależnia matkę od dostaw zewnętrznych. Niestety problemy utrudniające efektywne ssanie i odpowiednie wytwarzanie mleka przez matkę w sytuacji kryzysowej niewątpliwie się nasilają. Matki, których dzieci słabo ssą, muszą w higienicznych warunkach pozyskać pokarm i go podać, a kobiety z osłabioną laktacją są zmuszone korzystać z mleka innej kobiety lub sztucznych mieszanek. W każdych warunkach należy dokonać optymalnego wyboru, informować matkę o powodach decyzji, uzyskać jej akceptację, szanować jej zdanie i odmienność kulturową. Nie należy potęgować stresu, podkreślając wady karmienia sztucznym mlekiem, skoro w danej sytuacji jest ono niezbędne.

W tabeli 5 zebrano informacje pomocne w podejmowaniu indywidualnych decyzji w zależności od warunków, stanu dziecka i laktacji u matki.

Obecnie w Polsce mleko z banku jest dostępne dla dzieci urodzonych przedwcześnie. Aby z niego skorzystać w sytuacji kryzysowej, należy opracować odpowiednie regulacje i procedury określające grupy docelowe, zapewniające jego odpowiednią ilość oraz pozyskiwanie i transport w odpowiednich warunkach higienicznych i chłodniczych.⁸

Karmienie przez inną matkę może się wydawać kontrowersyjne, jednak w przypadku ryzyka głodu ratuje życie. Należy także pamiętać, że takie rozwiązanie, podobnie jak podawanie mleka z banku lub mleka sztucznego, zapewnia odżywienie dziecka, ale nie stymuluje laktacji u biologicznej matki, dlatego należy je stosować tylko w najtrudniejszych sytuacjach. W tym czasie warto zadbać o stymulację gruczołu matki. Sposoby dezynfekcji sprzętu medycznego do pozyskiwania i podawania mleka szczegółowo opisano w suplemencie do „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” 3/2020 pt. „Karmienie piersią w dobie pandemii COVID-19” (www.mp.pl/pediatria/praktyka-kliniczna/karmienie-piersia).²⁶

Substytuty mleka kobiecego powinno się podawać, gdy nie ma innego wyboru. W czasie kryzysu takie postępowanie należy zastosować u: noworodków żywionych sztucznie przed wystąpieniem kryzysu, dzieci wymagających dokarmiania, które nie mogą otrzymać mleka z banku, dzieci odseparowanych od matek, dzieci ciężko chorych matek (p. ramka 1), sierot, dzieci matek będących ofiarami gwałtu (gdy matki nie są w stanie podjąć karmienia piersią). Żywienie tych niemowląt należy zorganizować w taki sposób, aby ryzyko niekarmienia piersią było jak najmniejsze. Na rynku dostępne są mieszanki w postaci proszku oraz płynu gotowego do użycia. Zgodnie z informacją zamieszczoną na opakowaniu mieszankę w proszku powinno się używać tylko w odpowiednich warunkach higieniczno-sanitarnych. Natomiast w przypadku braku dostępu do wody oraz środków higieny zaleca się podawać dzieciom mieszanki w płynie gotowe do użycia. W dotychczasowych kryzysach największym wyzwaniem było przygotowanie mieszanki w higienicznych warunkach oraz niekiedy ich ograniczona dostępność.¹⁹

Bariery i wyzwania

Efektywne wsparcie i skuteczna ochrona karmienia naturalnego w sytuacjach kryzysowych zależą od wielu czynników. W „Operational guidance: breastfeeding counselling in emergencies” opisano bariery w realizacji opieki laktacyjnej sprawowanej nad matką i dzieckiem:

• finansowe – ograniczenia w planowaniu i finansowaniu przez rząd, agencje rządowe oraz darczyńców
• organizacyjne – brak programów opieki laktacyjnej w standardowej sytuacji oraz kryzysowej, niesprecyzowane obowiązki poszczególnych instytucji, brak procedur, słaba koordynacja działań
• kadrowe – niewystarczająca liczba personelu medycznego oraz niemedycznego (grupy wsparcia, pomoc matka–matce) odpowiednio wyszkolonego w zakresie laktacji, zwłaszcza w przypadku masowego napływu osób wymagających pomocy, priorytetowym celem jest leczenie i ratowanie życia, przeciążenie obowiązkami i duża rotacja personelu, brak personelu z umiejętnościami językowymi i znajomością różnic kulturowych
• wynikające ze specyfiki społeczności i innych uwarunkowań, takich jak: brak dostępu do informacji o możliwości skorzystania z pomocy laktacyjnej (stąd pozornie małe zapotrzebowanie na nią), zaangażowanie matek w inne niezbędne zajęcia i związany z tym brak czasu, brak motywacji matek do korzystania z pomocy laktacyjnej, jeśli nie jest związana z korzyściami materialnymi, preferowanie substytutów mleka kobiecego z powodu agresywnego marketingu, rezygnowanie z pomocy z powodu złego samopoczucia psychicznego, brak zaufania do jakości dostępnej pomocy, ograniczenia w poruszaniu się, duża odległość od miejsca udzielania pomocy, brak transportu, brak poczucia bezpieczeństwa, niepełnosprawność.

