Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

¹ Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
² Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
³ Department of Gastroenterology, The Great Ormond Street Hospital, Londyn, Wielka Brytania
⁴ Centrum Nauki o Laktacji
⁵ Zakład Żywienia i Wartości Odżywczej Żywności Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
⁶ Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum w Bydgoszczy
⁷ Zakład Dietetyki Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
⁸ Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
⁹ Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
¹⁰ Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
¹¹ Klinika Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
¹² Zakład Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
¹³ Zakład Żywienia Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ARA – kwas arachidonowy, BLW – metoda baby led weaning, DHA – kwas dokozaheksaenowy, EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EFSA – European Food Safety Authority, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, PTGHiŻDz – Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, UE – Unia Europejska, WHO – World Health Organization, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Właściwe żywienie w pierwszym okresie życia to przede wszystkim pokrycie zapotrzebowania na energię i niezbędne składniki odżywcze, zapewniające prawidłowy rozwój fizyczny i psychomotoryczny. Żywienie w tym okresie ma również znaczenie dla tzw. programowania metabolicznego (lub żywieniowego). Termin ten oznacza wpływ czynników środowiskowych, w tym żywienia, w krytycznych okresach życia (np. w okresie wczesnego rozwoju pre- i postnatalnego) na rozwój osobniczy i ryzyko rozwoju chorób w kolejnych latach życia. Nieodpowiednia ilość składników pokarmowych lub niewłaściwy czas i sposób ich wprowadzania mogą trwale zmienić metabolizm i przebieg procesów fizjologicznych, zwiększając ryzyko chorób, takich jak otyłość, choroby alergiczne i choroby układu krążenia.^1,2

W 2014 roku Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz) opublikowało stanowisko dotyczące zasad żywienia zdrowych niemowląt,³ a w 2016 roku – karmienia piersią.⁴ Niniejszy dokument, będący stanowiskiem grupy ekspertów reprezentujących różne dziedziny pediatrii, stanowi aktualizację obu wcześniejszych stanowisk i podsumowanie zaleceń dotyczących żywienia zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt. Przeznaczony jest dla wszystkich grup zawodowych sprawujących opiekę nad dzieckiem do 1. roku życia oraz rodziców/ opiekunów. Mając na uwadze przede wszystkim pragmatyzm związany z wdrażaniem rekomendacji, w niektórych częściach dokumentu zalecenia obejmują również dzieci >1. roku życia.

Zalecenia opracowano na drodze adaptacji do warunków polskich istniejących wiarygodnych wytycznych lub stanowisk wiodących towarzystw naukowych, renomowanych instytucji i zespołów ekspertów, w tym European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), American Academy of Pediatrics (AAP), European Food Safety Authority (EFSA) oraz World Health Organization (WHO). Grupa utworzona przez członków Sekcji Żywieniowej PTGHiŻDz miała za zadanie ocenić jakość, aktualność i możliwości przyjęcia w warunkach polskich dokumentów opracowanych przez wymienione organizacje. W przypadku braku wytycznych dotyczących dyskutowanych kwestii zalecenia ustalano na podstawie najbardziej wiarygodnych, aktualnych badań. Pierwszą wersję dokumentu zrecenzowali wszyscy członkowie interdyscyplinarnego zespołu opracowującego niniejszy dokument oraz przyszli użytkownicy, w tym przedstawiciele środowiska pediatrów, lekarzy rodzinnych, dietetyków i decydentów opieki zdrowotnej (w tym Konsultantów Krajowych w dziedzinie pediatrii, gastroenterologii, neonatologii, stomatologii), a także rodziców/opiekunów. Po przeprowadzeniu konsultacji dokument uzyskał ostateczny kształt stanowiska ekspertów, odzwierciedlający aktualne dane naukowe i interdyscyplinarność zespołu. Ze względu na różnice w metodyce przyjętej w dokumentach, na podstawie których powstało niniejsze stanowisko, odstąpiono od formalnej oceny siły i jakości danych.

Najważniejsze wytyczne WHO, ESPGHAN, EFSA oraz stanowisko PTGHiŻDz porównano w tabeli. Dokument zawiera skrócony schemat żywienia przeznaczony do codziennego użytku. Kolejną aktualizację zaplanowano nie później niż 5 lat po publikacji obecnego stanowiska.

Karmienie piersią

Pokarm kobiecy jest substancją biologicznie czynną, zawierającą >80 enzymów wspomagających trawienie. Wśród wielu czynników o działaniu przeciwinfekcyjnym w pokarmie obecne są też m.in. żywe komórki krwi (limfocyty B, T, neutrofile, makrofagi), cytokiny, nukleotydy, laktoferyna i lizozym. Odporność nieswoistą błon śluzowych zapewnia sekrecyjna immunoglobulina A, której stężenie jest największe w pierwszych dobach po porodzie oraz w okresie odstawiania od piersi. Mikrobiota pokarmu kobiecego jest źródłem filotypów bakterii, które kolonizują przewód pokarmowy dziecka, wspomagając trawienie, syntezę witamin i odporność nieswoistą. W mleku ludzkim odkryto także komórki macierzyste. Skład pokarmu dostosowuje się do indywidualnej sytuacji matki i dziecka.⁵

Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczającej ilości w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, jednocześnie zapewniając mu prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia.⁶ Zdrowe niemowlęta w wieku 1–6 miesięcy karmione wyłącznie piersią pobierają około 75 ± 12,6 g mleka z jednej piersi i 101 ± 15,6 g z obu piersi. Średnia liczba karmień zmniejsza się z wiekiem dziecka i wynosi:⁵

• w pierwszym półroczu życia 8–12/24 h
• w drugim półroczu życia 6–8/24 h
• w 2. roku życia 3–6/24 h.

Należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. roku życia nie było już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek pokarmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy.⁷

Towarzystwa naukowe oraz międzynarodowe grupy ekspertów zgodnie zalecają, aby niemowlęta były karmione wyłącznie pokarmem kobiecym przez pierwszych 6 miesięcy życia (co najmniej przez pełne 4 mies.). Oznacza to, że w tym czasie niemowlę otrzymuje jedynie mleko matki. Nie należy podawać innych płynów (np. wody, soków, mleka modyfikowanego). Wyjątek stanowią witaminy lub leki.

Zalecenie wyłącznego karmienia piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia odnosi się do całej populacji. U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo) korzystne może być wcześniejsze wprowadzenie pokarmów uzupełniających. 8 Brakuje podstaw naukowych pozwalających dokładnie określić, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie piersią. Na podstawie konsensusu ekspertów sformułowano zalecenie, że po ukończeniu 12. miesiąca życia karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko.^5,6 W tym czasie wskazane jest podawanie pokarmów uzupełniających.

Korzyści z karmienia piersią

Najlepiej udokumentowane korzyści z karmienia piersią dla dziecka obejmują: mniejsze ryzyko chorób infekcyjnych przewodu pokarmowego, układu oddechowego oraz zapalenia ucha środkowego do 2. roku życia, mniejsze ryzyko wady zgryzu, a także prawdopodobnie mniejsze ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 oraz wyższą inteligencję.⁹

Prawdopodobnie (niejednoznaczne dane naukowe) kamienie piersią wiąże się także z rzadszym występowaniem lub łagodniejszym przebiegiem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy, zakażeń układu moczowego i martwiczego zapalenia jelit u dziecka. Prawdopodobnie zmniejsza również ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt, cukrzycy typu 1, chłoniaka, białaczki, hipercholesterolemii i chorób alergicznych.⁵

Natomiast korzyści z karmienia piersią dla matki to: zmniejszenie ryzyka krwawienia poporodowego, przyspieszenie inwolucji macicy, szybszy powrót do masy ciała z okresu przed ciążą, zwiększenie remineralizacji kości, zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jajnika oraz raka piersi w okresie pomenopauzalnym.⁵

Przeciwwskazania do karmienia piersią

Ze strony dziecka bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania mleka kobiecego jest^5,10 klasyczna galaktozemia (częstość 1:60 000 urodzeń) i wrodzony niedobór laktazy (choroba występująca bardzo rzadko; opisano kilkadziesiąt przypadków).

Względnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią ze strony dziecka może być ciężki stan dziecka, rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie oraz niektóre wady serca, w przypadku których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie. Dzieciom z tej grupy należy podawać ściągnięty pokarm kobiecy (sondą, kieliszkiem, łyżeczką lub butelką).

U dzieci z niektórymi chorobami, na przykład z fenyloketonurią,¹¹ chorobą syropu klonowego¹² oraz acyduriami organicznymi,¹³ konieczne jest ograniczenie ilości podawanego pokarmu kobiecego (uwaga: niemowlęta z fenyloketonurią dodatkowo muszą otrzymywać mleko ubogofenyloalaninowe; wykazano, że dzieci dokarmiane piersią rozwijają się lepiej niż żywione wyłącznie mlekiem ubogofenyloalaninowym).

Do przeciwwskazań do karmienia piersią ze strony matki należą:⁵ czynna, nieleczona gruźlica (karmienie jest możliwe po ≥2 tygodniach leczenia, jednak przez 14 dni można, a nawet należy dążyć do podawania odciągniętego pokarmu matki), zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV [dotyczy krajów europejskich; wg WHO w krajach rozwijających się karmienie jest dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania]), zakażenie HTLV-1 lub HTLV-2 (human T-cell lymphotrophic virus type I, type II), konieczność zastosowania u matki leków przeciwwskazanych dla kobiet ciężarnych oraz w trakcie laktacji (tzw. kategoria L5 wg Food and Drug Administration [FDA]), alkoholizm, narkomania,¹⁴ konieczność wykonania badań obrazowych z użyciem związków radioaktywnych (przeciwwskazanie czasowe), a także zakażenie lub podejrzenie zakażenia wirusem Ebola.¹⁰

Przeciwwskazaniem do karmienia piersią nie są:⁵ ostra choroba infekcyjna u matki, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A u matki (po podaniu dziecku γ-globuliny), WZW typu B u matki (dziecku należy podać hiperimmunizowaną γ-globulinę oraz pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B), WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń, np. HIV), zakażenie matki wirusem cytomegalii, opryszczki zwykłej (Herpes simplex [wyjątek: karmienie z piersi, na której obecne są zmiany, można wówczas podać ściągnięte mleko matki]), ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster [matkę, u której na 5 dni przed porodem i do 2 dni po porodzie rozwinęły się objawy, należy odizolować, ale dziecko można karmić odciągniętym mlekiem matki]) lub wirusem Epsteina i Barr, zapalenie gruczołów piersiowych, popękane brodawki lub ból brodawek podczas karmienia (najczęściej objawy te wynikają ze złej techniki karmienia, należy wówczas pomóc matce skorygować przystawianie dziecka do piersi), żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak i późna), poród przez cięcie cesarskie, a także silikonowe implanty piersi.

Karmienie pokarmem naturalnym a SARS-CoV-2 i COVID-19

W opublikowanych badaniach, wykorzystując metodę polimerazowej reakcji łańcuchowej (polymerase chain reaction – PCR), wykazano,^15-17 że w pokarmie matek zakażonych SARS-CoV-2 obecny jest materiał RNA wirusa, jednak nie ma danych potwierdzających obecność wirusa wykazującego zdolność do zakażenia.¹⁸

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii,¹⁹ większość matek z podejrzeniem zakażenia lub zakażonych SARS-CoV-2, które nie mają objawów lub są one łagodne, może karmić piersią od pierwszych chwil po urodzeniu. Jednocześnie zaleca się, aby przed każdym kontaktem z dzieckiem i po nim matki stosowały zalecane metody profilaktyki zakażeń, takie jak zakładanie maseczki, higiena rąk i piersi oraz dezynfekcja powierzchni.

Jeżeli stan zdrowia matki nie pozwala na karmienie piersią (hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii), należy podejmować próby pozyskiwania pokarmu i utrzymania laktacji, w zależności od nasilenia objawów klinicznych COVID-19 u matki. Za takim postępowaniem przemawia obecność w pokarmie naturalnym matki chorej na COVID-19 przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko SARS-CoV-2 (przeciwciała są obecne od pierwszych dni po porodzie).²⁰ Jeżeli pozyskanie pokarmu od matki jest niemożliwe, należy dołożyć wszelkich starań, aby kontynuować karmienie pokarmem uzyskanym z banku mleka. Zalecenia dotyczące karmienia pokarmem naturalnym w okresie pandemii SARS-CoV-2 są często aktualizowane. Uzasadnione jest śledzenie najbardziej aktualnych wytycznych na stronach Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego lub Centrum Nauki o Laktacji.

Produkty zastępujące mleko kobiece

W krajach Unii Europejskiej (UE) skład i wartość odżywczą produktów dla niemowląt reguluje Rozporządzenie Delegowane Komisji Europejskiej z 2015 roku.²¹ Wyróżnia się preparaty do początkowego żywienia niemowląt (oznaczone zwykle cyfrą 1) oraz preparaty do dalszego żywienia niemowląt (oznaczone cyfrą 2). Preparaty te popularnie nazywane są mlekiem modyfikowanym (lub mieszanką mleczną).

Skład preparatów do początkowego żywienia niemowląt uwzględnia swoiste potrzeby żywieniowe w tym okresie i w całości zaspokaja zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne składniki odżywcze w pierwszych 6 miesiącach życia. Preparaty te można podawać również w późniejszym wieku, jeżeli niemowlę nie jest karmione piersią.

Preparaty do dalszego żywienia są przeznaczone do zaspokojenia potrzeb żywieniowych dzieci w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających. Wymagania dotyczące stopnia ich modyfikacji są znacznie mniejsze niż w przypadku preparatu do początkowego żywienia.

Produkty zastępujące mleko kobiece najczęściej są wytwarzane z białek mleka krowiego. Mogą być też wytwarzane z mleka koziego, hydrolizatów białka lub izolatów białka sojowego.²² Produkt zastępujący mleko matki powinien nie tylko odwzorowywać swoim składem pokarm kobiecy, ale także zapewnić u niemowląt żywionych sztucznie tempo wzrastania i wartości wskaźników przemiany materii (parametry biochemiczne) maksymalnie zbliżone do obserwowanych u niemowląt karmionych wyłącznie piersią. Wierne odtworzenie składu mleka ludzkiego jest jednak niemożliwe, chociażby z tego powodu, że nie jest on stały, a mleko zawiera żywe komórki i czynniki immunologiczne pochodzące z krwi matki.

Producenci mogą modyfikować mleko oraz dodawać do niego nowe składniki, jednak pod warunkiem, że bezpieczeństwo takiej suplementacji udokumentowano w badaniach przeprowadzonych zgodnie z powszechnie przyjętymi standardami. Przedmiotem dyskusji pozostają wynikające z tego korzyści.

Wyniki przeglądu systematycznego EFSA (2014)²³ dokumentują brak jednoznacznych korzyści płynących z suplementacji pro-/prebiotykami (podobne było stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN)²⁴, nukleotydami, cholesterolem, selenem, ß-palmitynianem oraz olejem palmowym. Stosowanie oleju palmowego od lat budzi wiele kontrowersji, po pierwsze, ze względu na potencjalne zagrożenie lasów tropikalnych (stąd działania mające na celu pozyskiwanie oleju palmowego w sposób zrównoważony), a po drugie, z uwagi na aspekty zdrowotne. Jednak zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN (2019) nie ma danych uzasadniających unikanie oleju palmowego (przede wszystkim kwasu palmitynowego 16:0) jako źródła tłuszczów w mleku modyfikowanym dla niemowląt.²⁵

Od lutego 2020 roku w krajach UE obowiązuje nowe rozporządzenie dotyczące składu preparatów do początkowego i dalszego żywienia niemowląt oraz informacji na ich temat.²⁶ Jedna ze zmian nakłada na producentów obowiązek dodawania do mleka kwasu dokozaheksaenowego (DHA [z rodziny kwasów omega-3]) w ilości 20–50 mg/100 kcal (ok. 0,5–1% kwasów tłuszczowych). Kwestią sporną pozostaje suplementacja kwasu arachidonowego (ARA [z rodziny kwasów omega-6]), której nie uwzględniono w zaleceniach EFSA. W mleku kobiecym stosunek ARA do DHA wynosi 2:1 (praktycznie we wszystkich populacjach). Ze względu na znaczenie ARA w żywieniu niemowląt niektórzy eksperci proponują, aby mleko modyfikowane zawierało nie mniej ARA niż DHA.²⁷

Od wielu lat do niektórych mlek modyfikowanych dodawane są oligosacharydy. Jako pierwsze zaczęto dodawać oligosacharydy prebiotyczne, takie jak galaktooligosacharydy i fruktooligosacharydy. Od 2016 roku do mleka modyfikowanego można także dodawać 2’fukozylolaktozę (2’-FL) i lakto-N-neotetraozę (LNnT)²⁸ o strukturze identycznej jak oligosacharydy pokarmu kobiecego. Zarówno EFSA,²⁹ jak i amerykańska FDA,³⁰ niezależnie od siebie, potwierdziły bezpieczeństwo 2’-FL i LNnT stosowanych oddzielnie lub łącznie, dodawanych do mleka modyfikowanego początkowego, następnego lub mleka dla małych dzieci.

Wskazania do stosowania preparatów sojowych są aktualnie ograniczone i obejmują: (1) galaktozemię, (2) wrodzony niedobór laktazy, (3) udokumentowany wtórny niedobór laktazy oraz (4) względy religijne, etyczne i filozoficzne (np. dieta wegetariańska). Przedmiotem dyskusji jest ich rola w leczeniu alergii na białka mleka krowiego. Jeżeli ze względu na smak lub koszt rozważa się zastosowanie preparatu sojowego u niemowlęcia <6. miesiąca życia, wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi w teście prowokacji.³¹

Hydrolizaty białka są to preparaty do żywienia niemowląt, w których cząsteczki białka poddano hydrolizie enzymatycznej (np. trypsyną) i/lub termicznej, a czasami dodatkowo ultrafiltracji. W wyniku hydrolizy powstają krótkołańcuchowe peptydy o zmniejszonych właściwościach antygenowych. Im większy stopień fragmentacji białka wyjściowego, tym mniejsza immunogenność i prawdopodobieństwo alergizacji, ale jednocześnie tym gorszy smak i zapach produktu końcowego. Dostępne hydrolizaty dzieli się ze względu na rodzaju białka wyjściowego (kazeina lub białka serwatki, rzadziej źródłem białka jest ryż) oraz stopień hydrolizy. Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez AAP, w zależności od stopnia hydrolizy białka¹ wyróżnia się hydrolizaty o: (1) nieznacznym stopniu hydrolizy – zawierają oligopeptydy o masie cząsteczkowej zwykle <5000 Da (w Europie najczęściej są oznaczone symbolem HA [hipoalergenowe]), (2) znacznym stopniu hydrolizy – zawierają wyłącznie peptydy o masie cząsteczkowej <3000 Da. Przedmiotem dyskusji pozostaje rola hydrolizatów białka w zapobieganiu alergii na pokarm u zdrowych dzieci.

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

W niniejszym opracowaniu termin „pokarmy uzupełniające” odnosi się do wszystkich pokarmów stałych i płynów innych niż mleko kobiece lub mleko modyfikowane dla niemowląt.⁶ Produkty uzupełniające wprowadza się do diety m.in. w celu dostarczenia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) i pierwiastków śladowych oraz przygotowania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia.⁶

Optymalny wiek i kolejność wprowadzania pokarmów uzupełniających jest przedmiotem ciągłej dyskusji, a zalecenia dotyczące tych zagadnień są zróżnicowane (ryc. 1.). Zgodnie z aktualnym (2019) stanowiskiem EFSA:³²

• Ze względów żywieniowych (konieczność zaspokojenia zapotrzebowania na wszystkie niezbędne składniki odżywcze) większość niemowląt wymaga wprowadzania dodatkowego pokarmu, oprócz mleka matki i/lub mleka modyfikowanego, od około 6. miesiąca życia. Nie ma jednego właściwego wieku, w którym u wszystkich niemowląt należy wprowadzić pokarmy uzupełniające. Zależy to od cech i rozwoju osobniczego każdego niemowlęcia.
• Niemowlęta z grupy ryzyka niedoboru żelaza mogą odnieść korzyść z wprowadzenia pokarmów uzupełniających zawierających żelazo <6. miesiąca życia.
• Niemowlęta wykazujące umiejętności rozwojowe potrzebne do spożywania pokarmów uzupełniających mogą otrzymywać żywność odpowiednią dla wieku, właściwą pod względem odżywczym i przygotowaną w higieniczny sposób nawet <6. miesiąca życia. Gotowość do przyjmowania pokarmów uzupełniających nie oznacza jednak konieczności wprowadzania pokarmów <6. miesiąca życia.
• Nie ma danych, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających <6. miesiąca życia jest szkodliwe lub korzystne dla zdrowia. Dotyczy to również pokarmów alergizujących (takich jak jajo, kaszki zbożowe, ryby i orzeszki ziemne) oraz glutenu.

Ryc. 1. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN (2017) wprowadzanie pokarmów uzupełniających można rozpocząć w 17. tygodniu życia (początek 5. mż.) i nie później niż w 26. tygodniu życia (początek 7. mż.). U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność przyjmowania pokarmów stałych. Dzieci nabywają umiejętność siedzenia z podparciem, osiągają dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą kontrolować ruchy głowy i szyi oraz jedzenie z łyżeczki. W tym okresie zanika typowy dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego odruch usuwania z ust ciał obcych, który utrudnia karmienie pokarmami innymi niż płynne.

Zaproponowany szeroki przedział czasowy umożliwia wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka. Rozszerzanie diety nie oznacza, że należy przerwać karmienie piersią, które powinno być kontynuowane tak długo, jak pragną tego matka i dziecko.

Częstotliwość karmień i wielkość posiłków

Rodzic/opiekun decyduje, kiedy i co zje dziecko, natomiast dziecko decyduje, ile zje. Należy akceptować spożycie w ramach danego posiłku ilości pokarmu mniejszej lub większej od zalecanej wielkości porcji, ponieważ wielkości te są wartościami uśrednionymi.³³

Przy rozszerzaniu diety niemowląt z reguły jeden posiłek mleczny na miesiąc jest stopniowo zastępowany przez pokarmy uzupełniające. Pod koniec 1. roku życia niemowlęta żywione mlekiem modyfikowanym powinny spożywać w ciągu dnia 4–5 posiłków oraz 1–2 zdrowe przekąski (w zależności od łaknienia).³⁴ Dziecko karmione w sposób naturalny może być przystawiane do piersi znacznie częściej, w zależności od potrzeb, a pokarmy uzupełniające początkowo stanowią posiłki dodatkowe.

Rozpoznawanie objawów głodu i sytości

Edukacja rodziców w zakresie częstotliwości karmień powinna obejmować nauczenie ich rozpoznawania u dziecka objawów głodu (np. płacz, pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na widok pokarmu, otwieranie ust i podążanie wzrokiem w stronę łyżki) i sytości (np. zasypianie, grymaszenie podczas jedzenia, zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu, zaprzestanie ssania, wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoczka, odmawianie przyjęcia pokarmu z łyżeczki, odpychanie łyżeczki, zaciskanie ust przy zbliżaniu łyżeczki). Częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia istotnie pogarsza umiejętność samoregulacji. Uśmiechanie się, gaworzenie, wpatrywanie się w opiekuna i pokazywanie palcem pokarmu podczas karmienia wskazują, że dziecko chce kontynuować jedzenie. Umiejętność odczytywania tych zachowań dziecka i odpowiednia reakcja na nie nazywana jest wrażliwym lub reagującym karmieniem (responsive feeding).³⁵ Rodziców należy zachęcać, aby karmili swoje dzieci zgodnie z przedstawionym wzorcem. Należy unikać podawania jedzenia jako nagrody.

Kolejność wprowadzania nowych smaków

Bezproblemowe akceptowanie nowych pokarmów zmienia się z wiekiem. Pierwsze 2 lata życia są kluczowe dla rozwoju późniejszych preferencji pokarmowych – niektóre preferencje i awersje smakowe (tj. preferencja smaku słodkiego, słonego i umami, a odrzucanie smaku gorzkiego) są wrodzone lub rozwijają się naturalnie w pierwszych miesiącach życia dziecka.

Dane naukowe wskazują, że:

• wczesne doświadczenia dziecka związane z przyjmowaniem różnych pokarmów mogą modyfikować preferencje żywieniowe i wpływać na nie^36,37
• niemowlęta karmione mlekiem matki łatwiej akceptują inne smaki niż smak mleka³⁸
• rozwijanie akceptacji smaku warzyw jest trudniejsze niż rozwijanie akceptacji smaku owoców,³⁹ ale można to osiągnąć poprzez wielokrotne podawanie różnych warzyw^40-42
• ze względu na większe trudności w akceptacji smaku warzyw należy je wprowadzić do diety niemowlęcia (zwłaszcza zielone) przed owocami, a owoce dopiero około 2 tygodnie później, kontynuując podawanie warzyw.

Wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji

W 1. roku życia dziecka rozwija się szybko umiejętność gryzienia i żucia. Umiejętność gryzienia kształtuje się do ukończenia 24. miesiąca życia, jednak największe możliwości nabywania tych kompetencji występują między 6. a 10. miesiącem życia dziecka.⁴³ Akceptacja pokarmów o konsystencji innej niż płynna czy papkowata rozwija się wraz z nabywaniem umiejętności oralnych.⁴⁴ Dzieci odrzucają pokarmy, których żucie lub gryzienie sprawia im trudność, dlatego pokarmy stałe (purée, pokarmy rozdrobnione i papki) należy wprowadzać stopniowo już w 6.–7. miesiącu życia. W 8. miesiącu życia niemowlęciu można podać przekąski do samodzielnego jedzenia (tzw. finger foods), a pod koniec 12. miesiąca życia może już jeść posiłki o dowolnej konsystencji.⁴⁵ Nie ma jednoznacznych danych dotyczących rodzaju i kolejności wprowadzania posiłków o różnych konsystencjach.

Akcesoria do karmienia

Przez pierwszych 6 miesięcy życia niemowlę jest karmione piersią lub z butelki ze smoczkiem. Pierwsze pokarmy uzupełniające podaje się dziecku łyżeczką. Nie ma wiarygodnych badań naukowych dotyczących jakości sztućców do karmienia niemowląt. Łyżeczka powinna być twarda (np. metalowa) i płaska, aby jej kształt sprzyjał prawidłowej reakcji ruchowej dziecka. U dzieci karmionych mlekiem z butelki ze smoczkiem około 6. miesiąca życia należy rozpocząć naukę picia z otwartego kubka, aby w ten sposób zastąpić ssanie popijaniem płynu. Po ukończeniu 1. roku życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani płynów przez butelkę ze smoczkiem.⁴⁶

Aspekty praktyczne

Nowe produkty należy wprowadzać stopniowo, zaczynając od małych ilości (np. 3–4 łyżeczek) i obserwując reakcję dziecka. Wprawdzie lepszy efekt rozszerzania diety uzyskiwano, podając co najmniej 3 różne nowe warzywa w ciągu dnia,^33,47 ale z uwagi na ryzyko ewentualnych reakcji nietolerancji rozsądniej jest unikać wprowadzania kilku nowych produktów równocześnie. Początkowo należy wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (brokuł, marchew) i owoce (jabłka, gruszki, banany). Kolejność wprowadzania nowych produktów ma zdecydowanie mniejsze znaczenie. Posiłki bezmleczne powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod koniec 1. roku życia niemowlę otrzymywało jedynie dwa lub maksymalnie trzy posiłki mleczne. Uwaga: dziecko karmione piersią może jeść mniejsze porcje, co może skutkować nieco większą liczbą karmień.

Metoda baby led weaning

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą baby led weaning (BLW) to sposób karmienia sterowany przez dziecko. Opiera się ona na ominięciu etapu karmienia łyżeczką przez opiekunów i podawania pokarmów o konsystencji papki (przecierów, purée). Dziecku, które potrafi samodzielnie siedzieć (ok. 6.–7. mż.), podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby mogło je łatwo chwycić rączką (np. krążki marchewki, kawałki banana, różyczki brokułów, łyżka kleistej kaszy). W celu doboru najbardziej optymalnej diety dla rozwoju dziecka stosuje się również metodę BLISS (baby-led introduction to solids), będącą zmodyfikowaną metodą BLW. Opiekunowie stosujący metodę BLISS otrzymują dodatkowe wsparcie i wskazówki dotyczące m.in. produktów o dużej zawartości żelaza i wartości energetycznej oraz produktów zwiększających ryzyko zadławienia dziecka. Wbrew wcześniejszym nadziejom metody BLW/BLISS nie zmniejszają ryzyka otyłości.⁴⁸ Nie ma przekonujących argumentów ani za, ani przeciw stosowaniu metody BLW lub BLISS.⁴⁹

Uwagi dotyczące wybranych produktów

Produkty zawierające żelazo

Począwszy od 6. miesiąca życia, wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające żelazo, w tym mięso, ryby i/lub produkty zbożowe wzbogacane żelazem.⁶

Produkty o potencjalnych właściwościach alergizujących

W ciągu ostatnich lat istotnie zmieniono zalecenia dotyczące wprowadzania do diety niemowląt produktów o potencjalnych właściwościach alergizujących, takich jak jajo kurze, orzeszki ziemne i orzechy drzewne, skorupiaki i ryby, opierając się na wynikach wielu badań z randomizacją oceniających wczesne wprowadzanie wybranych alergenów, w tym 2 o zasadniczym znaczeniu.^50,51 Aktualne wytyczne są zgodne, że nie ma danych naukowych uzasadniających wprowadzanie pokarmów alergizujących w późniejszym wieku niż inne pokarmy uzupełniające w celu zmniejszenia ryzyka alergii na pokarm.^1,6

Jajo kurze

Na podstawie danych z dużego badania europejskiego EuroPrevall szacuje się, że w Polsce alergia na jajo kurze występuje u 0,6% (0,26–1,1%) dzieci do 2. roku życia.⁵² Ryzyko alergii na jajo jest porównywalne do ryzyka alergii na białka mleka krowiego (0,65% [95% CI: 0,26–1,17%]).⁵²

W chwili opracowywania niniejszych zaleceń nie opublikowano jeszcze najnowszych wytycznych EAACI. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa⁵³ oraz zgodnie z dokumentem EAACI poddanym konsultacji społecznej,⁵⁴ w celu zmniejszenia ryzyka alergii na jajo, w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających należy podawać dobrze ugotowane (przez 10–15 min) jajo kurze (ale nie pasteryzowane ani surowe). W praktyce zaleca się wprowadzać jedno małe jajo 2 razy w tygodniu, co odpowiada około 2 g białka jaja (w badaniu EAT wykazano, że taka ilość zmniejsza ryzyko alergii na jajo kurze).⁵⁰ Należy zachęcać matki, aby w czasie wprowadzania jaja kontynuowały karmienie piersią. Za dobrze ugotowane jajo kurze uznaje się jajo ugotowane na twardo, dobrze ugotowany makaron jajeczny oraz pieczone produkty z jajem. Natomiast niedostatecznie ścięte mogą być jaja w naleśnikach lub jajecznicy (zawierającej płynne białko).

Orzeszki ziemne

Według najnowszego epidemiologicznego badania europejskiego szacuje się, że w Polsce alergia na orzeszki ziemne prawdopodobnie występuje u 0,78% (0,16–1,92) dzieci w wieku szkolnym.⁵⁵

Grupa ekspertów opracowujących niniejszy dokument podziela stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN odnośnie do wprowadzania orzeszków ziemnych, zgodnie z którym w grupach ryzyka wystąpienia alergii na orzeszki ziemne (w tym u niemowląt z ciężkim wypryskiem i/lub alergią na jajo) należy zalecać wczesne (4.–11. mż.) wprowadzanie orzeszków ziemnych po konsultacji specjalistycznej.

Ze względu na brak danych nie można odnieść się do wprowadzania orzeszków ziemnych w populacjach, w których ryzyko alergii na orzeszki ziemne jest małe. Natomiast w populacjach obarczonych dużym ryzykiem alergii na orzeszki ziemne (np. w Wielkiej Brytanii) EAACI sugeruje ich wprowadzenie do diety wszystkich niemowląt w czasie rozszerzania diety o pokarmy uzupełniające, dostosowując ich formę do wieku, co ma zapobiec rozwojowi alergii. Należy zachęcać matki, aby w czasie wprowadzania orzeszków ziemnych kontynuowały karmienie piersią. W praktyce niemowlęta mogą otrzymywać masło orzechowe (lub mąkę z orzechów arachidowych) z pokarmem, wodą lub mlekiem modyfikowanym (ok. 1–2 łyżeczki do herbaty, 1–3 razy/tydz.). Wielkość porcji zdefiniowano na podstawie wyników badania LEAP.⁵¹

Gluten

Zgodnie ze stanowiskiem EFSA (2019), gluten można wprowadzać do diety dzieci w tym samym czasie co inne pokarmy uzupełniające.³² ESPGHAN (2016⁶ i 2017⁵⁶) również zaleca, aby gluten wprowadzać do diety niemowląt od ukończenia 4. miesiąca życia do ukończenia 12. miesiąca życia. Wydaje się, że takie postępowanie nie wpływa na bezwzględne ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii. Wyniki badań obserwacyjnych sugerują, aby unikać spożywania dużej ilości glutenu w pierwszych miesiącach jego wprowadzania, jednak na podstawie dostępnych danych nie można określić jego optymalnej ilości. W badaniu PreventCD,⁵⁷ w którym podawano małą ilość glutenu dzieciom z grupy ryzyka celiakii (co najmniej 1 krewny pierwszego stopnia chory na celiakię i obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8), odpowiadała ona około 1/10 kromki chleba. Natomiast w badaniach szwedzkich, których wyniki po raz pierwszy sugerowały, że ilość glutenu ma znaczenie, był to odpowiednik 1 kromki chleba. Arbitralnie 1/10 kromki można uznać za małą ilość glutenu, a ½ za dużą (w czasie wprowadzania glutenu).⁵⁸ Karmienie piersią należy promować ze względu na liczne korzyści, jednak nie zmniejsza ono ryzyka celiakii. Ze względu na brak danych obecnie nie można sformułować zalecenia dotyczącego wprowadzania glutenu u dzieci, których co najmniej 1 krewny pierwszego stopnia jest chory na celiakię.⁵⁶

Masło i margaryna

W diecie dzieci do ukończenia 1. roku życia nie należy ograniczać zawartości tłuszczy jako grupy (poza indywidualnymi wskazaniami) ze względu na ich udział w rozwoju mózgu i funkcji poznawczych.⁵⁹ Nie sformułowano wytycznych dotyczących aspektów odżywczych i technologicznych tłuszczów spożywczych w diecie dzieci w 1. roku życia. Jednak biorąc pod uwagę zawartość składników odżywczych w różnych rodzajach tłuszczów spożywczych, dobrze zbilansowana dieta uzupełniająca u starszych niemowląt i małych dzieci do ukończenia 3. roku życia powinna zawierać różne rodzaje tłuszczów spożywczych, stanowiących dodatek do pokarmów uzupełniających (np. zupy jarzynowej).⁵⁹ Poleca się podawać dzieciom masło, oleje roślinne (np. z oliwek, rzepaku) oraz margaryny miękkie z małą zawartością przemysłowo wytwarzanych tłuszczów trans (<2%). Należy jednak podkreślić, że o ile kiedyś margaryny rzeczywiście zawierały tłuszcze trans, w większości obecnie produkowanych margaryn kubkowych praktycznie ich nie ma.^60,61

