Zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze – choroba niedoceniana przez medycynę podróży

11.06.2014
Tick-borne encephalitis: a disease neglected by travel medicine
Martin Haditsch, Ursula Kunze
Travel Medicine and Infectious Disease, 2013; 11: 295–300

Reprinted from Travel Medicine and Infectious Disease, vol. 11, M. Haditscha, U. Kunze, Tick-borne encephalitis: A disease neglected by travel medicine, pp. 295–300. Copyright © 2013, with permission from Elsevier. Elsevier played no role in the translation of this publication from English to the Polish language and disclaims any responsibility for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the publication.

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Szczepienia 2014/2

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultowała dr n. med. Ewa Duszczyk

Skróty: JZM – japońskie zapalenie mózgu, KZM – zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze

Streszczenie
Zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze (KZM) jest chorobą zakaźną ośrodkowego układu nerwowego, przenoszoną na ludzi głównie przez zakażone kleszcze, które są nosicielami tej choroby. Obraz kliniczny KZM może być bardzo różny, od zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych do zapalenia mózgu, w niektórych przypadkach przebiegającego z zapaleniem rdzenia kręgowego. Zakażenie może prowadzić do zgonu lub długotrwałych powikłań neurologicznych. KZM występuje endemicznie na obszarze co najmniej 27 krajów europejskich i niektórych krajów azjatyckich. Skutecznym sposobem zapobiegania zakażeniom i chorobie może być ochrona przed ugryzieniami przez kleszcze oraz stosowanie szczepień ochronnych. Ryzyko zakażenia, które wcześniej wynikało przede wszystkim z codziennego życia i ekspozycji zawodowej, obecnie wiąże się głównie ze sposobem spędzania wolnego czasu oraz z podróżowaniem. Aktywności na świeżym powietrzu podejmowane w trakcie sezonu kleszczowego znacznie zwiększają ryzyko ugryzienia. Dokładna liczba zachorowań związanych z podróżowaniem nie jest znana, jednak niewielka świadomość KZM w krajach nieendemicznych pozwala założyć, że i tak jest ona zaniżona. Większość przypadków zakażeń pozostaje nierozpoznana, między innymi z powodu niewykonywania testów serologicznych, ponieważ w regionach nieendemicznych rutynowo nie przeprowadza się badań w kierunku tej choroby. KZM powinno się stać ważnym zagadnieniem medycyny podróży ze względu na zwiększającą się liczbę osób podróżujących z krajów nieendemicznych do regionów endemicznych oraz w związku z tym, że we wrześniu 2012 roku KZM zostało w Unii Europejskiej (UE) wpisane na listę chorób podlegających obowiązkowi zgłaszania.

Komentarz

dr n. med. Ewa Duszczyk
Polskie Towarzystwo Wakcynologii

Od kilkunastu lat zwiększa się zainteresowanie wyjazdami zagranicznymi. Podróże, zwłaszcza międzynarodowe, wiążą się z ryzykiem zdrowotnym. Podróżujący coraz częściej proszą lekarzy o informacje dotyczące ograniczenia ryzyka zachorowania w czasie wyjazdu na chorobę zakaźną. Rozwinęła się nowa gałąź medycyny nazywana medycyną podróży. Potrzebę odpowiedniej profilaktyki, najczęściej przy planowaniu podróży do regionów tropikalnych (szczepienia obowiązkowe i zalecane, profilaktyka zimnicy), dostrzegają i turyści, i lekarze. Trzeba jednak pamiętać, że turyści odwiedzają nie tylko obszary leżące w strefie klimatu gorącego. Często podróżują także po Europie i Azji. Autorzy komentowanego artykułu zwrócili uwagę na inne, niedocenione zagrożenie. Osoby podróżujące po niektórych regionach Europy i Azji są narażone na kontakt z kleszczami, które mogą przenosić wirusy KZM. Zarazić się można nie tylko przez ukłucie kleszcza zakażonego wirusem KZM, ale także drogą pokarmową, na przykład pijąc niepasteryzowane mleko. Ryzyko zakażenia jest największe w okresie żerowania kleszczy, czyli od kwietnia do listopada. KZM jest tzw. chorobą miejsca. Kleszcze, aby bytować, potrzebują odpowiednich warunków, których dostarczają im liściaste lasy, wilgotne podłoża i łąki.1 Autorzy komentowanego artykułu przypominają, że KZM występuje endemicznie aż w 27 krajach Europy. Wśród zgłaszanych do European Centre for Diesease Control and Prevention (ECDC) zachorowań na KZM 25% pochodzi z Czech, 15% z Litwy, 11% z Niemiec i Łotwy, a 10% ze Słowenii.2 Rejonem dużego zagrożenia KZM jest Rosja zarówno w części europejskiej, jak i azjatyckiej. KZM występuje w Chinach, Mongolii, Kazachstanie, Japonii i Korei Południowej.3 Rocznie na świecie rejestruje się do 12 000 zachorowań.1,4 Nie zawsze dostrzegany jest związek między zachorowaniem a podróżą w rejony endemicznego występowania KZM. W Stanach Zjednoczonych, gdzie występują inne gatunki kleszczy, dominuje borelioza, anaplazmoza, babeszjoza i riketsjozy. 4 W latach 2000–2011 zarejestrowano 5 przypadków KZM u amerykańskich turystów wracających z Europy i Chin.3 KZM jest chorobą dwufazową, wyróżnia się fazę zwiastunową i fazę neuroinfekcji. Jej przebieg zależy od podtypu wirusa i wieku chorego. Wyróżnia się 3 typy wirusa KZM: europejski, syberyjski i dalekowschodni. Śmiertelność wśród osób zakażonych typem europejskim, który wywołuje zachorowania o lekkim przebiegu, wynosi około 1%, a w przypadkach wywołanych typem dalekowschodnim – 15–20%.5 Większość zachorowań o ciężkim przebiegu występuje u osób >50. roku życia, niezależnie od podtypu wirusa. U około 35–58% chorych na KZM rozwijają się powikłania w postaci poważnych następstw neurologicznych. Hospitalizacja może trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Choroba może prowadzić do trwałego pogorszenia jakości życia z powodu następstw neuropsychologicznych. U niektórych pacjentów leczenie i rehabilitacja trwają nawet kilka lat. Poważne następstwa (porażenie, niedowłady, zaburzenia w sferze psychicznej) częściej występują u dorosłych niż u dzieci.