Na podstawie przeglądu systematycznego dostępnego piśmiennictwa oceniono, jakie wyzwania dotyczące żywienia niemowląt pojawiają się w sytuacjach kryzysowych i jakie strategie wsparcia się sprawdzają.¹⁹ Zaobserwowano, że wsparcie karmienia piersią było skuteczniejsze, jeżeli matkom zapewniono karmienie dziecka w intymnych warunkach (np. w oddzielnym namiocie, w miejscu wydzielonym zasłoną lub przynajmniej po okryciu się chustą). Matki czuły się lepiej, gdy w decyzji o karmieniu piersią wspierała je najbliższa rodzina i społeczność, osoby ważne dla tej społeczności ze względu na starszeństwo lub religię. Mimo wielu barier i niedogodności karmienie piersią w sytuacji kryzysowej zwykle kontynuowały matki ze społeczności, w których jest ono kulturową normą. Kobiety zgłaszały, że pewność, iż są w stanie nakarmić dziecko, wpływała korzystnie na ich poczucie bezpieczeństwa i jakiejkolwiek kontroli nad sytuacją. Na potrzeby kobiet trafniej odpowiadały rady ekspertów uwzględniające lokalne zwyczaje i przekonania matek (np. co pogarsza jakość mleka i ogranicza jego podaż, a co poprawia laktację [np. lokalne galaktagogi]; p. ramka 2).

Trudności z utrzymaniem karmienia naturalnego w sytuacjach kryzysowych wiązały się z gorszym poczuciem samosprawczości matek (przekonanie, że są w stanie wykarmić dziecko piersią, które jest silnym czynnikiem prognostycznym powodzenia karmienia naturalnego). Matki obawiały się zmniejszenia ilości mleka w związku ze zmęczeniem, koniecznością przemieszczania się i gorszym żywieniem, przez co łatwiej sięgały po mieszanki (trzęsienie ziemi w Nowej Zelandii w 2011 r., pożary w Kanadzie w 2016 r.). Obawy matek o ilość i jakość mleka są na tyle powszechne, że otrzymały swoją nazwę – pozorny niedobór pokarmu (ang. perceived insufficient milk supply). Dotyczy on 50% matek w pierwszych miesiącach po porodzie i wraz z dokarmianiem mieszankami należy do najczęstszych przyczyn rezygnacji z karmienia piersią.³¹ Podstawowym zadaniem lekarza w przypadku takich obaw jest ocena skuteczności karmienia piersią i odróżnienie niedoboru pozornego od rzeczywistych problemów ze strony dziecka, matki lub związanych z nieprawidłowym postępowaniem w karmieniu, które skutkuje słabym przyrostem masy ciała.

Trudności w karmieniu piersią w czasie katastrof mogą wynikać z braku wiedzy na temat prawidłowego postępowania (np. noworodki nie dostawały siary, nie praktykowano wyłącznego karmienia piersią) oraz zasobów niezbędnych do podtrzymania matek w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Niekiedy podstawowej wiedzy nie mają nie tylko matki, ale także organizacje niosące pomoc, które nie tylko nie przekazują odpowiednich informacji o bezpiecznym żywieniu dzieci, ale także czasami promują nieprawdziwe informacje. Negatywny wpływ na karmienie piersią ma także zbytnie poleganie na sztucznym mleku. Matki sięgają po nie, gdy obawiają się, że mają za mało swojego pokarmu, zwłaszcza jeżeli mieszanki są łatwo dostępne i reklamowane jako odżywcze. W wielu miejscach dotkniętych kryzysem obserwowano istotne zwiększenie zużycia substytutów mleka kobiecego.

Podsumowując, matki karmiące piersią mogą mieć trudności z wytwarzaniem pokarmu w sytuacji kryzysowej z powodu związanych z nią drastycznych braków żywności, przebywania w ciężkich warunkach, zmęczenia i stresu. Z drugiej strony działa wiele czynnikow innej natury, które nie mają żadnego wpływu na produkcję mleka, ale oddziałują na poczucie samosprawczości i wybory matek (ryc.).

W sytuacji kryzysowej łatwiej jest zastosować optymalne praktyki dotyczące karmienia niemowląt i małych dzieci, jeśli były one ugruntowane wcześniej. Dotyczy to szerokiej edukacji kobiet, rodzin, społeczeństw i pracowników ochrony zdrowia w zakresie znaczenia karmienia piersią i wartości mleka kobiecego, optymalnego czasu stosowania karmienia wyłącznego i ogólnie stworzenia dobrych warunków do inicjacji karmienia w szpitalach położniczych, wspierającej opieki nad matką w warunkach ambulatoryjnych, polityki państwa w zakresie urlopów macierzyńskich, ograniczenia reklamy substytutów mleka kobiecego i wielu innych aspektów. Bezwzględnie wcześniej należy przygotować procedury i przeszkolić personel na wypadek kryzysu, tak aby w razie jego wystąpienia nie postępować chaotycznie, tylko zgodnie z planem.¹⁹ Choć każdy kryzys ma odmienne uwarunkowania, postępowanie zawsze jest podobne. Najważniejsze, aby procedury były zrozumiałe, możliwe do wykonania oraz akceptowane przez personel i matki.

Doświadczenia polskie

W Polsce mieliśmy w ostatnim czasie dwa poważne kryzysy: pandemię COVID-19 i wojnę w Ukrainie. Oba zdarzenia pokazały ograniczenia naszego systemu ochrony zdrowia w zakresie żywienia dzieci, ale też sprawdzone i skuteczne strategie.

Podczas kryzysu związanego z pandemią nasiliły się ograniczenia, które istniały wcześniej, uniemożliwiając karmienie naturalne dzieci matek zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Lęk przed transmisją wirusa z matki na dziecko oraz brak ugruntowanej wiedzy na temat wartości kobiecego mleka, kontaktu skóra do skóry i pierwszego karmienia sprawił, że dzieci izolowano od matek. Do częstszego sięgania po mleko sztuczne przyczynił się także brak procedur i sprzętu do higienicznego pozyskiwania mleka od matki biologicznej. Jeszcze przed pandemią mlekiem sztucznym karmiono >60% noworodków w pierwszych dobach życia, z czego 10% dzieci bez poinformowania matki.¹² Jednocześnie, aż 60% matek dzieci wymagających dokarmiania nie otrzymało pomocy w odciąganiu pokarmu.³² W tym trudnym czasie rozwinęła się telemedycyna, która pozwoliła wielu matkom utrzymać laktację, a także uaktywniły się organizacje pozarządowe, które naciskały na przestrzeganie zaleceń WHO i CDC dotyczących karmienia naturalnego.

Z kolei podczas kryzysu uchodźczego udało się zaoferować matkom ukraińskim taką samą pomoc, jaką oferujemy matkom polskim – na podobnym poziomie i z podobnymi ograniczeniami. Było to możliwe dzięki decyzji polskiego rządu o nadaniu uchodźcom numerów PESEL. W pierwszych miesiącach wojny do Polski przyjechało 5 mln uchodźców, z których większość stanowiły kobiety, w tym matki z dziećmi i ciężarne. W polskich szpitalach przyszło na świat 4306 ukraińskich dzieci (Frontex, grudzień 2022 r.). Kobiety znalazły schronienie, a często też wsparcie rodzin przyjmujących je do swoich domów. W pokonywaniu bariery językowej pomagali tłumacze. Dodatkowo wiele informacji publikowano w języku ukraińskim. Mimo że dostęp do doradców laktacyjnych nie jest powszechny, a porady są odpłatne, wielu doradców oferowało je bezpłatnie. Ukrainki chętnie inicjują karmienie piersią i kontynuują je dzięki elementom wsparcia. Jednak zdarzały się też sytuacje, w których stres i nieobecność bliskich stanowiły przeszkodę dla prawidłowego przebiegu laktacji.

Podsumowanie

Karmienie piersią w czasie kryzysu jest interwencją ratującą życie. Głównym kierunkiem działań w kwestii ochrony karmienia naturalnego jest umożliwienie wyłącznego karmienia piersią do ukończenia 6. miesiąca życia dziecka i jego kontynuacja do wieku ≥2 lat. Jeśli kobieta nie może karmić bezpośrednio piersią, należy pozyskać mleko matki, w kontrolowany sposób podać mleko z banku lub w ostateczności – sztuczne, postępując zgodnie z przygotowanymi wcześniej procedurami. W okresie stabilnego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej warto zniwelować wszelkie niedociągnięcia w obszarze żywienia naturalnego niemowląt i małych dzieci. Postępując zgodnie z opracowanymi procedurami opartymi na dorobku naukowym światowej medycyny, zwiększamy szansę na złagodzenie skutków nagłych sytuacji.