Mięso

Ze względu na zawartość żelaza, cynku, ARA, pełnowartościowego białka, witaminy B₁₂ i karnityny mięso należy wprowadzać do diety dzieci odpowiednio wcześnie. Nie ma danych naukowych wskazujących na określoną kolejność wprowadzania jego poszczególnych gatunków, jednak zwykle jako pierwszy wprowadza się drób (mięso z indyka, gęsi, kaczki, kurczaka), wołowinę, jagnięcinę i królika.⁶² Należy zwracać uwagę na pochodzenie mięsa i odpowiednie warunki hodowli zwierząt.⁶¹ Niewskazane jest kupowanie mięsa z nieznanego źródła oraz gdy nie ma pewności, że zostało przebadane przez weterynarza. Niemowlętom i dzieciom do 3. roku życia nie zaleca się podawać podrobów i przetworów mięsnych (kiełbasy, wędzonek, konserw, parówek i innych wyrobów garmażeryjnych).^63-65

Ryby

Właściwemu pokryciu zapotrzebowania na DHA sprzyja regularne spożywanie tłustych ryb morskich.⁶⁶ Wyniki badań wskazują jednak, że spożycie ryb w Polsce jest niedostateczne.⁶⁷ Ryby, zwłaszcza drapieżne, żywiące się innymi gatunkami, mogą kumulować w swoim organizmie potencjalnie szkodliwe związki, w tym metylortęć. Potencjalne skażenie rtęcią stanowi podstawową przyczynę niechęci do spożywania ryb.

Zalecenia dotyczące spożywania poszczególnych gatunków ryb zależą od kraju. Generalnie zaleca się tłuste ryby morskie. W Polsce należy do nich na przykład śledź atlantycki, łosoś norweski hodowlany, szprot, sardynki, pstrąg hodowlany, flądra, dorsz, makrela atlantycka i morszczuk. Niemowlętom nie należy podawać ryb drapieżnych, takich jak miecznik, rekin, makrela królewska, tuńczyk oraz płytecznik. Ryby należy podawać w małych porcjach, nie częściej niż 1–2 razy w tygodniu, obserwując reakcję organizmu dziecka. W przypadku niedostatecznego spożywania ryb, niepokrywającego zapotrzebowania na DHA, warto rozważyć dodatkową suplementację.

Produkty zbożowe

Zboża (pszenica, jęczmień, owies, żyto, pszenżyto, pszenica orkisz, kukurydza, ryż, proso) i produkty zbożowe są źródłem węglowodanów (w tym błonnika pokarmowego), białka roślinnego oraz witamin z grupy B. Dostarczają też składniki mineralne, takie jak: żelazo niehemowe, miedź, magnez, cynk oraz potas i fosfor. W Polsce w pierwszej kolejności do diety niemowląt najczęściej wprowadza się kaszki ryżowe, kukurydziane, jaglane i glutenowe.

Ryż i produkty zawierające ryż

Od 2015 roku obowiązuje rozporządzenie Komisji Europejskiej dotyczące maksymalnego dopuszczalnego poziomu arsenu nieorganicznego w ryżu i produktach zawierających ryż, w tym w ryżu przeznaczonym do produkcji żywności dla niemowląt i małych dzieci.^68,69 Ma ono znaczenie ze względu na potencjalne działania karcynogenne nieorganicznego arsenu. Ryż może zawierać go więcej niż inne produkty, ponieważ w fazie wzrostu szybciej wchłania arsen niż inne zboża. Dążenia do monitorowania stężenia arsenu nieorganicznego są zgodne ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN.⁷⁰ Narażenie na arsen nieorganiczny z żywności można zmniejszyć, wybierając inne rodzaje zboża, m.in. owies, jęczmień, pszenicę lub kukurydzę. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN w żywieniu niemowląt nie należy stosować płynnych preparatów ryżowych (p. rozdz. „Napoje roślinne”).

Sól

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami należy unikać dodawania soli kuchennej do diety niemowląt. WHO zaleca zmniejszone spożycie soli u dzieci, aby uniknąć szkodliwego wzrostu ciśnienia tętniczego w późniejszym wieku.⁷¹ Chociaż zalecenia te dotyczą dzieci >2. roku życia, unikanie dosalania pokarmów we wczesnym okresie życia może mieć korzystne znaczenie w kształtowaniu prawidłowych preferencji żywieniowych w wieku późniejszym.⁷² Z tego względu zaleca się niedosalanie posiłków i unikanie podawania bardzo słonych pokarmów, takich jak: pikle, solone mięsa, kostki rosołowe czy zupy w proszku w późniejszych miesiącach życia dziecka. Zalecane spożycie sodu w diecie dziecka do 6. miesiąca życia wynosi około 120 mg i jest w całości pokrywane w ramach spożywanego mleka kobiecego lub mleka modyfikowanego. Dzieci w wieku 7.–11. miesiąca życia powinny spożywać nie więcej niż 0,2 g (czyli ok. 1 szczypta) soli dziennie.⁷³