W Polsce rejestruje się rocznie około 300 przypadków KZM. Wydaje się, że dane te są niedoszacowane. Znane są przypadki zgonów, głównie u osób starszych.6 KZM jest jednostką chorobową podlegającą obowiązkowi zgłoszenia. Niestety większość zakażeń ośrodkowego układu nerwowego jest rejestrowana jako infekcje o nieokreślonej etiologii. Konieczny jest stały, aktywny nadzór epidemiologiczny i diagnostyka KZM.7 Powszechnie wiadomo, że rejonem największego ryzyka KZM w Polsce są województwa podlaskie i warmińsko-mazurskie. Aktywny nadzór epidemiologiczny i możliwość bezpłatnej diagnostyki w kierunku KZM przyczyniły się do wykrycia nowych ognisk tej choroby w województwie małopolskim, pomorskim i świętokrzyskim.7 Poszerzenie zasięgu występowania wirusa KZM upatruje się w zmianach klimatycznych i socjoekonomicznych. Obecnie Unia Europejska objęła KZM obowiązkowym nadzorem epidemiologicznym.3 Autorzy artykułu zwracają uwagę na stałe poszerzanie się terenów endemicznych, dlatego ścisły nadzór pozwoli na dokładniejszą ocenę zapadalności na KZM oraz opracowanie lepszych zaleceń dotyczących profilaktyki.8

W Polsce świadomość o zagrożeniu związanym z KZM nie jest duża. Profilaktyka KZM polegająca na unikaniu ekspozycji na kleszcze poprzez noszenie odpowiedniej odzieży, używanie repelentów i szybkie usuwanie kleszczy z powierzchni skóry jest niewystarczająca. Najlepszym sposobem zapobiegania KZM są szczepienia ochronne. W Polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienia przeciwko KZM mają status szczepień zalecanych, a więc pełnopłatnych.9 Zaleca się je zwłaszcza osobom przebywającym na terenach endemicznego występowania choroby, ze szczególnym uwzględnieniem osób zatrudnionych przy eksploatacji lasu, stacjonującemu wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej, rolnikom, młodzieży odbywającej praktyki oraz turystom i uczestnikom obozów i kolonii. Wymienione w artykule szczepionki przeciwko KZM dla dzieci i dorosłych są także dostępne w Polsce. Zarejestrowane są oba schematy szczepień – klasyczny i przyspieszony. Skuteczność szczepień jest duża, a po podaniu 3 dawek szczepionki wynosi >95%.

Autorzy komentowanego artykułu zwrócili uwagę na zagrożenia jakie niesie KZM. Szczepienie może zaproponować lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, a informacje o rejonach występowania KZM można uzyskać w certyfikowanych centrach medycyny podróży.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Zajkowska J., Czupryna P.: Kleszczowe zapalenie mózgu – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Forum Zakażeń, 2013; 4 (1): 43–51
2. ECDC: Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Tree Trade Association countries. 2012 www.ecdc.europa.eu/TBE-in-EU-EFTA (cyt. 09.03.2014)
3. CDC. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/charper-3-infectious-diseases-related-to-travel/tickborne-encephalitis (cyt. 09.03.2014)
4. CDC. www.cdc.gov/tikc/diseases/index.html (cyt. 09.03.2014)
5. Kaiser B.: Tick-borne encephalitis. Infect. Dis. Clin. N. Ann., 2008; 22: 561–575
6. Zajkowska J., Czupryna P., Pancewicz S. i wsp.: Zgon w przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu – opis serii przypadków. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2011; 45 (4): 402–406
7. Stefanoff P., Rogalska J., Zajkowska J. i wsp.: Surveillance of aseptic central nervous system infections in Poland: is it meeting its objectives? Euro Surveill., 2011; 16 (29): pii: 19 924
8. Stefanoff P., Polkowska A., Giambi C. i wsp.: Reliable surveillance of tick-borne encephalitis in European countries is necessary to improve the quality of vaccine recommendations. Vaccine, 2011; 29 (6): 1283–1288
9. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31.10.2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31.10.2013 r., poz. 43. (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 51–54 i Program Szczepień Ochronnych na 2014 rok – najważniejsze zmiany – przyp. red.)

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań